邱定孝 重慶市永川區(qū)中醫(yī)院

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論概述

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

公立醫(yī)院內(nèi)部控制，是指在堅持公益性原則的前提下，為了實現(xiàn)合法合規(guī)、風險可控、高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運營目標，醫(yī)院內(nèi)部建立的一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務組織形式和職責分工制度。公立醫(yī)院內(nèi)部控制是在國家政策法規(guī)、財政財務制度的規(guī)定下，主動對醫(yī)療業(yè)務、運營效率、財務會計管理用制度和流程進行規(guī)范和約束，并加強執(zhí)行過程的監(jiān)督管理，使醫(yī)院的日?；顒又贫然?、規(guī)范化、流程化，最終實現(xiàn)醫(yī)療機構長期目標和短期目標的過程，實行內(nèi)部控制是以提高經(jīng)濟效益和社會效益為目的，從而規(guī)避公立醫(yī)院運行中存在的各種管理風險[1]。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容

內(nèi)部控制是保證公立醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益的舉措。內(nèi)部控制內(nèi)容分為單位層面和業(yè)務層面，單位層面包括：內(nèi)部控制組織建設、機制建設、制度建設、隊伍建設、流程建設等；業(yè)務層面包括：預算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設項目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務管理、科研項目和臨床試驗項目管理、教學管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理等。以及定期分析財務狀況報告、成本預算報告，提供真實有效的財務數(shù)據(jù)等都屬于內(nèi)部控制范疇。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的性質(zhì)

內(nèi)部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理一個重要治理活動，屬于內(nèi)部約束的新型管理機制。按照上級主管部門、財政、審計的要求，結合公立醫(yī)院自身情況，建立的一種內(nèi)部控制約束機制，公立醫(yī)院應清楚地認識到內(nèi)部控制的重要意義，而不是靠外部環(huán)境、政策督促而完成，因此，公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制必須具有主動性。

公立醫(yī)院必須體現(xiàn)公益性，始終以服務于廣大人民群眾為目標，作為一個非營利性的醫(yī)療機構，與具有營利性的私立醫(yī)院有著本質(zhì)的區(qū)別，公立醫(yī)院內(nèi)部控制是為了更好地為社會提供服務，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求，體現(xiàn)白衣天使的神圣職責。

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關系

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制包括五個要素：內(nèi)部控制的環(huán)境氛圍、醫(yī)院行為工作的風險評估、內(nèi)部控制的工作活動、工作人員的信息溝通、內(nèi)部控制的監(jiān)督。公立醫(yī)院內(nèi)部控制需要各部門之間加強分工協(xié)作，在院內(nèi)營造出良好的控制環(huán)境及氛圍，共同對可能遇到的風險進行評估，各司其職的同時加強信息溝通，構建信息化的內(nèi)部控制體系，加強審計部門對各部門內(nèi)控工作進行監(jiān)督，才能保證公立醫(yī)院內(nèi)部控制的正常開展。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院情況簡介

2017年9月30日，全國公立醫(yī)院取消藥品加成，“調(diào)結構”降低藥品價格，為醫(yī)療服務價格調(diào)整留空間，更多體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞動價值。公立醫(yī)院以解決群眾“看病難、看病貴”為宗旨，它與私立醫(yī)院截然不同，是政府的非營利性醫(yī)療機構，在我國醫(yī)療服務體系中占據(jù)主導地位，政府對公立醫(yī)院實行差額補助，在政府監(jiān)督管理下運轉(zhuǎn)。但是，大多公立醫(yī)院政府投入嚴重不足，導致公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)困難，加之眾多民營醫(yī)院對公立醫(yī)院影響較大，在競爭激烈的市場中公立醫(yī)院業(yè)務基本達到飽和狀態(tài)，致使大部分公立醫(yī)院無盈余甚至倒虧，公立醫(yī)院的發(fā)展受到制約和限制。因此，公立醫(yī)院必須加強內(nèi)部控制，運用信息化手段實現(xiàn)精細化管理，加強預算管理和成本控制，努力降低醫(yī)院運營成本，確保公立醫(yī)院良性健康發(fā)展！

（二）公立醫(yī)院的特點

首先，公立醫(yī)院需承擔公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的責任。其次，公立醫(yī)院需完成政府安排的各項任務，并且定期對公立醫(yī)院進行考核?？冃Э己说膬?nèi)容涉及醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價等，不僅對醫(yī)療業(yè)務、指標控制、持續(xù)發(fā)展等考核，還要對運營情況開展績效考核，其中：內(nèi)部控制就是考核內(nèi)容之一，通過績效考核促進了公立醫(yī)院規(guī)范運轉(zhuǎn)，進一步加強運行過程中的風險管控。所以，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展離不開內(nèi)部控制，而有效的內(nèi)部控制離不開信息化管理。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的必要性

首先，公立醫(yī)院健全內(nèi)部控制體系，是深化醫(yī)療改革的迫切需求。而公立醫(yī)院又是我國國民經(jīng)濟的重要組成部分，為實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的需要，必須規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部管理，不斷加強內(nèi)部控制體系建設，推動醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理和業(yè)財融合，加強監(jiān)督財政資金的使用和管理，充分發(fā)揮國有資產(chǎn)效益最大化，為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，最大限度地發(fā)揮公共服務職能。

其次，公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制體系建設，是對醫(yī)療業(yè)務、服務質(zhì)量、運營效率、財務管理等的監(jiān)督管理，也是為了保證公立醫(yī)院經(jīng)營管理的合法性、有效性，確保內(nèi)控流程的合規(guī)性、合理性，促進經(jīng)濟管理活動規(guī)范開展，有效規(guī)避各種管理風險，不斷完善內(nèi)部控制體系建設。最后，公立醫(yī)院開展好內(nèi)部控制能將政策制度順利在全院貫徹落實，增強醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行力，公開透明的工作流程也有利于新接手同志開展工作，推動醫(yī)院工作有效落實，確保各項工作規(guī)范開展，杜絕出現(xiàn)違反制度規(guī)定，避免不按流程執(zhí)行等情況，從而保障醫(yī)療服務效率。

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施存在的問題

1.內(nèi)控意識不強。有些醫(yī)院領導對內(nèi)控意識不強，誤認為開展內(nèi)控是將權力削弱，導致不夠重視內(nèi)控管理，甚至故意排斥內(nèi)控工作，對內(nèi)部控制的重要性缺乏認識，造成公立醫(yī)院開展內(nèi)控效率低，部門之間配合程度不夠密切，不能有效發(fā)揮內(nèi)控制度的管理作用。如果醫(yī)院領導不夠重視內(nèi)控工作，就不能在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的氛圍，科室及職工就不會重視內(nèi)控管理工作，也不會主動去執(zhí)行內(nèi)控工作，對公立醫(yī)院的管理和發(fā)展是一個潛在的威脅，所以，全院職工必須從思想上高度重視，行動上嚴格落實內(nèi)控制度，尤其是醫(yī)院的一些領導干部，要有效發(fā)揮出自身的帶頭作用。

2.內(nèi)控制度不健全。有些公立醫(yī)院管理制度缺失、內(nèi)容不完整，沒有結合已存在的問題和風險點，去及時完善和更新內(nèi)控制度，造成實際執(zhí)行的流程與制度相差較遠，導致在實施過程中頻頻出現(xiàn)問題，不能有效規(guī)避各種風險，不能充分發(fā)揮內(nèi)部控制的管控和監(jiān)督作用，使內(nèi)部控制管理流于形式。公立醫(yī)院必須梳理問題及根源，定期修改內(nèi)控手冊，確保做到工作流程與制度一致，避免醫(yī)院接受檢查、審計發(fā)現(xiàn)管理漏洞等問題，公立醫(yī)院要重視制度本身的價值和作用，按照上級政策調(diào)整、醫(yī)院實際情況等逐漸完善制度，只有這樣才能對公立醫(yī)院的內(nèi)控工作起到推動作用。

3.風險評估機制不健全。做好內(nèi)部控制的前提是需要制度健全，完善的內(nèi)控制度能有效規(guī)避風險點。因此，必須查找關鍵流程的風險點，找準問題后才能對癥下藥，才能起到藥到病除的良好效果，才能通過制度規(guī)范和整改內(nèi)部存在的問題。很多公立醫(yī)院不重視風險評估，忽略內(nèi)控工作開展中這一重要環(huán)節(jié)，而在制定制度前沒有認真查找風險點，內(nèi)控流程制定中也沒有考慮如何規(guī)避風險，導致在執(zhí)行中經(jīng)常出現(xiàn)各類不規(guī)范的問題，公立醫(yī)院在內(nèi)控管理中不能發(fā)現(xiàn)此類問題，而只有通過審計、巡察、檢查中才能被發(fā)現(xiàn)。所以，要制定高質(zhì)量的內(nèi)控手冊就必須有風險評估制度。

4.內(nèi)部控制評價與監(jiān)督機制不完善。很多公立醫(yī)院沒有明確哪個部門對內(nèi)部控制工作進行評價和監(jiān)督，或者明確了但未履職盡責，有些醫(yī)院沒有將職責明確分工，開展監(jiān)督評價機制沒有明確由審計、監(jiān)察等部門負責，認為只要做了內(nèi)控工作就算完成該工作，不管開展的如何、有沒有規(guī)避風險、制度流程是否及時修改等，對醫(yī)院的內(nèi)控工作開展情況沒有綜合、客觀、全面的評價，不能充分發(fā)揮監(jiān)督職能就相當于內(nèi)控管理失去激勵機制。

三、內(nèi)部控制存在問題及原因分析

（一）內(nèi)控制度執(zhí)行不到位

有了健全的內(nèi)控制度就必須去執(zhí)行和落實，才能使其取得良好的控制效果，不能有效執(zhí)行內(nèi)控的原因分析如下：一是有些公立醫(yī)院機構不健全沒有單獨的內(nèi)部控制管理部門，相應的內(nèi)控制度仍不完善，不具有可行性；二是內(nèi)控管理部門工作不到位，在運行過程中出現(xiàn)問題不能夠得到及時有效地解決；三是領導內(nèi)控意識薄弱，不夠重視內(nèi)控執(zhí)行和落實，覺得只要有了內(nèi)控制度就萬事大吉，不去主動帶頭執(zhí)行內(nèi)控制度，導致全院不按規(guī)定流程開展工作，使內(nèi)部控制失去了本身的意義。

（二）內(nèi)控信息化水平較低

雖然有些公立醫(yī)院建立了HRP系統(tǒng)或內(nèi)控軟件，但是，由于工作人員信息化技術水平有限，或者是對內(nèi)控培訓不到位，導致信息化不能很好地發(fā)揮管理作用。目前，仍有部分公立醫(yī)院內(nèi)控軟件沒有完善，或者沒有將內(nèi)控系統(tǒng)嵌入業(yè)務管理軟件中，導致開展正常業(yè)務時內(nèi)控執(zhí)行效果不好，不能有效提高內(nèi)控管理效率。

（三）內(nèi)控缺乏必要的監(jiān)督體系

目前，公立醫(yī)院的監(jiān)督包括政府監(jiān)督、社會監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督，政府和社會不能深入了解公立醫(yī)院內(nèi)部情況，不能充分發(fā)揮監(jiān)督職能，主要還是靠內(nèi)部對公立醫(yī)院進行監(jiān)督，但是，由于公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制缺乏，更未制定相關問責制度，不能對公立醫(yī)院形成震懾，造成內(nèi)控管理的評價和監(jiān)督機制缺失，導致公立醫(yī)院內(nèi)控工作就像“趕鴨子”，攆一下動一下，員工不能主動去開展內(nèi)控管理。

四、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的對策

（一）完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系

完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系首先需要對醫(yī)院各部門的職責有明確合理的分工，優(yōu)化組織機構，這樣才能為完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系打下堅實的基礎；其次，需要建立與新醫(yī)療體制改革相適應的運營管理制度，推動醫(yī)院業(yè)務、財務、管理有效融合，使其形成完善的內(nèi)部控制體系運行機制；除此之外，需要適當?shù)財U展公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的覆蓋面，促進內(nèi)部控制體系全面提升[2]。

（二）健全公立醫(yī)院內(nèi)控制度

建立行之有效的內(nèi)部控制制度能夠更好地推動公立醫(yī)院內(nèi)部控制的發(fā)展，對于實際執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題要及時改進，保證內(nèi)部控制管理部門的獨立性，這樣才能取得高質(zhì)量的內(nèi)部控制效果。此外，根據(jù)醫(yī)院自身的控制水平以及控制機制，定期對內(nèi)控管理進行檢查評價，加強公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督，確保內(nèi)部控制制度的完整性、合理性、可行性，最終提高醫(yī)院運營管理水平。

（三）加強內(nèi)部控制風險防范

公立醫(yī)院為了規(guī)避可能發(fā)生的風險，確保內(nèi)部控制體系建設的合理性，應該加強內(nèi)部運行事前、事中、事后控制，比如：資產(chǎn)風險評估、投資可行性分析、大型設備采購審批等。醫(yī)院進行大型設備采購、基建等重大投資之前，相關部門必須進行可行性分析論證，建立監(jiān)督管理制度，合理地規(guī)避各種風險，運用一段時間后進行績效評價，評估是否達到預期效果，如未達到預期效果如何進行處理等；同時，強化職工風險防范意識，構建相應的預警應急機制，以便及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制過程中存在的問題，推動公立醫(yī)院平穩(wěn)、有序地健康發(fā)展[3]。

（四）建立內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)

開展內(nèi)部控制必須做到“管理制度化、制度流程化、流程信息化”，所以，必須加強內(nèi)部控制信息化建設。首先，建立一套適合自己醫(yī)院的管理軟件，將內(nèi)部控制嵌入業(yè)務、財務、管理等系統(tǒng)中，各功能模塊必須搭建在同一平臺下，做到互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享；其次，加強管理人員的信息化培訓，熟悉掌握各功能模塊的運用，充分運用醫(yī)院運營管理系統(tǒng)同時，加強醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行；最后，將信息化運用情況納入績效考核，并明確獎懲制度，要求做到人人都會用信息化開展內(nèi)控。推動內(nèi)部控制信息化建設，不僅有助于降低內(nèi)部控制成本，還能提高內(nèi)部控制效率；內(nèi)部控制流程信息化能將內(nèi)部控制流程中的關鍵節(jié)點信息化，當內(nèi)部管理具有良好完備的信息系統(tǒng)，公立醫(yī)院才能在內(nèi)部控制制度建設上取得成效，工作人員才能按照規(guī)范的制度和流程開展工作，才能更好地實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會效益。

五、結語

隨著時代的不斷進步，人民群眾對于醫(yī)療服務水平的要求越來越高，國家也在不斷出臺政策進行醫(yī)療改革。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制雖然取得了一定的成效，但是依然存在著各種各樣的問題，在今后具體的實踐過程中，公立醫(yī)院更應該注意內(nèi)部控制體系的建設，建設完善的內(nèi)部控制體系，有助于推動醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提升，促進公立醫(yī)院為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)改的初衷和目標，做到讓政府滿意、社會滿意、群眾滿意。