曾耿華，賴冬梅，潘偉華，黃騰欽

1.龍巖市第二醫(yī)院肝膽胰外科(福建 龍巖 364000)2.龍巖市中城衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科(福建 龍巖 364000)

原發(fā)性肝癌發(fā)病率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均較高，手術(shù)再切除為首選治療方案，隨著腹腔鏡外科手術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但復(fù)發(fā)性肝癌患者再次手術(shù)有較高的肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)難度也較大[1]。近年來經(jīng)皮射頻消融術(shù)在符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)小肝癌患者中的運(yùn)用也受到關(guān)注，該技術(shù)有微創(chuàng)、安全、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于小肝癌，其消融較徹底[2]。本文主要分析二次手術(shù)與經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療復(fù)發(fā)性小肝癌對患者無瘤生存率等的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2018年6月-2021年12月龍巖市第二醫(yī)院肝膽外科收治的復(fù)發(fā)性小肝癌(直徑2～5 cm)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后均經(jīng)病理診斷為肝細(xì)胞癌，且首次治療均為肝切除手術(shù)，肝癌復(fù)發(fā)形式為小肝癌，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌診斷，即單發(fā)癌腫直徑≤5 cm，或癌腫塊數(shù)量≤3個(gè)，且每個(gè)腫塊直徑≤3 cm；②患者各項(xiàng)基礎(chǔ)功能較好，復(fù)發(fā)后可耐受手術(shù)，肝功能分級A～B級，腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未見門靜脈侵犯；③無黃疸或腹水、廣泛性的肝外轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腎臟病變；②合并嚴(yán)重的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；③二級分支受侵犯者。依據(jù)治療措施不同將其分為消融組(n=32)、二次手術(shù)組(n=28)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法消融組：應(yīng)用冷循環(huán)型射頻電極針、ALOKA-3500超聲診斷儀予以經(jīng)皮射頻消融術(shù)，術(shù)中行全麻處理，對手術(shù)區(qū)域常規(guī)進(jìn)行消毒后鋪巾，B超引導(dǎo)下選擇合適經(jīng)皮穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度。射頻消融針穿刺進(jìn)至腫瘤的中央部位，設(shè)定好自動(dòng)模式，在腫瘤瘤體被超強(qiáng)回聲完全覆蓋后，將電極自包膜逐步拔出，并熱凝10 s。二次手術(shù)組：術(shù)前精準(zhǔn)評估，預(yù)計(jì)剩余的肝臟體積在40%以上，同時(shí)術(shù)前的吲哚菁綠留滯實(shí)驗(yàn)在10%及以下，麻醉后在臍下開1 cm左右切口，建立氣腹，置入探頭觀察腫瘤具體位置，探查后放入腹腔鏡，應(yīng)用超聲刀將肝臟的周圍韌帶拔開，后對肝臟進(jìn)行充分的游離，并阻斷膽道與肝門，對血管予以阻斷、結(jié)扎，切除腫瘤組織。

1.3觀察指標(biāo)①對比兩組一般情況；②對比兩組術(shù)前、術(shù)后4周生化指標(biāo)，經(jīng)Beckman AU5800型全自動(dòng)生化分析儀測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)水平(試劑盒購自美國Beckman Coulter公司)，以Roche E601電化學(xué)發(fā)光分析儀測定血清甲胎蛋白(AFP)水平(試劑盒購自瑞士Roche公司)；③記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、無瘤生存等。

2 結(jié)果

2.1兩組的一般情況比較消融組的治療時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于二次手術(shù)組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組一般情況比較

2.2兩組手術(shù)前后ALT、AST、AFP、ALB比較術(shù)后4周兩組ALT、AST、AFP均降低，而ALB增加，且消融組ALT、AST、AFP低于二次手術(shù)組，而ALB高于二次手術(shù)組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后ALT、AST、AFP、ALB比較

2.3兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率比較至隨訪結(jié)束，消融組、二次手術(shù)組分別有1例、2例復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率3.12%(1/32)、7.14%(2/28)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.508，P>0.05)，消融組并發(fā)癥發(fā)生率低于二次手術(shù)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4兩組生存情況比較兩組術(shù)后6個(gè)月平均無瘤生存時(shí)間(5.96個(gè)月 vs 5.89個(gè)月)、無瘤生存率(98.72%、97.88%)差異無顯著性(Log Rank=0.724，P>0.05),如圖1。

圖1 累積無瘤生存曲線圖

3 討論

手術(shù)切除為治療原發(fā)性肝癌的主要方式，但部分患者合并肝硬化、無法耐受手術(shù)，經(jīng)皮射頻消融創(chuàng)傷小、療效確切，適用于單個(gè)直徑≤5 cm的癌灶或腫瘤結(jié)節(jié)≤3個(gè)，最大腫瘤直徑≤3 cm，無血管鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者[3]。陳德華等[4]報(bào)道，67例術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌者經(jīng)皮射頻消融治療后1年、3年、5年總體生存率，小肝癌組均明顯高于中肝癌組，COX模型多因素分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)病灶直徑、術(shù)后AFP為影響患者經(jīng)皮射頻消融后生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素，因此射頻消融術(shù)在復(fù)發(fā)性肝癌中有一定應(yīng)用價(jià)值。

本研究消融組治療時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于二次手術(shù)組，與陳先恒等[5]的結(jié)果相似，表明經(jīng)皮射頻消融術(shù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性小肝癌者，可縮短治療時(shí)間、住院時(shí)間。經(jīng)皮射頻消融術(shù)于CT或超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)地找到病灶點(diǎn)，利用發(fā)射電磁波產(chǎn)生的熱量對腫瘤細(xì)胞造成損傷，達(dá)到治愈腫瘤的目的，因此相比于難度增加的二次手術(shù)，射頻消融術(shù)利于縮短治療時(shí)間、患者的住院時(shí)間[6]。

肝功能指標(biāo)能較好反映肝臟情況，肝臟受損則肝功能指標(biāo)也會(huì)明顯上升。二次手術(shù)或射頻消融術(shù)均會(huì)損傷肝功能。嚴(yán)康等[7]認(rèn)為經(jīng)皮射頻消融術(shù)的創(chuàng)傷較小，對老年復(fù)發(fā)性小肝癌者肝功能造成的影響較小，本研究也得出了相似結(jié)果，因而消融術(shù)能經(jīng)皮穿刺方法在避開腹腔臟器的情況下，也可使腫瘤組織凝固性壞死，損毀腫瘤的組織，減少對肝功能的損傷。但既往有研究[8]認(rèn)為射頻消融術(shù)治療不僅可消融腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)周邊少數(shù)正常的肝組織壞死，導(dǎo)致肝功能短暫性受損，二次手術(shù)組術(shù)中可對指定腫瘤組織予以局部切除，不會(huì)對周圍組織及術(shù)后肝功能造成影響。本次術(shù)后4周兩組ALT、AST、AFP均降低，而ALB增加，與上述結(jié)論不一致，可能與本次選取的樣本量較小，且兩組患者均在術(shù)后住院期間得到規(guī)范性治療減少了肝損傷有關(guān)，因此應(yīng)全面評估二次手術(shù)及射頻消融術(shù)者術(shù)前肝功能，術(shù)后予以相應(yīng)的保肝治療。

李春麗等[9]發(fā)現(xiàn)消融組技術(shù)成功率高于二次手術(shù)組，消融組并發(fā)癥發(fā)生率低于二次手術(shù)組，但其術(shù)后1年局部腫瘤進(jìn)展率高于二次切除組。本研究中兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較無差異，消融組并發(fā)癥發(fā)生率低于二次手術(shù)組，因此射頻消融與二次手術(shù)均是復(fù)發(fā)性小肝癌的有效治療方式，射頻消融治療的安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在條件可行情況下，射頻消融可作為首選治療方式。

射頻消融術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌各有優(yōu)勢，前者在微創(chuàng)方面更有優(yōu)勢，但無瘤生存情況不及肝切除術(shù)，射頻消融術(shù)適應(yīng)癥廣泛[10]。劉嘉龍等[11]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)和射頻消融術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的平均生存期、1年與2年總體生存率、無瘤生存期無差異。馮國英等[12]的Meta分析(22個(gè)研究，2 457例患者，其中外科手術(shù)RH組1 192例、射頻消融RFA組1 265例)顯示，兩組術(shù)后1年總體生存率及1年無瘤生存率無差異，RH組術(shù)后3年、5年總體生存率及術(shù)后3年、5年無瘤生存率均優(yōu)于RFA組。Xia等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于早期復(fù)發(fā)性肝癌患者，二次肝切除術(shù)與經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療后的生存結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對于腫瘤直徑>3 cm或AFP>200 ng/mL的患者，二次肝切除術(shù)可能獲得更好的局部控制和長期生存。程宦立等[14]也發(fā)現(xiàn)，重復(fù)接受肝切除組總生存率、無瘤生存率與射頻消融組比較無差異，采用重復(fù)肝切除術(shù)治療后患者總生存情況優(yōu)于射頻消融組，可能是由于消融治療為經(jīng)中心向四周彌散的熱量導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，對于較大腫瘤，即使多方位、多方向治療也難以達(dá)到滿意效果。肝切除術(shù)后常規(guī)行腫塊組織學(xué)檢查，可明確手術(shù)療效及疾病進(jìn)展情況，甚至術(shù)后予以相關(guān)輔助性治療，而射頻消融治療常沒有組織學(xué)標(biāo)本檢查，這可能導(dǎo)致射頻消融術(shù)后生存情況不及再次肝切除。本次兩組平均無瘤生存時(shí)間、無瘤生存率均無差異(P>0.05)，因此兩種方案對近期無瘤生存率無明顯影響，與上述研究不一致，可能和本次研究樣本量小、術(shù)后隨訪時(shí)間短有關(guān)，此外本次均為復(fù)發(fā)性小肝癌，因此對于射頻消融術(shù)在復(fù)發(fā)性小肝癌中的遠(yuǎn)期效果優(yōu)勢值得進(jìn)一步分析和探討。

綜上所述，和二次手術(shù)相比，經(jīng)皮射頻消融術(shù)在縮短復(fù)發(fā)性小肝癌者治療時(shí)間、住院時(shí)間及減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和肝功能受損方面更有優(yōu)勢性，且不影響復(fù)發(fā)和近期無瘤生存。