徐涵斌,何 勇,饒子龍,宋南昌

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江西 南昌 330003)

宋南昌教授是江西省首屆十大“國醫(yī)名師”,第5批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,全國首批名老中醫(yī)藥專家繼承人。其從醫(yī)40余年,曾師從全國知名針灸大師魏稼教授,擅長針灸、耳穴壓豆、火罐、中藥等療法治療痛證、癱證等,臨床療效顯著。筆者有幸跟隨宋南昌教授臨證15年,受益良多,現(xiàn)將其使用溫通療法治療頸腰椎疾病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 頸腰椎疾病的病因病機認識

1.1 痹證不離風、寒、濕邪 《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?！彼文喜淌谔岢?痹證病因與風、寒、濕邪有關。風屬陽邪,為百病之長,其性開泄,使皮膚腠理松弛,易夾寒、濕邪侵犯人體肌肉、關節(jié)與經(jīng)絡。寒邪、濕邪均為陰邪,易傷陽氣,且寒性收引,寒主痛,濕性凝滯,易阻滯氣機。所以,風、寒、濕三邪侵犯人體經(jīng)脈,易導致經(jīng)絡不通,氣血運行障礙。張仕衡等[1]研究認為,痹證的病因可總結(jié)為淫毒邪氣、氣候環(huán)境、飲食酒味、勞欲體虛等方面,并認為外感六淫是痹證最常見的致病因素之一,其中風、寒、濕三氣各主其時而致病。蔡圣朝認為,痹證是由于人體正氣不足,衛(wèi)外不固,風寒濕之邪內(nèi)侵于肌肉、筋骨、關節(jié)之間,邪氣留戀于肢體,或壅于經(jīng),或滯于絡,致氣血凝滯、脈絡痹阻而發(fā)病,痹阻日久可化熱[2]。

頸腰椎病發(fā)病率逐年上升,呈年輕化發(fā)展趨勢,主要與現(xiàn)代人的生活與工作習慣有關。一方面,體力勞動減少,皮膚腠理疏松,肌肉不結(jié)實,筋骨不致密,易受風寒濕邪侵襲;另一方面,逆自然規(guī)律生活,如夏天嗜寒飲、吹空調(diào)、濫用抗生素等,損傷人體陽氣,易致脾腎陽虛,產(chǎn)生“內(nèi)寒”“內(nèi)濕”之邪。因此,宋南昌教授辨證頸腰椎疾病時不僅關注外感風寒濕邪,還指出“內(nèi)寒”和“內(nèi)濕”也是致病的重要因素。

1.2 營衛(wèi)失調(diào)是因,氣血不和是果 《素問·痹論》提出“逆其氣則病,從其氣則愈,不與風寒濕氣合,故不為痹”,強調(diào)營衛(wèi)失調(diào)是痹證發(fā)生的內(nèi)在因素,并從營衛(wèi)氣血方面分析了痹證痛、不痛、不仁等癥狀的病機,指出“痛者,寒氣多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡時疏,故不通,皮膚不榮,故為不仁”。李文龍等[3]認為,“逆其氣”和“順其氣”的氣均指營衛(wèi)之氣,而營衛(wèi)之氣實為脾氣運化水谷精微轉(zhuǎn)輸而成。營在脈中,衛(wèi)在脈外,陰陽相貫,氣調(diào)血暢,濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)絡,與人體的防御功能密切相關。營衛(wèi)和調(diào)則邪氣不易侵犯人體,營衛(wèi)失調(diào)則腠理疏松,防御功能減退,風寒濕邪侵襲人體,經(jīng)絡閉阻,氣血凝滯而成痹證。毛玉安[4]認為營衛(wèi)不和是痹證發(fā)病的重要因素之一,調(diào)暢營衛(wèi)是治療痹證必用之法,其采用烏頭湯和桂枝芍藥知母湯加減治療痹證總有效率達97.8%。

宋南昌教授根據(jù)《素問·痹論》中“榮者,水谷之精氣也”“衛(wèi)者,水谷之悍氣也”的論述,提出“營衛(wèi)為氣血之用,氣血為營衛(wèi)之體”的觀點。生理上,人體氣血充足,則營衛(wèi)之氣司職,使人體免受風、寒、濕邪的侵襲,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。在病理上,營衛(wèi)與氣血相互影響,若氣血不足,則營衛(wèi)之氣失司,不能護衛(wèi)肌表,則經(jīng)脈痹阻,氣血運行不暢,不通則痛?？梢?營衛(wèi)失調(diào)是痹證發(fā)生的原因,而氣血不和、運行不暢是痹證發(fā)生的結(jié)果。

2 頸腰椎疾病的證治規(guī)律

2.1 急性期從六經(jīng)論治,以調(diào)營衛(wèi) 宋南昌教授認為,《傷寒論》六經(jīng)辨證不僅可用于外感疾病,也適用于頸腰椎疾病。頸腰椎疾病與外感疾病的病因均為風寒濕邪侵襲,六經(jīng)病癥狀表現(xiàn)為頸腰部的疼痛、酸脹、僵硬等,這與《傷寒論》中許多關于痹證的條文均相符,如“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”“太陽病,頭痛,發(fā)熱,身痛,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之”。

因太陽主一身之表,統(tǒng)攝營衛(wèi),為諸經(jīng)藩籬,故頸腰椎疾病急性期主要表現(xiàn)為太陽病。另外,太陽經(jīng)從頭走足,經(jīng)過頸項部及腰部,可出現(xiàn)頸項部僵硬、腰痛、活動不利等癥狀。如太陽傷寒兼太陽經(jīng)氣不調(diào),選用葛根湯加羌活、防風等,配合針灸、火罐治療,一般治療3～5次即愈。宋南昌教授臨證時關注患者的體質(zhì),如平素氣血虧虛,出現(xiàn)頸腰椎疼痛者,選用當歸四逆湯加減以養(yǎng)血活血、溫經(jīng)散寒;陽氣不足,癥見全身怕冷、脈沉者,兼有太陽表證,手足屈伸不利,可選桂枝加附子湯;若感受寒濕外邪,出現(xiàn)身痛、手足寒者,則選用附子湯以溫經(jīng)祛寒、除濕止痛。對于一些特殊人群,如初產(chǎn)婦產(chǎn)后氣營不足則腰痛,常選用桂枝新加湯加黨參片、白芍、生姜以補氣和營。

頸腰椎病急性期有明顯的外感病史,起病突然,疼痛劇烈,頸腰椎活動明顯受限,輕者頸腰椎俯仰不能,重者臥床不起,翻身不利,伴有頭暈、惡心、嘔吐、肢體竄痛,舌質(zhì)淡,苔白厚,脈浮緊或弦緊。常見頸腰椎病包括落枕、頸源性眩暈、頸性頭痛、神經(jīng)根型頸椎病及腰椎間盤突出癥等,可首次發(fā)病,也可以是舊病復發(fā)。宋南昌教授多采用六經(jīng)辨證,用懸灸、拔火罐等溫通方法治療,以調(diào)和營衛(wèi),使氣血通暢。

2.2 緩解期從氣血論治,以通經(jīng)絡 清·王清任在《醫(yī)林改錯》中首次提及“痹證有瘀說”,并分析了痹證的病機[5]。葉天士認為“久病入絡”“久痛入絡”,血絡痹阻,不通則痛,當化瘀通絡。魏德源根據(jù)痹證日久與瘀血閉阻程度,提出“早期瘀滯,中期瘀結(jié),晚期瘀積”的觀點,認為病程越久則氣血瘀阻更嚴重[6]。

頸腰椎病緩解期多表現(xiàn)為頸腰部酸脹痛,不能走久走遠,或久低頭則頸項部有不適感,肢體麻木不仁。宋南昌教授認為,以上表現(xiàn)均由氣血運行障礙引起,應以溫通氣血、疏經(jīng)通絡為治療大法?；颊叱跗诟惺茱L寒濕之邪,導致氣血痹阻,出現(xiàn)疼痛較劇、按壓時疼痛加重、頸腰部屈伸不利;若失治誤治,或素體氣血不足,痹阻日久,則筋脈失養(yǎng),癥見手指、足趾等部位麻木,手足部肌肉萎縮無力等。氣血不足,癥見肢體麻木不仁、手足不溫等,多選用黃芪桂枝五物湯加減以補氣活血通絡,黃芪用量通常為30～60 g以加強補氣功效;艾灸療法取穴上肢以肩髃、曲池為主,下肢則選環(huán)跳、委中、陽陵泉等近關節(jié)部位的穴位,以溫通經(jīng)絡。氣滯血瘀,癥見頸腰部刺痛、脹痛、舌質(zhì)紫暗、脈澀,采用身痛逐瘀湯或血府逐瘀湯加減以行氣活血、通絡止痛;溫針灸取穴以頸、腰椎夾脊穴為主,采用艾灸盒施以溫針灸,可以溫通局部氣血,促進氣血運行。若痹證日久,疼痛較甚,或下肢絡脈曲張明顯,顯露于外,則采用刺絡拔罐法或刺絡放血法以破瘀止痛,放血以紫黑色瘀血變紅、血流自止為度。瘀血祛除,則氣隨血通,患者立即可感下肢酸脹感減輕。

2.3 治痹不遠溫,以通為要 溫法是中醫(yī)八法之一,中醫(yī)古籍對溫法的論述較多,內(nèi)容豐富?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》162篇原文中,載有“溫”字的內(nèi)容多達58篇,涉及“溫”內(nèi)涵的篇章亦廣泛,認為溫法主要針對寒邪,多與補法合用,或與化痰、活血并用[7]?！秱摗分袦胤ㄊ侵匾闹委煼椒?從表至里用于各種病證,各個階段治療特色不盡相同,分為溫中補虛、溫陽解表、回陽救逆、溫經(jīng)散寒等方法,充分體現(xiàn)了張仲景對溫法的重視[8]。臨床中溫法應用廣泛,不僅可用于寒熱虛實證,與其他療法配合使用也可用于其他證型。

宋南昌教授認為,頸腰椎疾病病因主要有寒濕、風寒、氣血不足、血瘀等,病機為經(jīng)絡不通、氣血痹阻,不通則痛,或經(jīng)絡日久不通、氣血失養(yǎng),不榮則痛,所以通經(jīng)絡、和氣血是治療頸腰椎病的最終目的。宋南昌教授根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》中“氣血者,喜溫而惡寒,寒則泣而不能流,溫則消而去之”的論述,認為溫法與通法相結(jié)合即溫通法,最契合頸腰椎疾病的病因病機,有祛風散寒除濕、溫經(jīng)通絡、行氣活血等功效,可使經(jīng)絡通暢、氣血調(diào)和,通則不痛。

宋南昌教授認為溫通療法主要分為內(nèi)治和外治兩大類,內(nèi)治法主要采用六經(jīng)辨證治療,外治法采用溫針灸、懸灸、中藥熏洗、中藥熱敷、火罐及熱磁電療法等。頸腰椎疾病病因各異,臨床癥狀輕重不同,病損部位有深有淺,體質(zhì)有虛有實,患者對各種療法的接受程度亦不同。因此,臨床醫(yī)師應掌握各種治療方法,以適應臨床需要。根據(jù)溫通療法作用的強弱和頻次,可分為主要療法和輔助療法,主要療法有溫針灸、懸灸、中藥內(nèi)服,輔助療法包括神燈照射、中藥熱敷、中藥熏洗、理療、火罐、督灸等。其中溫針灸療法適用于頸腰椎疾病的各個階段,具有調(diào)和營衛(wèi)、溫通氣血的功效,可作用于頸腰椎病變部位。懸灸主要用于阿是穴,一般取穴3～4個,針對患者就診時疼痛最明顯處施灸,可以有效溫通局部氣血,從而減輕疼痛,療程一般為3～5 d。中藥內(nèi)服治療頸腰椎疾病急性期以調(diào)營和衛(wèi)為主,緩解期以調(diào)氣和血為主,注意溫補脾陽、養(yǎng)肝柔筋?；鸸薤煼ㄖ饕糜诤疂裰耙鸬念i腰椎疾病急性期患者,尤其是病程短、病位淺、癥狀輕的患者,拔罐后皮膚通常顏色呈深紅色或暗紫色,單獨使用可取得較好療效。督灸主要用于頸腰椎疾病的預防,可以改善寒濕體質(zhì)和陽虛體質(zhì),三伏天使用效果更佳。中藥熱敷、中藥熏洗及熱磁電理療均可放松局部肌肉,達到“松則通,通則不痛”的作用,適用廣泛,患者易于接受。

3 溫通療法的應用

3.1 溫針灸療法 溫針灸療法分為間接溫針灸和直接溫針灸兩種。頸腰部采用間接溫針灸法,選用艾灸盒灸。其中頸椎病選取雙側(cè)頸3～7夾脊穴,用0.3 mm×40 mm毫針直刺10～15 mm,進針后有麻、脹、觸電感為佳,宋南昌教授認為頸夾脊穴位于項部,夾督脈伴太陽經(jīng)而行,溫針灸頸夾脊穴可暢通督脈及足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣,使陰陽氣血調(diào)和[9]。腰椎病則選取雙側(cè)腰2～5夾脊穴,用0.3 mm×75 mm毫針于相應腰夾脊穴(棘突旁開15～20 mm)與皮膚成75°角進針40～50 mm。針上置自制溫灸盒,點燃6個3～4 cm艾炷放于溫灸盒內(nèi),蓋上盒蓋,留針30～40 min,每日1次。艾炷產(chǎn)生的溫度既可以直接作用于皮膚以溫通局部氣血,也可通過針灸針透入皮下組織,內(nèi)達筋骨,促進椎間孔周圍關節(jié)囊滑膜充血、水腫的消退[10]。通過艾灸的溫和火力逐步滲透,經(jīng)督脈經(jīng)絡傳導,激發(fā)經(jīng)氣,內(nèi)達臟腑,外通肢節(jié),調(diào)整臟器功能,達到強壯真元、調(diào)和陰陽、疏通氣血的作用,可提高機體的抗病能力[11]。宋南昌教授治療頸腰椎間盤突出引起的肢體麻木、酸脹痛,多采用溫針灸法,即將艾條置于針尾施灸。上肢多選擇肩髃、肩貞、曲池、外關等穴,下肢多選取環(huán)跳、秩邊、委中、陽陵泉等穴,取長為3～4 cm的清艾條,套于針尾,點燃艾段上端,針身部放置硬紙片,防止艾條煙灰燙傷皮膚,每個穴位溫針灸3～4壯。宋南昌教授認為,頸腰椎疾病日久,可出現(xiàn)肢體麻木不仁、肌肉萎縮等癥狀,病機為氣血痹阻日久,肌膚失養(yǎng),溫針灸的溫熱作用通過針灸直達病所,可以溫通經(jīng)絡、調(diào)和氣血。在選穴方面,宋南昌教授多選擇四肢關節(jié)部位的穴位,認為關節(jié)是氣血運行的節(jié)點,氣滯血瘀多發(fā)于此,并提出肩髃、肩貞為治療上肢病變的要穴,環(huán)跳、秩邊是治療下肢病變的要穴。此外,大指和次指麻木選肩髃,小指麻木選肩貞,足后側(cè)及足底部麻木者選秩邊、委中,小腿前外側(cè)和足背部麻痛者選環(huán)跳、陽陵泉。

3.2 懸灸療法 針對頸腰椎疾病如落枕、第三腰椎橫突綜合征、急性腰扭傷等的疼痛點,觸診有條索狀硬結(jié),宋南昌教授多用懸灸法治療。宋南昌教授認為,懸灸具有火力專、滲透力強等優(yōu)點,容易激發(fā)經(jīng)氣,以溫通瘀結(jié)之氣血。通過臨床觀察和總結(jié),宋南昌教授指出懸灸療效主要與灸位、灸量、灸感和灸法有關。一是灸位。頸腰椎疾病的灸位多處于病灶局部,也可根據(jù)經(jīng)絡辨證或不同癥狀選擇遠端穴位。如頸椎病,項部選取風池、風府,肩部選取肩井、大椎,背部選取天宗、膏肓。若患者以頭暈為主要癥狀,可選天柱、啞門、頸百勞、大椎等。在穴位的定位方面,常通過手指按壓找到酸脹痛感最明顯的部位或筋結(jié)點部位。在疾病的不同時期,隨著癥狀的改善灸位也會相應改變。二是灸量。一般認為,懸灸通常用單根艾條在每個穴位上灸10 min左右,以局部皮膚紅暈為度。宋南昌教授認為,充足的灸量是取得療效的保障,用鐵夾子夾持4根艾條一起施灸,并且每個穴位艾灸15～20 min,以局部皮膚通紅、觸之灼熱為佳,若能使局部或全身汗出,效果更佳。三是灸感。灸感不僅要求局部產(chǎn)生溫熱,而且要有酸脹痛感,甚至產(chǎn)生循經(jīng)感傳現(xiàn)象。四是灸法。懸灸的方法有溫和灸、回旋灸和雀啄灸,這3種方法各有特點。懸灸開始時,皮膚對溫度敏感,不耐熱,而回旋灸施灸范圍大,皮膚溫度不高,適合懸灸起始階段,可溫通局部氣血,為激發(fā)經(jīng)氣作鋪墊。雀啄灸可有效地激發(fā)經(jīng)氣,產(chǎn)生感傳現(xiàn)象,此時皮膚對溫度產(chǎn)生了一定的耐受性。確定皮膚最大耐熱點后,采用溫和灸法,距離皮膚2～3 cm,以皮膚能耐受的最大熱量為度,可產(chǎn)生持久的灸感,讓酸脹熱感盡可能向遠端或病所傳導。

3.3 督灸療法 督灸是隔物灸的一種,是在傳統(tǒng)灸法的理論基礎上加以創(chuàng)新的一種特色灸療方法。治療時,讓患者趴在治療床上,露出背腰骶部皮膚,墊無菌紗布,撒上姜末,寬度10～15 cm,厚度2.0～2.5 cm,再撒上中藥粉,放上艾絨,于頸椎、胸椎、腰椎3處,同時點火施灸。宋南昌教授認為,督灸療法是將藥、姜、艾的辛溫結(jié)合起來,并以火的熱力直透肌膚,能使局部紅暈,甚至燒灼皮膚發(fā)泡,對冷痛、痹證療效甚好[12]。針對慢性頸腰椎疾病患者,或陽氣不足者,為了增強患者體內(nèi)陽氣,緩解頸腰部肌肉緊張,防止復發(fā),宋南昌教授多采用督灸療法。該方法操作簡便,患者易于接受,三伏天治療效果更佳。

4 病案舉例

患者,男,57歲,2019年8月9日就診。主訴:腰部疼痛,活動不利3 d?；颊哂? d前因彎腰搬東西時突然出現(xiàn)腰部酸脹痛,活動不利,當時疼痛不甚并未在意,繼續(xù)干活,至晚間腰部疼痛加重,翻身時腰痛更重,起床站立則腰部刺痛,需攙扶或趴臥推車才能行走,不能彎腰。無雙下肢脹痛或麻木,無鞍區(qū)麻木,大小便正常。至私人診所行針灸治療兩次,療效欠佳。腰部酸脹疼痛,行走、彎腰及翻身時疼痛加重,不能久坐,納可,睡眠一般,無腹痛,無小便澀痛。有腰部外傷史40年、腰椎間盤突出癥病史2年,無高血壓病、糖尿病病史。查體:腰椎生理曲度稍變直,脊柱無側(cè)彎畸形,雙側(cè)腰部肌肉觸之緊張,L3雙側(cè)橫突處壓痛(＋),右側(cè)為甚,L4棘突壓痛(＋),雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛(－),雙側(cè)直腿抬高試驗(－)。舌質(zhì)淡、苔薄白,脈澀。輔助檢查:腰椎正側(cè)位片檢查示腰椎退行性變,移行脊椎;T11～12壓縮性改變。診斷:腰痛病,辨為氣滯血瘀證。治則:行氣活血,溫經(jīng)止痛。治法:夾脊溫針灸,取L2～5夾脊穴、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、太溪穴。操作:囑患者俯臥位,局部以75%乙醇常規(guī)消毒,取0.3 mm×40 mm毫針于相應腰夾脊穴與皮膚成75°角進針20～30 mm,取0.3 mm×75 mm毫針,于環(huán)跳穴垂直進針40～50 mm后,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,使局部產(chǎn)生酸脹感,以針感放射至足心為佳。委中、陽陵泉、懸鐘、太溪取0.3 mm×40 mm毫針直刺20 mm,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。于L3、L4雙側(cè)夾脊穴溫針灸4壯,每日1次,留針30 min。治療5次,腰部疼痛基本消失,翻身及行走不痛,彎腰如常。隨訪1年未復發(fā),病情痊愈。

按語:本案患者有慢性腰痛病史,因腰部外傷導致腰部氣血運行不暢,腰部棘突及肌肉刺痛,且痛處固定,拒按,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈澀,根據(jù)癥狀及舌脈象,診斷為腰痛,證屬氣滯血瘀。腰夾脊穴為腰椎棘突旁開0.5寸,處于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間,與皮膚成75°角進針可以疏通以上兩條經(jīng)脈,達到“一穴雙經(jīng)”作用。遠端取穴采用足少陽膽經(jīng)之環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘以疏通膽經(jīng),其中環(huán)跳穴為治療下肢痿痹要穴;筋之會陽陵泉和髓之會懸鐘相互配合,可強筋填髓。委中為治療腰痛病要穴,針刺之取“腰背委中求”之意。太溪為腎經(jīng)原穴,以益腎強腰。由于L3、L4棘突及橫突處壓痛最明顯,為氣血瘀滯證病位所在,所以選取L3、L4雙側(cè)夾脊穴溫針灸以溫通氣血,通絡止痛。本療法既發(fā)揮了針刺的疏通之功,也有艾灸的溫散之效,遠近配穴使用,達到氣血調(diào)和、疏經(jīng)止痛的作用。

5 小結(jié)

宋南昌教授分析頸腰椎疾病的病因病機,提出“痹證不離風寒濕;營衛(wèi)失調(diào)是因,氣血不和是果;治痹不遠溫,以通為要”的觀點,并針對頸腰椎疾病的特點,總結(jié)了一系列溫通療法,臨證中靈活配合使用,取長補短,優(yōu)勢互補,能夠有效減輕患者的臨床癥狀。溫通療法治療頸腰椎疾病療效確切、簡便安全,值得臨床推廣與應用。