段小芳，李杏粉

(中山市博愛醫(yī)院PICU，廣東 中山 528400)

卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子菌引起的一種間質性肺炎，是條件性肺部感染性疾病，缺乏相應的臨床體征，起病隱匿，進展迅速，病情嚴重，如不及時治療，將會并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，病死率可高達60%[1]。應用體外膜肺(ECMO)成為兒童重癥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)一項有效治療措施并已經(jīng)被廣泛認可[2]。而ECMO是指將患者靜脈血引出，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后重新回輸入患者動脈或靜脈內，代替部分心肺功能的支持手段，為治療原發(fā)病爭取時間[3]。目前，國外對于ECMO應用于兒童ARDS的治療相對成熟，而我國相關報道較少，護理方面的技術與經(jīng)驗更有限。某院成功救治1例PCP并重度ARDS嬰幼兒，由于該病例存在年齡小、體重小于5 kg、起病急、進展快、護理難度大等特點，現(xiàn)總結其救護經(jīng)驗，以期為該病嬰幼兒護理提供參考。

1 臨床資料

患兒，男，3個月余，體重4.6 kg，因咳嗽1周，伴氣促于2020年8月入住本院PICU，雙肺呼吸音稍粗，聞及濕啰音，心率160次/分，呼吸65次/分，雙肺呼吸音粗，見輕度吸氣性三凹征，予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)輔助通氣。入院第2天,胸部CT示：(1)縱隔大量氣腫、右肺間質積氣，右側少量氣胸；(2)雙肺廣泛滲出、實變樣改變，經(jīng)皮血氧飽和度80%～93%，精神差，偶有陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽劇烈時有發(fā)紺，改呼吸機輔助通氣為PC通氣模式[參數(shù)吸氧分數(shù)(FiO2)60%,呼氣終末正壓(PEEP)5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)],呼吸頻率(RR)45次/分，壓力峰值35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，留置右側胸腔閉式引流接水封瓶。入院第4天，病情加重，復查胸片提示：雙肺野透亮度進一步減低，呈“白肺”狀改變，心影及雙側膈面完全消失，血氣分析：酸堿度7.28，二氧化碳分壓69 mm Hg，氧分壓36 mm Hg，氧指數(shù)(OI)值52。立即啟動體外、膜氧合(ECMO)緊急預案，實施ECMO治療(A-V模式，血流速0.6 L/m，氣流量0.9 L/min)。早期予美平+利奈唑胺抗感染治療，予激素(甲基潑尼松龍)，免疫球蛋白免疫調控。入院后第5天大基因病原微生物高通量基因檢測回報：耶氏肺孢子菌、巨細胞病毒，加用復方磺胺甲噁唑、卡泊芬凈抗感染。ECMO治療期間血流動力學極不穩(wěn)定，聯(lián)合多巴胺、去甲腎上腺素、米力農等多種活血管藥物；多次輸注紅細胞、血漿及血小板等血制品。復查血常規(guī)白細胞計數(shù) 1.9×109L-1,中性粒細胞絕對值 0.19×109L-1,予重組人粒細胞刺激因子升粒細胞及丙種球蛋白免疫調控。ECMO治療第8天出現(xiàn)并發(fā)癥(消化道出血)，予嚴密監(jiān)護，調整肝素劑量，輸血制品。入院15 d后，嬰兒肺功能好轉，ECMO運行第11天，撤離ECMO。入院第23天，生命體征平穩(wěn)，轉入普通病房。入院第41天康復出院。

2 討 論

2.1搶救配合 由于病情進展快，有ECMO上機指征，立即啟動ECMO緊急預案，啟動全院多學科聯(lián)合會診討論，包括麻醉科、心胸外科、危重癥科、體外循環(huán)組、感染科、超聲科等，全面獲得患兒資料，立即制定ECMO治療方案，完成心肺替代，改善呼吸衰竭，為本例患兒治療原發(fā)病爭取時間。心胸外科醫(yī)生進行床邊ECMO置管，體外循環(huán)治療組進行ECMO管預充，手術室搭建臨時手術臺，準備手術器械及藥物。ECMO上機前監(jiān)護室醫(yī)生進行留置深靜脈導管(股靜脈)、留置有創(chuàng)動脈血壓，責任護士持續(xù)生命體征監(jiān)測，準備好各種搶救藥物，包括血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及各種擴容液體等，同時進行床邊血氣分析、血糖及尿量監(jiān)測，留取各種檢驗標本等；在方案啟動第一時間ECMO護理團隊積極響應。ECMO護士在最短時間內到位，負責配合ECMO置管及管路預充配合工作。ECMO護士在整個上機過程中起到協(xié)調團隊協(xié)作，過程管理和質控工作，在ECMO運行過程中制定詳細的管理措施，并統(tǒng)一監(jiān)測記錄表格，熟悉并了解ECMO治療的禁忌證、適應證，上機、下機的操作流程和治療中的注意要點，常見的儀器故障和應急預案等一系列流程。

2.2ECMO期間管理

2.2.1ECMO 護理團隊管理 科室主任作為第一負責人承建ECMO團隊，該團隊由主任、護士長、精通ECMO 操作的骨干醫(yī)生和高年資護士組成，主任和護士長負責制定本例患兒的ECMO治療方案和護理方案，分配團隊人員的任務，各執(zhí)職責。護理本例患兒要求專人專護。實施護士長-護理組長-責任護士負責制，設定ECMO運行期間無并發(fā)癥的總目標。護士長實行每周1次三級查房，護理組長實行每天1次二級護理查房，及時查閱、總結相關護理文獻，根據(jù)文獻再結合患兒具體情況制定每日管理目標，并將其制作成表格，打印后于貼于床尾，方便核查和實施，要求每位責任護士正確掌握ECMO團隊責任和目標，了解 VA-ECMO 治療期間并發(fā)癥的控制及預防。同時醫(yī)護共同進行查房和交班，加強醫(yī)護合作。本病例ECMO治療期間開展了3次全員疑難病例討論，就當前臨床上出現(xiàn)的疑難問題逐一解釋分析，制訂改進計劃，提高醫(yī)護質量。

2.2.2監(jiān)測 在ECMO治療過程中，ECMO護士一方面通過嚴密監(jiān)控各參數(shù)指標以確保輔助治療效果；另一方面嚴密監(jiān)測各器官系統(tǒng)癥狀體征以維護患兒兒安全。根據(jù)床旁ECMO核查單，管理護士需每小時觀察記錄 1 次 ECMO 機器參數(shù)[血流量、轉速、氣流量、氧流量、混合靜脈血血氧飽和度(SVO2)等]；認真檢查氧合器中是否存在氣泡；水箱溫度是否異常；認真檢查管路中是否存在氣泡，確保管路密閉，避免空氣栓塞發(fā)生。同時每小時監(jiān)測并記錄 1 次生命體征、嚴密監(jiān)測患兒指標(ACT、出入量、置管處是否滲血等)，保證血流動力學穩(wěn)定，動脈壓(MAP)維持在50～70 mm Hg，中心靜脈壓(CVP)維持在 5～12 cm H2O，監(jiān)測血氣分析、電解質、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等。

2.2.3并發(fā)癥的預防 在ECMO治療中預防各種并發(fā)癥是改善患者預后的關鍵[4-5]。

2.2.3.1出血 文獻報道ECMO治療期間出血發(fā)生率 10%～30%，而顱內出血發(fā)生率 4.0%～5.5%[6]。該患兒在ECMO治療第8天，排暗紅色大便，出現(xiàn)消化道出血的并發(fā)癥。在ECMO治療期間禁止進行任何有創(chuàng)穿刺；在應用普通肝素鈉行全身肝素化，ABP持續(xù)動脈壓監(jiān)測端不再行肝素維持通路；密切觀察口鼻腔黏膜及皮膚有無出血點，各置管處有無活動性出血或滲血；密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，每4小時測瞳孔1次，動態(tài)評估患兒意識狀態(tài)，關注心率及血壓變化警惕顱內出血；動態(tài)監(jiān)測凝血功能，定時監(jiān)測ACT，1 h 監(jiān)測 1 次 ACT，穩(wěn)定后 4 h監(jiān)測 1 次，出現(xiàn)消化道出血癥狀后ACT 維持 140～180 s；定時監(jiān)測血常規(guī)、血小板計數(shù)(>50×109L-1)，遵醫(yī)囑輸注血制品。在調整肝素使用劑量和輸注血制品后，出血得到控制，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.2.3.2空氣栓塞 ECMO氣栓發(fā)生率約2%，約占并發(fā)癥發(fā)生率的4%，而在 VA-ECMO治療模式下,體外管路系統(tǒng)氣栓會導致患者動脈系統(tǒng)發(fā)生氣栓，后果嚴重，可危及生命[7]。為了保持管路密閉性，預防進氣或裂開。每班接班時用強光手電筒觀察管路系統(tǒng)有無血栓及氣栓形成，持續(xù)監(jiān)測氧合器前后壓力，壓力差增加時警惕血栓形成，預防溶血或血栓形成。

2.2.3.3感染 有研究顯示，34例納入研究的患者中，有7例發(fā)生血流感染,死亡率達 55.1%[8]。因此，做好導管相關血流感染的預防十分重要。該患兒白細胞水平、中性粒細胞及免疫球蛋白水平均低。采取保護性隔離，所有操作無菌屏障最大化，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，專人專護，專物專用，聽診器，體溫計等醫(yī)療器械專人專用，同時每天對儀器設備和床單元用500 ppm含氯消毒液進行物體表面擦拭，體液、血液污染時，用濃度為 1 000 mg/L。管理護士對預防呼吸機相關性感染，導管性相關血流感染實施護理常規(guī)標準預防流程。嚴密觀察穿刺點及其周圍皮膚。對患兒每8小時1次進行口腔護理，保持嬰兒口腔清潔。同時，予重組人粒細胞刺激因子升粒細胞及丙種球蛋白免疫調控。

2.3血流動力學管理 該患兒合并重度ARDS、膿毒癥休克及多臟器功能衰竭。出現(xiàn)血管張力降低、毛細血管滲漏，經(jīng)過積極液體復蘇后，需要多種血管活性藥(去甲腎上腺素、多巴胺)維持,循環(huán)狀態(tài)極不穩(wěn)定，尤其在更換微量泵入的血管活性藥物時，嬰幼兒血壓極易波動，使得血流動力學狀態(tài)更加復雜，因此，血流動力學管理是本例嬰幼兒護理的重點。(1)確保血流動力學監(jiān)測儀器正常運轉，保證管路(中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓等)的通暢性和密閉性，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確性和可靠性，為臨床液體管理方案提供依據(jù)。(2)確保去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物為單腔單管、準確輸注，不與其他液體混合輸注，且恒速泵的性能精確、穩(wěn)定。在更換血管維持藥時，為維持藥物穩(wěn)定輸注，在即將輸注完畢的藥物時，提前同時先將藥物接好延長管，排氣，先開啟持續(xù)微量泵入的藥物，10 min后快速替換即將輸注完畢的藥物，維持患兒血壓穩(wěn)定和保證組織灌注。(3)根據(jù)患兒血流動力學及肺部氧合情況，合理安排晶體液及膠體液的輸入速度，根據(jù)患兒病情隨時調整，實現(xiàn)目標液體管理治療，確保液體治療的準確性和有效性。(4)嚴密觀察組織灌注的指標，留置尿管，監(jiān)測和記錄每小時尿量。

2.4體位及皮膚管理 該患兒留置氣管插管、胸腔閉式引流管、胃管、深靜脈導管、ECMO導管、動脈導管、導尿管等，在護理過程中易發(fā)生導管扭曲、移位，甚至意外滑脫，翻身困難。而ECMO 管道直徑較粗,質地較硬,并需要長時間使用無菌手術貼膜進行固定,置管處皮膚易發(fā)生壓瘡及接觸性皮炎。因此，體位及皮膚的管理是本例嬰幼兒護理的難點。(1)首先，ECMO置管前，予全身涂抹賽膚潤，在易發(fā)生壓力性損傷的頭部、骶尾部用泡沫敷料進行預防。(2)儀器及管道管理。ECMO機器與呼吸機及移動輸液系統(tǒng)的擺放位置應正確。ECMO機器放置在患兒右側頭端，移動輸液系統(tǒng)放置在患兒右側尾端，呼吸機于患兒頭端左上方，有序擺放，工作區(qū)域明確，避免誤碰儀器管路，定時檢測電源、氣源，避免機械故障。輸液管、各種管路和電線有效固定，保持管路密閉性。置管成功后，置管部位予外科縫線固定后予無菌敷料覆蓋膠布固定，在ECMO管道下方墊入泡沫敷料,待干后予無菌紗布進行覆蓋,再使用 3M 液體敷料對覆蓋范圍外側皮膚進行噴涂,再用彈力繃帶對管道進行固定。每3 天換藥 1 次。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點滲血,敷貼潮濕或松動，及時換藥。同時ECMO外露管路予血管鉗固定于床單頭側顯著位置，用黑色記號筆做好記號，防止牽拉、打折、脫管，每班檢查標記位置以防管道移位。若深度發(fā)生變化，及時報告醫(yī)生處理。(3)2～4 h變動患兒體位，避免局部組織受壓避免管路脫出。翻身時由 2～3 名護士共同完成，1名護士固定ECMO管道及頭頸部，一手按壓 ECMO 穿刺處，一手扶住 ECMO 導管；另 1～2 名護士合作，責任護士負責統(tǒng)一指令，觀察整體情況，予軸線翻身，置管側不翻動，予平臥或對側臥位交替，并檢查局部受壓部位皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并作緊急處置。治療過程中需有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，每班評估鎮(zhèn)靜深度，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS評分)維持在 3～4 分，防止因嬰兒躁動而發(fā)生意外拔管。本例嬰兒在ECMO治療過程中，經(jīng)精心護理未發(fā)生導管滑脫、壓力性損傷等不良事件。

2.5呼吸道管理 ECMO 治療重癥肺炎是讓肺部充分休息，以恢復其自身功能，故需行肺保護性通氣。即呼吸機設置在正常范圍的最小參數(shù)，使患兒的肺臟得到充分休息[9]。治療時監(jiān)測、記錄呼吸機參數(shù)，嚴密觀察平臺壓、氣道峰壓、氣道壓[10-12]。清除氣道分泌物,保持氣道暢通，按需吸痰，避免頻繁吸痰導致肺泡塌陷、血流動力學不穩(wěn)定而致ECMO運行報警，吸痰時間在15 s內[112-15]。使用淺部吸痰的方法，減輕吸痰管對氣道壁損傷及VAP發(fā)生[15-18]。本科采用密閉式吸痰裝置，同時監(jiān)測吸引壓力水平，維持壓力在40～60 mm Hg以下，嚴密觀察分泌物的量、性質，吸痰時需保護管路，避免其脫出。動態(tài)檢測胸片變化。該患兒行纖維支氣管鏡灌洗1次。

總之，PCP在嬰幼兒機體肺泡腔或間質內大量繁殖，引起彌漫性炎性滲出，缺乏相應的臨床體征，起病隱匿、進展迅速、病情嚴重，并發(fā)重癥ARDS，病死率可高達60%，因此，該患兒疾病的特殊性加大了個案護理的難度。護理小組人員根據(jù)患兒疾病特點和臨床進展情況，及時進行多學科會診，啟動應急預案：首先，從搶救的配合到ECMO團隊的建設管理上注重人員的快速調配與任務分配，各執(zhí)職責；其次，制定個性化護理措施，如該嬰幼兒血流動力學極不穩(wěn)定，護理人員巧用了更換血管活性藥物的方法，保證了血管活性藥物不間斷地持續(xù)微量泵入，同時該嬰幼兒的體位及皮膚精細化管理也是本個案的難點，作者合理安排儀器擺放，妥善固定各種管道，做好皮膚防護，定時更換體位等，是成功救治患兒護理的有效措施。護理人員在精心守護患兒的過程中總結和積累了一定的臨床經(jīng)驗，也希望能為今后的嬰幼兒ECMO護理提供借鑒與參考。

近年來，已有重癥ARDS應用ECMO 聯(lián)合俯臥位通氣的相關文獻報道，最新ARDS患者機械通氣指南強烈推薦重型ARDS患者每日行持續(xù)12 h以上的俯臥位治療[10]，本個案采用VA-ECMO治療模式，此方案實施風險高，可行性缺乏高質量的數(shù)據(jù)支持，也給此次護理帶來了思考和挑戰(zhàn)。因此，在此類嬰幼兒疾病體位管理中有待進一步研究。