柯梢柏 林莉莉 季仲友 李昂

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院PET/CT 室，福州 350001

黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是結(jié)外淋巴瘤的一種少見類型。肺MALT 淋巴瘤是最常見的原發(fā)性肺淋巴瘤，發(fā)病年齡約為60 歲，偶發(fā)于年輕患者[1]。其惡性程度低、進(jìn)展緩慢、影像表現(xiàn)缺乏特異性、誤診率較高。目前，肺癌是引起全球男性及女性癌癥相關(guān)死亡的首要原因，其中非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）占原發(fā)性肺癌的85%[2]。PET/CT 能同時提供解剖及代謝信息，在腫瘤的診斷、分期、療效評價、預(yù)后預(yù)測等方面有廣泛的應(yīng)用。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南推薦將PET/CT 作為NSCLC 的初始評估及誘導(dǎo)治療后的再分期評估的常用方法[3]。目前，關(guān)于PET/CT 對肺癌和肺部炎性結(jié)節(jié)鑒別診斷的相關(guān)研究較多，但關(guān)于炎癥型NSCLC 與肺MALT 淋巴瘤的鑒別診斷研究較少，在臨床工作中，二者的鑒別有一定難度。本研究通過對比炎癥型NSCLC 與肺MALT淋巴瘤的PET/CT 影像表現(xiàn)，旨在提高對這2 種疾病診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2020 年12 月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行18F-FDG PET/CT 并經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為肺MALT 淋巴瘤或炎癥型NSCLC 的54 例患者的臨床資料，其中肺MALT淋巴瘤患者21 例，男性13 例、女性8 例，年齡56～74（66.2±5.8）歲；炎癥型NSCLC 患者33 例，男性20 例、女性13 例，年齡48～84（64.6±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診患者，接受PET/CT 檢查前未進(jìn)行抗腫瘤治療；（2）肺部病變表現(xiàn)為類炎癥改變，包括實變型和（或）腫塊型；（3）均于檢查前后2 周內(nèi)行活體組織病理學(xué)檢查，獲取常規(guī)組織病理學(xué)和（或）免疫組化結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）圖像質(zhì)量不佳；（3）既往有其他惡性腫瘤病史。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 18F-FDG PET/CT 檢查

采用美國GE 公 司Discovery LS PET/CT 儀，18F-FDG 購自南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司福州分公司，放射化學(xué)純度>90%?；颊邫z查前禁食6 h 以上，控制血糖在3.9～7.5 mmol/L?；颊呓?jīng)靜脈注射185～370 MBq18F-FDG 后，安靜休息45～60 min，排空膀胱后取仰臥位掃描。掃描范圍自顱頂至大腿根部。CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流150 mA、矩陣512×512、層厚4.25 mm。PET 掃描參數(shù)：采用二維模式采集，采集時間為2.5 min/床位。應(yīng)用CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正后得到PET/CT 融合顯像。

1.3 圖像分析

由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科PET/CT 醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時經(jīng)討論協(xié)商達(dá)成一致。在OsiriX 9.0 軟件上手動勾畫CT 及PET的ROI，測量并分析病變最大截面的長徑及短徑（根據(jù)CT 肺窗圖像測量）、CT 值、SUVmax、峰值標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（peak standardized uptake value， SUVpeak）。影像征象分析病變形態(tài)（實變型表現(xiàn)為肺實質(zhì)密度均一性增高，導(dǎo)致肺血管和氣道壁邊緣不清；腫塊型表現(xiàn)為病變被肺實質(zhì)完全包圍，界限清楚且長徑≥3 cm）、空氣支氣管征（在不透亮、不含空氣的肺組織的襯托下，低密度的支氣管顯示為充氣的結(jié)構(gòu)）、病變位置（單側(cè)或雙側(cè)）、淋巴結(jié)及脾臟的代謝情況（SUVmax>2.5 為高代謝）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，方差齊時采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，2 組間的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺MALT 淋 巴 瘤 與 炎 癥 型NSCLC 患 者 的18F-FDG PET/CT 影像學(xué)征象

由表1 可知，21 例肺MALT 淋巴瘤患者中，腫塊型少于實變型，33 例炎癥型NSCLC 患者中，腫塊型稍多于實變型，二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）；肺MALT 淋巴瘤患者中空氣支氣管征的比例高于炎癥型NSCLC，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.318）；肺MALT 淋巴瘤合并高代謝淋巴結(jié)的比例明顯低于炎癥型NSCLC，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.070）；肺MALT 淋巴瘤患者單側(cè)發(fā)病的比例低于雙側(cè)發(fā)病，炎癥型NSCLC 患者單側(cè)發(fā)病的比例高于雙側(cè)發(fā)病，二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；肺MALT 淋巴瘤患者中脾臟高代謝者11 例，炎癥型NSCLC 患者中均未見脾臟高代謝者，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。肺MALT淋巴瘤與炎癥型NSCLC 典型病例的PET/CT 顯像對比見圖1。

圖1 肺MALT 淋巴瘤與炎癥型NSCLC 患者的PET/CT 顯像對比圖 A～D 為同一肺MALT 淋巴瘤患者（男性，60 歲），其中A 為右肺下葉實變的CT 肺窗圖；B 為同層面PET/CT 融合圖，可見異常高代謝；C 為脾臟PET/CT 融合圖，可見異常高代謝；D 為縱隔高代謝淋巴結(jié)PET/CT 融合圖。E～H 為同一炎癥型NSCLC 患者（男性，79 歲），其中E 為右肺下葉實變的CT 肺窗圖；F 為同層面PET/CT 融合圖，可見異常高代謝；G 為脾臟PET/CT 融合圖，脾臟未見異常高代謝；H 為縱隔高代謝淋巴結(jié)PET/CT 融合圖。MALT 為黏膜相關(guān)淋巴組織；NSCLC 為非小細(xì)胞肺癌；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 1 Comparison of PET/CT images between pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma patient and inflammatory-type non-small cell lung cancer patient

表1 肺MALT 淋巴瘤與炎癥型NSCLC 患者的影像征象比較 [例（%）]Table 1 Comparison of imaging signs between pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma patients and inflammatory-type nonsmall cell lung cancer patients (case (%))

2.2 肺MALT 淋 巴 瘤 與 炎 癥 型NSCLC 患 者 的PET/CT 參數(shù)

由表2 可知，肺MALT 淋巴瘤患者的腫瘤長徑及短徑均較炎癥型NSCLC 患者短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；肺MALT 淋巴瘤患者的CT 值較炎癥型NSCLC 患者高，SUVmax和SUVpeak均較炎癥型NSCLC 患者低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。

表2 肺MALT 淋巴瘤與炎癥型NSCLC 患者病變的PET/CT 參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of PET/CT parameters of lesions between pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma patients and inflammatory-type non-small cell lung cancer patients ( ±s)

表2 肺MALT 淋巴瘤與炎癥型NSCLC 患者病變的PET/CT 參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of PET/CT parameters of lesions between pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma patients and inflammatory-type non-small cell lung cancer patients ( ±s)

注：MALT 為黏膜相關(guān)淋巴組織；NSCLC 為非小細(xì)胞肺癌；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)； SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值；SUVpeak 為峰值標(biāo)準(zhǔn)化攝取值

患者類型 病變長徑（cm） 病變短徑（cm） CT值（HU） SUVmax SUVpeak肺MALT淋巴瘤（n=21） 5.89±2.14 3.88±1.98 45.4±10.5 5.71±2.10 4.48±2.31炎癥型NSCLC（n=33） 6.26±2.75 4.21±1.56 21.6±50.1 9.89±4.53 7.46±4.44 t值 ?1.46 ?1.87 30.89 ?4.58 ?3.23 P值 0.156 0.064 <0.001 <0.001 0.002

3 討論

肺MALT 淋巴瘤是原發(fā)性肺淋巴瘤最常見的類型，占原發(fā)性肺淋巴瘤的90%[4]，屬于非霍奇金淋巴瘤。2000 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類將其命名為肺黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤[5]。肺MALT 淋巴瘤為低度惡性腫瘤，組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞呈克隆性、單一性彌漫增生，主要為中性細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞、反應(yīng)性淋巴濾泡細(xì)胞及淋巴濾泡細(xì)胞的克隆化，形成淋巴上皮病變。肺MALT 淋巴瘤的治療效果及預(yù)后較好，但影像表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率較高，確診需依賴于組織病理學(xué)檢查[6-8]。炎癥型NSCLC 又稱為實變型NSCLC，在組織病理學(xué)及影像上表現(xiàn)為非支氣管阻塞性的彌漫性實質(zhì)性浸潤，常被誤認(rèn)為炎癥性肺實變[9-10]。

肺MALT 淋巴瘤的CT 表現(xiàn)多樣，包括孤立性或多灶性、圓形或節(jié)段性病變，可能位于肺門中央?yún)^(qū)，周圍無小葉傾向。最常見的CT 圖像表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性的實性病變[11]，其次是結(jié)節(jié)和腫塊，其他罕見表現(xiàn)包括磨玻璃樣病變和肺間質(zhì)改變。肺MALT 淋巴瘤最常見的伴隨表現(xiàn)是空氣支氣管征和支氣管擴(kuò)張，空洞、鈣化、肺囊性病變和胸腔積液不常見。本研究中，實變型是肺MALT 淋巴瘤最常見的疾病表現(xiàn)形態(tài)，其次是腫塊型。本研究中50%以上的患者有空氣支氣管征；肺MALT 淋巴瘤常表現(xiàn)為多發(fā)性和雙肺發(fā)病，雙側(cè)肺葉病變的發(fā)生率為85.7%（18/21）。

炎癥型肺癌以實變?yōu)樘卣?，實變可以是一個肺葉的實變，也可以表現(xiàn)為不完全的肺葉實變，但后者可發(fā)展為整個肺葉的實變，故完全肺葉實變和不完全肺葉實變是病變進(jìn)展的不同時期。炎癥型NSCLC 最常見的CT 表現(xiàn)是實變區(qū)內(nèi)出現(xiàn)近端無阻塞的空氣支氣管征，這也是實變型肺癌容易被誤診為肺部炎癥的常見原因之一。高分辨率CT 顯示實變區(qū)周圍的磨玻璃影與正常肺組織分界清晰，其內(nèi)可見細(xì)網(wǎng)狀間質(zhì)增厚，即“鋪路石征”。炎癥型NSCLC 以單側(cè)發(fā)病為主，雙側(cè)發(fā)病者多見于多原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移。這符合本研究中的炎癥型NSCLC患者以單側(cè)病變?yōu)橹鳎?4.8%，28/33），其原因主要與肺癌的生物學(xué)行為相關(guān)。肺MALT 淋巴瘤的平均CT 值高于炎癥型NSCLC，這可能與組織的成分不同有關(guān)，因肺MALT 淋巴瘤大多是實性病變，而炎癥型NSCLC 的腫瘤形態(tài)及密度多樣，實變中含有壞死的成分，故肺MALT 淋巴瘤的平均CT 值高于炎癥型NSCLC。

18F-FDG PET/CT 常用于肺部腫瘤的診斷與評估，但其在肺MALT 淋巴瘤中的臨床應(yīng)用價值尚有爭議[12]。但最新一項研究結(jié)果顯示，當(dāng)結(jié)外MALT 淋巴瘤病灶位于18F-FDG 低生理性攝取部位時，18F-FDG PET/CT 的檢出率較高，并且SUVmax可以用于預(yù)測患者無進(jìn)展生存期[13]。肺MALT 淋巴瘤在18F-FDG PET/CT 上可表現(xiàn)為高代謝，但代謝程度低于侵襲性淋巴瘤，如彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，且延遲顯像代謝比早期顯像更高[14]。當(dāng)肺MALT淋巴瘤的CT 圖像表現(xiàn)為磨玻璃影、空氣支氣管征及腫塊長徑<5 cm 時，其對18F-FDG 的攝取較低[15]。肺MALT 淋巴瘤18F-FDG 攝取的差別與組織學(xué)特征有關(guān)，具有漿細(xì)胞分化的肺MALT 淋巴瘤具有更 高 的18F-FDG 攝 取[16]。2017 年，一 項18F-FDG PET/CT、細(xì)胞增殖核抗原Ki-67（Ki-67）評分和漿細(xì)胞分化對胃外MALT 淋巴瘤作用的研究結(jié)果顯示，24 例肺MALT 淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT 攝取與Ki-67 評分及漿細(xì)胞分化顯著相關(guān)[17]。在Albano等[18]的研究中，61%的肺MALT 淋巴瘤病灶在PET 顯像中表現(xiàn)為相對高活性，而病灶的代謝活性與病灶大小及Ki-67 評分密切相關(guān)。另有研究者也提出了類似的觀點，肺MALT 淋巴瘤組織中Ki-67的表達(dá)與PET/CT 半定量參數(shù)（SUVmax、平均標(biāo)準(zhǔn)化攝取值、腫瘤高代謝體積和病變部位糖酵解總量）顯著相關(guān)[19]。本研究中，肺MALT淋巴瘤的SUVmax為5.71±2.10，相對較低，參考上述研究結(jié)果，這可能與本研究中肺MALT 淋巴瘤患者空氣支氣管征的比例較高（19/21）、腫瘤長徑及短徑[（5.89±2.14） cm、（3.88±1.98） cm]較小、Ki-67 的評分較低有關(guān)。有研究結(jié)果顯示，SUVmax>10 的肺MALT 淋巴瘤患者有較高的向彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化的風(fēng)險以及較低的總生存率[20]。而在小細(xì)胞肺癌中，Wainer 等[21]的研究結(jié)果顯示，當(dāng)SUVmax>8 時患者預(yù)后較差，尤其是對于男性患者。研究結(jié)果顯示，炎癥型NSCLC 的SUVmax為9.89±4.53，與以上研究結(jié)果基本接近。肺MALT淋巴瘤與炎癥型NSCLC 患者的SUVmax有顯著的差異，這對鑒別2 種疾病有較大的幫助。

SUVpeak是指以SUVmax為圓心、體積為1 cm3的球體的SUV 的平均值，該參數(shù)不依賴于單個像素，所以不太受到噪聲和掃描時間的影響，具有更好的穩(wěn)定性及可重復(fù)性[22]。本研究結(jié)果顯示，肺MALT 淋巴瘤的SUVpeak低于炎癥型NSCLC，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，我們推測可能同樣與本研究中肺MALT 淋巴瘤患者的空氣支氣管征比例、病變范圍、Ki-67 評分有關(guān)，后期可進(jìn)行深入研究。

淋巴瘤常有脾臟浸潤，PET/CT 顯像表現(xiàn)為彌漫性或局灶結(jié)節(jié)樣、腫塊樣高代謝病變。在本研究中，肺MALT 淋巴瘤中具有脾臟高代謝的患者均表現(xiàn)為彌漫性高代謝改變，在炎癥型NSCLC 患者中均未見到脾臟高代謝。

淋巴結(jié)是淋巴瘤及肺癌的常見浸潤或轉(zhuǎn)移途徑，其在PET/CT 顯像中表現(xiàn)為代謝增高、體積增大，但淋巴瘤的淋巴結(jié)侵犯體積較肺癌的更大，并且大多無壞死、密度比較均勻、腫大的淋巴結(jié)可相互融合。本研究中，肺MALT 淋巴瘤及炎癥型NSCLC 均有不同程度的高代謝淋巴結(jié)，以炎癥型NSCLC 更多見，但二者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這或許與本研究中的病例數(shù)較為局限有關(guān)，未來可納入更多病例進(jìn)一步研究。

肺MALT 淋巴瘤患者的CT 值稍高于炎癥型NSCLC 患者，密度不均多提示炎癥型NSCLC；SUVmax及SUVpeak在一定程度上可區(qū)分肺MALT淋巴瘤及炎癥型NSCLC，實變型及腫塊型肺MALT淋巴瘤比炎癥型NSCLC 的SUV 低。綜上所述，SUVmax、SUVpeak、脾臟代謝情況均可以作為鑒別肺MALT 淋巴瘤與炎癥型NSCLC 的PET/CT 參數(shù)。此外，CT 圖像中的病變形態(tài)、病變位置、CT 值也可以輔助臨床鑒別工作，而淋巴結(jié)代謝情況、空氣支氣管征及CT 病變范圍對于二者的鑒別意義不大。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 柯梢柏負(fù)責(zé)論文命題的設(shè)計、文獻(xiàn)的整理、論文的撰寫與修訂；林莉莉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的采集與整理、研究過程的實施；季仲友負(fù)責(zé)論文的選題、研究方案的設(shè)計；李昂負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析、研究方案的設(shè)計