黃旭博,周艷艷,周俊英,胡長(zhǎng)容,袁俊俊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

圍絕經(jīng)期是女性生理過(guò)程中的必經(jīng)階段,此階段直至絕經(jīng)后1年內(nèi),卵巢功能開(kāi)始衰退,下丘腦-垂體功能退化,導(dǎo)致性激素發(fā)生波動(dòng),自主神經(jīng)功能紊亂,進(jìn)而引發(fā)失眠等一系列神經(jīng)、精神癥狀。相關(guān)調(diào)查顯示,圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生率約64.82%[1]。圍絕經(jīng)期女性失眠的病因病機(jī)較為復(fù)雜,主要臨床表現(xiàn)為入睡困難,夜間或清晨醒來(lái)頻繁,醒后難以入睡[2]。該病嚴(yán)重危害女性健康和生活質(zhì)量,易導(dǎo)致女性焦慮、抑郁情緒,以及產(chǎn)生家庭矛盾隱患等。本文將闡述近年來(lái)中西醫(yī)對(duì)于圍絕經(jīng)期女性失眠的治療研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期女性失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 陰陽(yáng)失交 《類(lèi)證治裁·不寐》記載:“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜,則寐;陰氣自靜而之動(dòng),則寤?！庇纱丝芍?陽(yáng)氣由動(dòng)轉(zhuǎn)靜時(shí),人體處入睡眠困倦狀態(tài);陽(yáng)氣由靜轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí),人體處于清醒狀態(tài)?！额?lèi)證治裁》言:“不寐者,病在陽(yáng)不交陰也?！盵3]王建華等[4]認(rèn)為失眠癥與陰陽(yáng)的升降失衡有直接關(guān)系,分別從陽(yáng)偏亢、陽(yáng)擾于陰、陽(yáng)早出于陰3個(gè)方面論述失眠癥的不同表現(xiàn),提倡順應(yīng)陰陽(yáng)變化,養(yǎng)陰養(yǎng)陽(yáng),使人體處于陰陽(yáng)相對(duì)平衡的狀態(tài),則失眠自愈的觀點(diǎn)。樊亞琦等[5]認(rèn)為,陰陽(yáng)不交,陽(yáng)不入陰而致神明被擾,神不安舍出現(xiàn)失眠,當(dāng)從調(diào)和陰陽(yáng)論治,可根據(jù)陰陽(yáng)偏盛、偏衰及陰陽(yáng)交匯辨證治療。

1.2 腎虛精虧,心腎不交 正常生理狀態(tài)下,腎水居下,滋養(yǎng)接濟(jì)心火,使心火不亢;心火居上,溫暖下潛腎水,腎水不寒,則水火既濟(jì),心腎相交。若腎陰虧虛不能上濟(jì)于心而凝滯于下,心火偏亢,擾動(dòng)心神則出現(xiàn)失眠。臨床中,不寐的病因多與腎陰虛有關(guān)。張寧等[6]認(rèn)為,圍絕經(jīng)期階段,腎精腎氣逐漸衰竭,精氣不養(yǎng)神,神不安則不寐。羅彩鳳等[7]認(rèn)為,圍絕經(jīng)期女性腎陰虛衰,陰液不能上奉于心,心腎失交,則心火上擾神明,神動(dòng)而出現(xiàn)失眠,心腎對(duì)維持女性正常睡眠至關(guān)重要。溫利丹等[8]認(rèn)為,圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病之本在于腎陰虧虛,其標(biāo)在于心肝火旺,以交泰丸治療取其交通心腎之效,使心腎水火相濟(jì),氣機(jī)調(diào)暢,進(jìn)而達(dá)到改善失眠癥狀的目的。

1.3 肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào) 肝主疏泄,肝氣舒暢條達(dá),則人體氣機(jī)通達(dá)。若肝失疏泄,郁結(jié)化火擾動(dòng)心神,則出現(xiàn)不寐?！秼D科秘要》記載:“大抵婦人,情多執(zhí)拗,偏僻憤怒妒忌,多傷肝氣?！闭f(shuō)明女性易出現(xiàn)煩躁、易怒、嫉妒、多疑等偏激情緒,這種不良情緒最易損傷肝氣。鐘良等[9]認(rèn)為,肝失疏泄,氣機(jī)不利,可導(dǎo)致氣血、津液輸布代謝失常,氣滯、血瘀、痰濁內(nèi)生,肝氣郁滯,難以發(fā)泄,進(jìn)而擾亂心神,發(fā)為不寐。全國(guó)名老中醫(yī)呂紹光教授善于從肝論治圍絕經(jīng)期失眠,認(rèn)為肝郁是誘發(fā)圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的主要病機(jī)[10]。

1.4 肝郁乘脾,脾失健運(yùn) 圍絕經(jīng)期女性常情志抑郁,情緒不佳則肝木不疏,肝氣易橫逆犯脾,脾失健運(yùn),生化不足致氣血虧虛,氣血不能上承于心,導(dǎo)致心神無(wú)所依,神無(wú)所歸而不寐?！额?lèi)證治裁》云:“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐?！辩姺矫舻萚11]認(rèn)為,圍絕經(jīng)期失眠主要由肝脾失調(diào)所致,在治療上應(yīng)從調(diào)和肝脾入手,注重疏肝理氣,行氣導(dǎo)滯,健脾益氣?！兜は姆ā费?“肝郁日久,氣有余便化火,火性主動(dòng),動(dòng)則亂于神明,致驚悸不安,起臥不安。”沈洪從肝脾論治失眠癥,認(rèn)為肝失疏泄,宿食停滯,子病及母,釀生痰熱,上擾心神而不寐[12]。

筆者課題組認(rèn)為,該病“本為腎精不足,標(biāo)為肝郁氣滯”,發(fā)病的關(guān)鍵病因是肝郁腎虛。“腎主骨生髓,腦為髓之?！?腎精足則精力充沛,大腦靈活。腎精虛衰,陰不維陽(yáng),陰虛內(nèi)熱,虛陽(yáng)上越,則見(jiàn)頭面烘熱汗出,失眠多夢(mèng)。肝的功能與人的精神情緒變化有關(guān),腎精虛衰,肝失腎陰滋養(yǎng),即“水不涵木”,可出現(xiàn)頭暈頭痛、失眠、煩躁等肝陽(yáng)上亢之證。圍絕經(jīng)期腎水匱乏,易傷及肝陰,肝腎陰虧,相火偏亢,則影響神志導(dǎo)致失眠。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期女性失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

目前,西醫(yī)對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠的報(bào)道較多,認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,與較多因素有關(guān)。

2.1 低雌激素水平 圍絕經(jīng)期女性性激素水平異常與睡眠質(zhì)量密切相關(guān),卵巢退化,雌二醇、孕激素等激素含量降低,下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋性調(diào)節(jié)機(jī)制失衡,導(dǎo)致機(jī)體睡眠節(jié)律、睡眠周期的發(fā)生變化,引起失眠。當(dāng)雌激素受體減少時(shí),組織和器官就發(fā)生退行性變或代謝紊亂,導(dǎo)致女性在心理、精神、內(nèi)分泌等方面不平衡而引發(fā)失眠[13]。有學(xué)者指出,大腦睡眠覺(jué)醒相關(guān)核團(tuán)處分布有雌激素受體,該位置的雌激素能夠?qū)Χ喟桶愤M(jìn)行調(diào)節(jié),而多巴胺可以調(diào)節(jié)睡眠神經(jīng)遞質(zhì)。圍絕經(jīng)期女性卵巢功能開(kāi)始衰退,雌激素水平逐漸下降,多巴胺調(diào)節(jié)失常,引發(fā)失眠[14]。

2.2 神經(jīng)遞質(zhì)失衡 5-羥色胺神經(jīng)元是一種腦內(nèi)抑制性遞質(zhì),與晝夜節(jié)律、睡眠障礙等密切相關(guān),軸突釋放5-羥色胺能夠促進(jìn)下丘腦有催眠效應(yīng)的肽類(lèi)物質(zhì)累積,誘導(dǎo)大腦進(jìn)入睡眠狀態(tài),對(duì)睡眠-覺(jué)醒周期產(chǎn)生雙重調(diào)控效應(yīng)[15]。林炳岐等[16]還發(fā)現(xiàn)γ-氨基丁酸(GABA)的含量與人體的覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān),GABA作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),能夠起到催眠、鎮(zhèn)靜和抗焦慮等降低大腦興奮活性的作用,當(dāng)GABA抑制性神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量下降時(shí),大腦興奮活性升高,引發(fā)失眠。

2.3 血管舒縮變化 研究表明,雌激素水平下降的初期常常導(dǎo)致血管舒縮癥狀的發(fā)生,圍絕經(jīng)期女性雌激素分泌逐漸減少,血管內(nèi)環(huán)境平衡也隨之失衡,容易出現(xiàn)血管舒縮失調(diào)癥狀,此癥狀最長(zhǎng)會(huì)維持8年左右,導(dǎo)致夜間易醒、手足心熱、心慌心悸、潮熱汗出、睡眠中斷,從而影響睡眠質(zhì)量[17]。

2.4 其他因素 圍絕經(jīng)期女性失眠的影響因素還包括完美主義、強(qiáng)迫性等人格特質(zhì),夜尿頻繁,婚姻狀態(tài)不佳,子女成長(zhǎng)問(wèn)題,父母高齡體弱,家族遺傳傾向等。另外,肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良、心臟病、內(nèi)分泌疾病、刺激性藥物的使用及某些藥物(支氣管擴(kuò)張藥、抗癲癇藥物等)的攝入,也會(huì)使圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量下降。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期女性失眠的治療

3.1 中藥湯劑 周瑞等[18]選取圍絕經(jīng)期失眠癥患者70例,對(duì)照組(35例)給予阿普唑侖治療,治療組(35例)采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療,結(jié)果顯示,治療后治療組漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分明顯降低,睡眠質(zhì)量有明顯改善。周琴等[19]使用酸棗仁湯治療56例圍絕經(jīng)期失眠的女性,有效率達(dá)86.35%,且治療過(guò)程中,患者無(wú)不適感,治療安全性較高。韓小雅等[20]給予30例圍絕經(jīng)期失眠患者甘麥合劑顆?？诜委?每日1劑,每日2次,早晚沖服,治療4周后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評(píng)分顯著降低,總有效率為86.70%。

3.2 針灸療法 針灸能夠平衡下丘腦-垂體-卵巢軸,改善激素和神經(jīng)遞質(zhì)水平,調(diào)節(jié)體內(nèi)激素受體,臨床上針刺療法可平緩情緒,減少血管舒縮癥狀,提高睡眠質(zhì)量。李美林等[21]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn),針刺治療圍絕經(jīng)期失眠臨床療效顯著,該法可改善圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量及相關(guān)癥狀。張娟娟[22]用艾灸療法緩解圍絕經(jīng)失眠癥狀,選穴關(guān)元、三陰交(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè)),每穴灸10 min,每日1次,連續(xù)治療6周,結(jié)果顯示,患者血管舒縮狀態(tài)、心理狀態(tài)和性生活等指標(biāo)均有明顯改善,生活質(zhì)量得到有效提高。

3.3 耳穴貼壓 牛鳳菊等[23]取耳穴心、交感、皮質(zhì)下、神門(mén)、肝、脾、腎、神經(jīng)衰弱點(diǎn)治療肝郁脾虛型失眠,治療后,患者PSQI量表評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),總有效率為93.33%(28/30),提示耳穴壓豆可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量,療效良好。馬麗芳等[24]系統(tǒng)評(píng)價(jià)耳穴貼壓改善圍絕經(jīng)期女性失眠的效果,發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓在提高總有效率、降低PSQI量表評(píng)分、降低阿森斯失眠量表(AIS)評(píng)分、降低改良Kupperman評(píng)分等方面具有優(yōu)勢(shì)。彭思琦等[25]采用Meta分析方法評(píng)價(jià)耳穴貼壓對(duì)圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者的干預(yù)效果,發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓的有效率、睡眠改善情況(匹茲堡睡眠指數(shù))指標(biāo)均高于對(duì)照組(P＜0.01),提示耳穴貼壓能提高圍絕經(jīng)期睡眠障礙治療有效率,改善患者的失眠狀況。

3.4 穴位按摩 按摩可以調(diào)和氣血,平衡陰陽(yáng),通過(guò)按摩刺激特定部位和穴位,刺激褪黑素分泌,提高睡眠質(zhì)量。陸俊等[26]將圍絕經(jīng)期失眠患者40例平分為兩組,治療組給予開(kāi)天門(mén)、推印堂、揉太陽(yáng)等引陽(yáng)入陰的推拿配合氣息導(dǎo)引法治療,對(duì)照組每晚口服艾司唑侖片,結(jié)果顯示,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。張曉樂(lè)等[27]用補(bǔ)、瀉或平補(bǔ)平瀉等手法按摩睛明、百會(huì)、風(fēng)池、照海、神闕等穴治療失眠癥,每日治療1次,連續(xù)治療14 d后患者睡眠較前改善,入睡時(shí)間縮短,多夢(mèng)減少,睡眠時(shí)間增加。

中醫(yī)藥在圍絕經(jīng)期女性失眠的治療中發(fā)揮著重要作用。中藥湯劑起效快,治療失眠癥療效較為突出。針刺、艾灸方法安全性高,無(wú)明顯不良反應(yīng),患者接受度較高,可通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)、溫通全身經(jīng)脈改善失眠癥狀。耳穴貼壓方法操作簡(jiǎn)便,可提高機(jī)體免疫力,預(yù)防或治療失眠癥具有一定效果。穴位按摩可疏通全身經(jīng)絡(luò)氣機(jī),有助于失眠癥的治療。不論是選擇中藥、針刺、艾灸、穴位按摩,還是其他中醫(yī)藥治療手段,都可逐漸調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡,恢復(fù)臟腑功能以治療失眠癥。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期女性失眠的治療

4.1 激素替代療法 HRT包括雌激素療法、孕激素療法、雌孕激素合用療法。肖枝蘭[28]發(fā)現(xiàn)HRT可通過(guò)圍絕經(jīng)期調(diào)整卵巢和內(nèi)分泌功能,減輕潮熱、出汗等血管舒縮癥狀,緩解失眠、煩躁等精神癥狀,幫助患者順利渡過(guò)圍絕經(jīng)期。國(guó)外學(xué)者通過(guò)檢測(cè)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)發(fā)現(xiàn),小劑量的雌激素聯(lián)合應(yīng)用小劑量的抗抑郁藥物口服,可以減輕圍絕經(jīng)期女性失眠癥狀,提高其主觀睡眠質(zhì)量[29]。HRT不可長(zhǎng)期運(yùn)用,其療效存在一定的局限性,且停藥后易復(fù)發(fā),有增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、肺栓塞、腦中風(fēng)等疾病患病率的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 褪黑素 褪黑素是由大腦的松果體分泌的激素,分泌模式具有晝夜節(jié)律性變化特點(diǎn),以夜晚分泌為主,可以調(diào)節(jié)人體生物節(jié)律、神經(jīng)內(nèi)分泌功能。宋亞男等[31]認(rèn)為,褪黑素通過(guò)外界的光信息向機(jī)體傳達(dá)關(guān)于晝夜節(jié)律的信息,啟動(dòng)機(jī)體神經(jīng)激素和內(nèi)分泌激素的合成和分泌,使他們的內(nèi)源性生物節(jié)律與環(huán)境周期同步,在機(jī)體睡眠-覺(jué)醒節(jié)律、認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶等生命活動(dòng)中起重要調(diào)節(jié)作用。褪黑素作為內(nèi)源性催眠物質(zhì),其分泌與年齡呈負(fù)相關(guān),35歲以后,人體褪黑素的分泌逐步下降,隨著年齡的增長(zhǎng)褪黑素的下降更加明顯,會(huì)造成睡眠障礙和多系統(tǒng)的紊亂[32]。此類(lèi)藥物的使用超過(guò)生理劑量,或長(zhǎng)期連續(xù)服用,會(huì)抑制體內(nèi)內(nèi)源性褪黑素的分泌,產(chǎn)生抑郁、疲勞、頭暈等不良反應(yīng)。

4.4 其他療法 心理療法或認(rèn)知行為療法也是治療圍絕經(jīng)期女性失眠的重要方法。失眠癥不僅是一種睡眠的生理障礙,也是一種心理障礙,其是由擾亂正常心理、生理過(guò)程的內(nèi)外因素引起的[33]。在急性失眠和急性失眠向慢性失眠轉(zhuǎn)化的過(guò)程中,人格、認(rèn)知等因素起著非常重要的作用。因此,可以通過(guò)心理咨詢(xún)來(lái)改善情緒進(jìn)而適當(dāng)調(diào)節(jié)失眠。認(rèn)知行為療法是通過(guò)改變患者原有的睡眠觀念,使其摒棄吸煙、飲酒等不良嗜好,從而養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣以提高總體睡眠質(zhì)量的方法。此外,保持良好的睡眠環(huán)境,如戴隔音耳罩、眼罩,飲食上避免服用含有咖啡因、尼古丁類(lèi)等刺激性物質(zhì),也會(huì)對(duì)失眠癥狀有一定改善。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于圍絕經(jīng)期女性失眠的治療方法眾多,主要通過(guò)逐漸改善大腦興奮和抑制過(guò)程、幫助人體恢復(fù)正常的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律治療失眠癥,治療見(jiàn)效快,患者睡眠困難問(wèn)題能得到及時(shí)改善,但藥物治療易使患者產(chǎn)生藥物依賴(lài)性,且不良反應(yīng)作用較大,停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)在圍絕經(jīng)期女性失眠治療上有顯著優(yōu)勢(shì),依據(jù)每個(gè)患者的不同癥狀辨證治療,且有多種方法提供患者選擇,療效顯著,但療程較長(zhǎng),缺少遠(yuǎn)期療效觀察方案,治療機(jī)制尚不完全清楚。目前,如何改善圍絕經(jīng)期女性失眠癥狀、提高患者睡眠質(zhì)量、降低藥物不良反應(yīng)、減少該病的復(fù)發(fā)、縮短治療周期等仍需進(jìn)一步深入研究。