曹丕健 田中青 常 銳(通訊作者)

(1菏澤市牡丹人民醫(yī)院,山東 菏澤 274000;2菏澤市中醫(yī)醫(yī)院;3巨野縣人民醫(yī)院)

脛骨是下肢最常見的骨折部位,脛骨干骨折約占全身骨折的13.7%,全球每年約100萬人發(fā)生脛骨干骨折[1]。脛骨干骨折多由高能量損傷所致,骨折移位明顯,常須手術(shù)治療,手術(shù)方式有髓內(nèi)釘固定、鋼板螺釘固定、外固定3種,因髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷小,骨折愈合率高,允許早期功能鍛煉,已成為治療脛骨干骨折最常用的方法[2-4]。傳統(tǒng)髕下入路需取仰臥位,膝關(guān)節(jié)極度屈曲120°-130°時置入髓內(nèi)釘,擴(kuò)髓、置釘時術(shù)者常放置腳墊,這無疑既增加操作難度,又增加了污染手術(shù)臺的風(fēng)險[5-6]。由于骨折端不穩(wěn)定、肌肉牽拉等,擴(kuò)髓、置釘、術(shù)中透視常需變換體位,術(shù)中透視時易出現(xiàn)骨折斷端的“2次移位”。故本研究通過回顧性分析我院2019年4月-2020年3月接受診治且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的43例脛骨干骨折患者資料,旨在比較側(cè)臥雙反牽引髕下入路與傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折的臨床效果,具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析我院2019年4月-2020年3月收治且獲完整隨訪的43例脛骨干骨折患者資料,其中男32例,女11例,年齡21-60歲,平均38.4歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組。其中觀察組(側(cè)臥雙反牽引組22例)和對照組(21例)。觀察組中,男17例,女5例;年齡21-60歲,平均為(38.8±2.7)歲;損傷類型:交通傷15例,摔傷5例,砸傷2例;骨折AO分型:42-A型18例,42-B型4例;合并傷:腓骨骨折5例,橈骨遠(yuǎn)端骨折2例,頭皮裂傷1例。對照組中,男14例,女7例;年齡21-59歲,平均為(38.0±2.5)歲;損傷類型:交通傷11例,摔傷7例,砸傷3例;骨折AO分型:42-A型16例,42-B型5例;合并傷:腓骨骨折6例,橈骨遠(yuǎn)端骨折3例。(見表1)。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并且所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合脛骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受髓內(nèi)釘固定治療者;②AO/AFIS分型為42-A型、42-B型;③年齡20-60歲的患者;④受傷至就診時間≤2周;⑤隨訪時間≥1年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜20歲或≥60歲的患者;②脛骨開放性骨折、陳舊性骨折或病理性骨折;③合并嚴(yán)重心腦血管、肺部、肝臟、腎臟疾病等,不能耐受手術(shù)者;④術(shù)區(qū)軟組織條件差,如局部感染、潰瘍等;⑤隨訪時間＜1年;⑥拒絕簽署相關(guān)知情同意書者。

2 術(shù)前處理與手術(shù)方法:(1)術(shù)前處理。所有患者入院后均給予下肢石膏托臨時固定制動,予消腫、止痛治療,待傷后7-10天患肢明顯消腫,皮膚出現(xiàn)褶皺后行手術(shù)治療。所有患者均由工作10年以上的副主任醫(yī)師帶領(lǐng)的固定團(tuán)隊完成。(2)手術(shù)方法。觀察組:患者側(cè)臥位,患肢平行置于健側(cè)肢體上方,分別于股骨髁上及跟骨鉆入斯氏針,安裝雙反骨牽引裝置,多角度透視下牽引復(fù)位骨折端,復(fù)位滿意后,取膝前髕下正中長約6cm的縱行切口,劈開髕韌帶,助手被動屈曲膝關(guān)節(jié)120°-130°,暴露并部分切除髕韌帶后方脂肪組織,于脛骨結(jié)節(jié)前方斜坡中央開口,保持開口器與脛骨干長軸一致,插入導(dǎo)針通過骨折端至脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端,然后用空心鉆逐步擴(kuò)髓,插入長度、直徑合適的髓內(nèi)釘,置入近端、遠(yuǎn)端鎖釘,再次多角度透視,確定骨折端位置良好及內(nèi)固定物牢靠,沖洗,逐層縫合切口。對照組:患者仰臥位,取髕下正中入路,切開皮膚、皮下組織,縱劈髕韌帶,屈曲膝關(guān)節(jié)120°-130°,以“S型”開口器開口,順行置入導(dǎo)針,復(fù)位骨折端,使用點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾骨折端,同時囑助手兩手分別握持骨折近端、遠(yuǎn)端,輔助穩(wěn)定斷端,繼續(xù)插入導(dǎo)針,使其末端至脛骨遠(yuǎn)端干骺端,空心鉆逐步擴(kuò)髓,插入合適的髓內(nèi)釘,置入近端、遠(yuǎn)端鎖釘,透視骨折端,確定骨折端位置良好及內(nèi)固定物牢靠,沖洗、縫合切口。

3 術(shù)后處理及療效評定:所有患者均術(shù)后加壓包扎,抬高患肢,靜滴抗生素2天預(yù)防感染。術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)主動屈伸及旋轉(zhuǎn)、股四頭肌等長收縮、膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉,根據(jù)VAS評分結(jié)果,逐步開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉,2周拆線后開始拐杖輔助下間歇負(fù)重鍛煉,出院后電話隨訪指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。分別于術(shù)后第1個月及隨后每隔3個月復(fù)查小腿正側(cè)位X線片,記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中是否切開復(fù)位、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否“2次移位”、感染率、骨折愈合時間及末次隨訪時美國足踝外科協(xié)會(The American 0rthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)踝-后足評分。

4 統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用美國SPSS 20.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。因計量資料如手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪時AOFAS評分等數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性,以(±s)表示,故組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);而性別、致傷原因、骨折分型、術(shù)中切開復(fù)位發(fā)生率、術(shù)中“2次移位”發(fā)生率、感染率等計數(shù)資料以(n,%)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn),以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),若P＜0.05,則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組脛骨干骨折患者術(shù)前一般資料(性別、年齡、致傷原因、骨折分型、合并傷)比較:差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

注:*卡方(x2)檢驗(yàn),#兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

組別 例數(shù) 性別(例)男 女年齡(歲) 致傷原因(例)AO/AFIS分型(例)交通傷 砸傷 摔傷 42-A 42-B合并腓骨骨折(%)觀察組 22 17 5 38.8±2.7 15 2 5 18 4 18.2對照組 21 14 7 38.0±2.5 11 3 7 16 5 23.8 x2/t - 0.601* 0.197# 1.126* 0.006 0.006*P - 0.438* 0.845# 0.569* 0.937* 0.661*

5.2 2組患者手術(shù)時間、切開復(fù)位、術(shù)中“2次移位”、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量對比:43例患者術(shù)后獲得12-16個月(平均13.5個月)隨訪。2組患者術(shù)中出血量對比,觀察組出血量111-136ml,平均為(124.9±7.6)ml,對照組出血量106-134ml,平均為(120.8±8.1)ml,2組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組手術(shù)時間平均為(118.5±2.0)分鐘,對照組平均為(124.9±1.8)分鐘;觀察組透視時間平均為(2.1±0.1)分鐘,對照組平均為(2.6±0.1)分鐘;觀察組切開復(fù)位率為4.5%,對照組為33.3%;觀察組2次移位率為9.1%,對照組為42.9%,2組對比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間、切開復(fù)位、術(shù)中“2次移位”、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量對比s,n,%)

表2 2組患者手術(shù)時間、切開復(fù)位、術(shù)中“2次移位”、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量對比s,n,%)

注:*卡方(x2)檢驗(yàn),#兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 切開復(fù)位 2次移位 透視時間(min) 術(shù)中出血量(ml)觀察組 22 118.5±2.0 1(4.5) 2(9.1) 2.1±0.1 124.9±7.6對照組 21 124.9±1.8 7(33.3) 9(42.9) 2.6±0.1 120.8±8.1 x2/t - -2.399# 4.133* 6.435* -3.241# 1.692#P-0.021# 0.042* 0.011* 0.002# 0.098#

5.3 2組患者末次隨訪時AOFAS評分、骨折愈合時間、感染率對比:2組患者末次隨訪時AOFAS評分,觀察組為(92.8±2.6)分,對照組為(91.3±3.4)分;觀察組感染率為4.5%,對照組為9.5%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組骨折愈合時間為(24.1±1.8)周,對照組骨折愈合時間為(25.4±2.9)周,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。見圖1。

表3 2組患者末次隨訪時AOFAS評分、骨折愈合時間、感染率對比(s,n,%)

表3 2組患者末次隨訪時AOFAS評分、骨折愈合時間、感染率對比(s,n,%)

注:*卡方(x2)檢驗(yàn),#兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),連續(xù)骨痂通過骨折端視為骨折愈合

組別例數(shù) 末次隨訪時AOFAS評分(分)骨折愈合時間(w) 感染率觀察組22 92.8±2.6 24.1±1.8 1(4.5)對照組21 91.3±3.4 25.4±2.9 2(9.5)x2/t - 1.618# -1.782# 0.002*P - 0.113# 0.082# 0.967*

圖1 患者男,34歲,車禍致右脛腓骨閉合性骨折,術(shù)前正、側(cè)位X線及三維CT示:右脛腓骨螺旋形骨折,骨折短縮、旋轉(zhuǎn)移位明顯,AO分型42-A型(①、②、③),術(shù)中行雙反牽引側(cè)位透視(④),術(shù)中行雙反牽引正位透視(⑤),術(shù)后X線示右脛腓骨骨折術(shù)后力線恢復(fù)良好,內(nèi)同定裝置有效(⑥)

討 論

傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療閉合性脛骨干骨折雖已多年,但部分手術(shù)缺點(diǎn)仍不能克服,如仰臥體位屈膝120°-130°不便于主釘插入髓腔且置釘時骨折端不穩(wěn)定,易造成近端向前方成角、移位,常須術(shù)中多次復(fù)位或者斷端切開輔助復(fù)位,從而延長手術(shù)時間,加重軟組織損傷。本研究中對照組置釘時有9人發(fā)生斷端移位,其中需行骨折端切開復(fù)位的患者達(dá)7人,占該組的33.3%,略高于王喆[7]等的一項回顧性研究(7/30,23.3%)。而觀察組只有2人術(shù)中2次移位,其中1人因骨折端軟組織嵌頓,無法閉合復(fù)位而行切開復(fù)位,切開復(fù)位率僅4.5%,明顯低于對照組,這與雙反牽引的臨時固定作用密切相關(guān)[8]。傳統(tǒng)髕下入路術(shù)中透視難度大、時間長[9-10],本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥雙反牽引髕下入路透視時間明顯低于傳統(tǒng)髕下入路(2.1±0.1)分鐘VS(2.6±0.1)分鐘(t=-3.241,P=0.002)?？赡芤?yàn)?(1)側(cè)臥位髕下入路將患肢平行置于健側(cè)上方,無需調(diào)整體位,可直接透視正位,如需透視側(cè)位和斜位,只需將健側(cè)肢體后伸即可完成,解決了仰臥位髕下入路不便于術(shù)中透視的問題[11];(2)由于雙反牽引架的使用,觀察組術(shù)中2次復(fù)位次數(shù)明顯減少,進(jìn)而減少透視次數(shù),縮短術(shù)中透視時間。2組手術(shù)時間比較,觀察組手術(shù)時間更短,可能是因?yàn)殡p反牽引操作簡單,術(shù)者可在短短的4分鐘內(nèi)完成,不會明顯增加手術(shù)時間,而對照組因斷端移位、切開復(fù)位增加的手術(shù)時間遠(yuǎn)大于此。由于髓內(nèi)釘固定軟組織損傷少且切皮前均使用止血帶,所以所有患者術(shù)中出血均＜200ml。2組術(shù)中出血量比較(124.9±7.6)ml VS(120.8±8.1)ml,無明顯差異,考慮雙反牽引操作導(dǎo)致的出血總量對總出血量影響較小,且對照組部分患者切開復(fù)位也減少了2組出血總量的差異。

髓內(nèi)釘屬于軸心固定,可避免鋼板固定的應(yīng)力集中風(fēng)險,螺釘交鎖固定后防旋轉(zhuǎn)能力增強(qiáng),允許患者早期下床活動[12-13],所以2組患者AOFAS評分結(jié)果為(92.8±2.6)分VS(91.3±3.4)分(t=1.618,P=0.113)均優(yōu)良。髓內(nèi)釘屬于彈性固定且減少了對骨折端骨膜血運(yùn)的破壞,利于骨折斷端愈合,特別適用于易骨不連的脛骨干遠(yuǎn)段1/3骨折[14-16]。本研究中所有患者最終均骨性愈合,無延遲愈合、不愈合,術(shù)后2-5個月開始出現(xiàn)骨痂,2組患者骨折愈合時間為(24.1±1.8)周VS(25.4±2.9)周,均無延遲且無明顯差異。髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折感染率低[17-18],本研究中觀察組有1例患者牽引針眼周圍紅腫,無滲液,經(jīng)多次酒精濕敷后治愈。對照組有2例患者切口紅腫、皮下少量積膿,經(jīng)穿刺抽取膿液、加強(qiáng)換藥治療后痊愈。所有患者均未發(fā)生深部組織感染。觀察組感染率為1/22(4.5%),略低于對照組的2/21(9.5%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這至少可以說明術(shù)中雙反牽引操作并不會增加術(shù)后感染率。關(guān)于側(cè)臥雙反牽引髓內(nèi)釘固定術(shù)操作,我們有以下心得供大家參考:(1)術(shù)中雙反牽引架遠(yuǎn)端斯氏針建議置入跟骨,不建議置入脛骨遠(yuǎn)端干骺端,這樣一方面可避免阻擋主釘遠(yuǎn)端插入,另一方面也可降低脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷的風(fēng)險;(2)髓內(nèi)釘插入過程中常損傷膝前軟組織,引發(fā)術(shù)后膝前痛[19-20],我們建議銳性劈開髕韌帶,找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn),一次性成功開口,術(shù)中動作輕柔,髓內(nèi)釘插入不可過淺以免釘尾磨損髕腱,對于肥胖患者可適度延長手術(shù)切口,置釘結(jié)束后大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,清除骨碎屑及炎性因子,降低術(shù)后膝前痛發(fā)生率;(3)對于脛骨干粉碎性或遠(yuǎn)1/3骨折,建議遠(yuǎn)端盡量置入2枚鎖釘以增加骨折穩(wěn)定性,提高愈合率;(4)建議術(shù)中多角度透視骨折端及鎖釘位置,若任何角度透視位置不佳,均需再次復(fù)位、重新置釘。

綜上所述,脛骨干骨折行髓內(nèi)釘固定治療時,側(cè)臥雙反牽引髕下入路較傳統(tǒng)髕下入路操作更便捷,可減少術(shù)中透視時間,降低術(shù)中2次移位、切開復(fù)位發(fā)生率,縮短手術(shù)時間,不增加術(shù)后感染風(fēng)險,可獲得患者滿意的手術(shù)效果。此外,若患者合并腓骨骨折需手術(shù)治療,側(cè)臥位更方便腓骨固定。但因本研究樣本量少,納入的部分老年患者合并糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)病,可能對骨折的愈合、切口感染產(chǎn)生影響,影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,故結(jié)論仍需大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。