趙曉帆，戴啟剛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

殷明，主任中醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)；江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承(中醫(yī)師帶徒)導(dǎo)師；江蘇省名老中醫(yī)藥專家殷明傳承工作室導(dǎo)師；江蘇省西學(xué)中高級(jí)研修人才師承導(dǎo)師。從事兒科臨床醫(yī)、教、研工作50余載，在堅(jiān)持整體觀和辨證論治的基礎(chǔ)上，既有繼承又具創(chuàng)新地推崇多種療法，擅長將藥、針、推等相結(jié)合，治療兒科常見病、多發(fā)病和一些疑難病癥，見效快、療程短。其根據(jù)自身多年臨床心得摸索出一套兒科運(yùn)用多種療法的經(jīng)驗(yàn)，形成了個(gè)人治病的特色[1]。筆者有幸跟診，受惠甚多，現(xiàn)將其運(yùn)用多種療法治療小兒積滯的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

積滯是兒科常見病之一，“積”指聚集，有積蓄、堆積之意；“滯”指停滯，停滯不暢之意，是小兒傷于乳食，停聚中脘，積而不化，氣滯不行所致的一種脾胃病癥[2]。本病在小兒各年齡階段均可發(fā)生，常以嬰幼兒多見?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·百病始生篇》最早出現(xiàn)“積”之說。宋·錢乙《小兒藥證直訣·卷上·脈證治法》中有“胃氣不和”“食不消”等證候的記載。明·魯伯嗣著《嬰童百問·卷之五·積滯第四十九問》始有“積滯”之名，曰：“小兒有積滯，面目黃腫，肚熱脹痛，復(fù)睡多困，酷啼不食，或大腸閉澀，小便如油，或便利無禁，糞白酸臭，此皆積滯也?！苯陙?，由于生活水平的提高，飲食種類的極端豐富，小兒積滯及與之相關(guān)疾病的發(fā)病率越來越高，已成為家長們經(jīng)常關(guān)注的一個(gè)問題。殷明治療本病常采用多種綠色療法，因不服藥，痛苦小，見效快，所以越來越受到同行們的推崇和家長們的信賴。

1 積滯的病因病機(jī)

本病的病因主要與脾常不足、喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)。小兒心智發(fā)育尚未健全，自制能力差，飲食偏好明顯，再加父母溺愛，飲食不節(jié)，攝入過多，損及脾胃的正常運(yùn)化。《素問·痹論》中曰：“飲食自倍，脾胃乃傷”，指出攝入乳食量過多，容易傷及脾胃?！夺t(yī)宗金鑒·積滯門》言：“小兒養(yǎng)生食與乳，撙節(jié)失宜積滯成，停乳傷食宜分晰，因證調(diào)治保安寧”。《保嬰撮要·卷五·積滯》言：“凡小兒積滯或作痛，皆由乳哺不節(jié)，過餐生冷，脾胃不能克化，停滯中脘，久而成積?；蛞蝻柺臣磁P，脾失運(yùn)化，留而成積”。可見古人早就意識(shí)到不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式是引起積滯的一個(gè)重要原因。脾主運(yùn)化水谷精微，胃為受納腐熟水谷，脾主升清、納化失和，乳食停聚則成積滯?！队子准伞匙C治》云：“如小兒怯弱者，脾胃素虛，所食原少，或因略加，即停滯不化，此乃脾虛不能消谷，轉(zhuǎn)運(yùn)遲耳”。故小兒脾常不足的特點(diǎn)，使得其容易傷于乳食，形成積滯。

積滯的病位在脾胃，其病機(jī)為乳食停聚中脘，積而不化，氣機(jī)郁滯，影響脾運(yùn)。其病性屬實(shí)；若脾胃素虛，病程延綿也可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。因此辨證需辨其虛、實(shí)，以及虛中夾實(shí)之證。

2 “雜合以治”的思想

現(xiàn)代中醫(yī)看病，多以開方服藥為主，外治法多成為內(nèi)治的補(bǔ)充。在兒科，針對(duì)小兒年齡小、服藥困難的特點(diǎn)，可以更多地選用外治或內(nèi)外合治。這樣治療不僅能縮短病程，甚至還可以看到立竿見影的效果?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈费裕骸肮适ト穗s合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！敝荚谡f明一個(gè)醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生，能夠因人因時(shí)因地制宜，采用相適宜的治療方法，使患者獲得痊愈。殷明主任把《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中“雜合以治”的治病特色，用于治療小兒疾病。其認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩不耐藥物的刺激，又不同于成人能自愿服藥。因此，給使用多種療法帶來了空間。

要很好地實(shí)現(xiàn)“雜合以治”，一定要“精于辨證”，這是論治疾病的前提。“精于辨證”首先要運(yùn)用好“四診”，眼觀六路，耳聽八方，準(zhǔn)確確立證候，為施治提供依據(jù)。同時(shí)施治要靈活，而不能盲目刻板套用方藥，“運(yùn)用之妙，存乎一心?！毙枰鶕?jù)病情、患兒特點(diǎn)，選擇有效、可行的治法。這不僅是治療方法的綜合運(yùn)用，也是多種臨床經(jīng)驗(yàn)以及診治理念的融合，是長期臨床實(shí)踐積淀的精華。具體體現(xiàn)在運(yùn)用服藥以外的療法，如推拿、針灸、敷貼等，不僅可以明顯減少藥品對(duì)小兒腸胃的刺激，而且治療方法簡單方便，靈活多變，費(fèi)用低，易被患兒及家長接受，更重要的是在小兒脾胃病的治療中療效明確。

3 小兒外治的特色

外治療法歷史悠久，在中醫(yī)治療學(xué)中有著重要的作用[3]。自古“良醫(yī)不廢外治”，殷明主任在長期的臨床中形成自己臨床外治應(yīng)用特色，把中醫(yī)外治療法融入整個(gè)中醫(yī)治療過程中，重視辨證，按需選用外治療法或內(nèi)外合治，即雜合以治。小兒外治方法眾多，適應(yīng)證范圍廣，有著簡單、方便、靈驗(yàn)、廉價(jià)的特點(diǎn)。現(xiàn)將殷明主任治療小兒積滯常用的外治方法淺析如下。

3.1 針刺四縫治療小兒積滯

針刺四縫療法[5]，即針刺四縫穴，最早見于《奇效良方·卷五十五·奇穴》。四縫穴屬于經(jīng)外奇穴，位于兩手食、中、無名、小指掌面，第1、2指節(jié)橫紋中央，共八穴。其穴位是手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)三陰的所循行區(qū)域，經(jīng)絡(luò)相互貫串[6]，從而聯(lián)絡(luò)全身經(jīng)脈。正因?yàn)樗目p穴特殊的位置，其具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、開胃消食、清熱除煩、健脾化痰、止咳平喘、調(diào)節(jié)陰陽平衡、提高免疫力的作用。殷明主任認(rèn)為，刺四縫穴在治療小兒積滯中療效獨(dú)特。在具體操作中，殷明主任強(qiáng)調(diào)，要依據(jù)患兒年齡選擇不同型號(hào)的針具，年齡越小所需的針具越細(xì)。每周可針刺1次，后期可根據(jù)病情的輕重決定針刺的次數(shù)。

在多項(xiàng)研究中表明，挑刺四縫穴不僅可以加速胃的排空，提高胃液酸度及酶的活性，而且還能促進(jìn)消化，以及增加腸道中所存在的胰脂肪酶等含量[8]，從而增加小兒納食。針刺四縫穴方便實(shí)用，極少有不良反應(yīng)，并且臨床效果顯著，配合其他治療方法，更能提高臨床治療水平。

3.2 小兒推拿治療小兒積滯

小兒推拿是建立在整體觀念、辨證論治的中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)之下，采用一定的推拿手法作用在患兒體表的特定穴位或部位上，通過手法的刺激從而運(yùn)行氣血，調(diào)理陰陽，最終達(dá)到扶正祛邪的目的。小兒推拿療法沒有成人推拿手法煩瑣，其操作簡便，操作時(shí)要求輕快柔和，有滲透力而不漂浮[8]。小兒推拿療法的治療法則與內(nèi)服藥基本相同，即《理瀹駢文》“外治之理即內(nèi)治之理”。殷明主任認(rèn)為，小兒積滯病變?cè)谄⑽竷膳K，“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”[3]，治療積滯應(yīng)運(yùn)脾氣、降胃氣、通調(diào)六腑之氣。殷明主任根據(jù)多年臨床實(shí)踐探索出一組治療小兒積滯的推拿手法，具體選穴如下：清胃經(jīng)、清天河水、推大腸經(jīng)、揉板門、揉龜尾。隨癥加減：脾虛加補(bǔ)脾經(jīng)、揉關(guān)元、氣海；腎陰不足加揉二馬、三陰交等。每日推拿1次，3 d為1療程，治療2個(gè)療程。本組穴位可以起到調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)、消除積滯的作用，其中清胃經(jīng)可以清化濕熱、行滯消食、和胃降逆；清天河水則能清臟腑郁熱積滯而不傷陰；揉板門理中行氣、化食消脹；推大腸調(diào)脾助運(yùn)。諸穴同用，不僅可以增加胃腸的蠕動(dòng)而且也能縮短胃的排空時(shí)間，從而食積漸消，失調(diào)的胃腸功能也能得以恢復(fù)。

其次殷明主任運(yùn)用推拿穴位，還會(huì)加用不同于傳統(tǒng)捏脊之拿脊療法。其具體操作為：以兩手拇、食指相對(duì)用力，捏拿督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)共三條經(jīng)絡(luò)。每一條經(jīng)捏拿5遍～6遍，從上往下捏拿為瀉，從下往上為補(bǔ)，依據(jù)患兒病情虛實(shí)，決定捏拿方向，每日施術(shù)1次。殷明主任認(rèn)為，在治療疾病過程中經(jīng)絡(luò)的作用不能輕視。督脈主干行于后背正中線，與全身陽經(jīng)廣泛聯(lián)系，統(tǒng)率一身之陽氣，故其為“陽脈之?！?，捏拿其可主治一切熱證。膀胱經(jīng)有諸多背俞穴分布，經(jīng)背俞穴可與全身五臟六腑之氣相聯(lián)系。膀胱經(jīng)為一身之巨陽，主一身之表，同時(shí)與督脈通過“別走太陽”的絡(luò)脈相聯(lián)系，加強(qiáng)督脈與五臟六腑之間的聯(lián)系。捏拿膀胱經(jīng)，同時(shí)根據(jù)小兒積滯的具體情況，重點(diǎn)捏拿脾俞、胃俞穴等背俞穴，可進(jìn)一步調(diào)節(jié)脾胃及腸道功能，增加胃蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸消化吸收功能。因此，拿脊療法能通過刺激背部督脈、華佗夾脊穴、太陽膀胱經(jīng)及其背俞穴，振奮小兒全身陽氣，推動(dòng)周身氣血運(yùn)行，從而恢復(fù)陰陽平衡。此法刺激力度大，范圍廣，作用持久，能更好健脾化濕、調(diào)理腸胃、溫陽補(bǔ)中、升清降濁，有很好的臨床療效。

3.3 顆粒劑外敷治療積滯

中藥顆粒敷貼，是在辨證的前提下，選用單味或者多味中藥顆粒劑裝入小布袋，直接貼敷于患兒腹部或者其他部位，每日或隔日換藥1次，用藥的時(shí)間及療程視患兒具體病情而定。殷明主任認(rèn)為中藥顆粒劑雖屬于濃縮型，有別于中藥飲片，但其藥效仍在，以此外敷，用來治療兒科多種疾病，效果甚好。治療小兒積滯，可選用桃仁、杏仁、山梔子等敷臍，例如桃仁、杏仁兩藥均能潤燥滑腸，而桃仁偏于活血，杏仁偏于降氣。兩者相配取其調(diào)理氣機(jī)導(dǎo)瀉之功，加之山梔子通調(diào)三焦之氣，起到整體調(diào)理作用，并可隨證加減。

顆粒劑外敷，是將藥物與穴位的作用相結(jié)合的一種外治方法，屬于現(xiàn)代透皮給藥系統(tǒng)。藥物通過皮膚屏障，經(jīng)由皮下毛細(xì)血管的吸收而發(fā)揮作用[9]。這種透皮給藥，可以避免藥物對(duì)人體腸胃的刺激及對(duì)肝腎的毒副作用，對(duì)患兒來講也避免了打針吃藥的痛苦。殷明主任認(rèn)為，嬰幼兒皮膚菲薄，有利于藥物的吸收，且療效顯著，值得推廣[1]。

4 典型病例

趙×，男，2歲，2021年3月19初診。主訴：自幼納差?？淘\：患兒食少納呆，大便1 d～2 d 1行，成形、質(zhì)干，小便正常。近2 d來睡后易醒，夜啼。喂養(yǎng)史：早中晚飲用鮮牛奶或配方奶，不思飲食，家長時(shí)有強(qiáng)迫其進(jìn)食。查體：體重12.5 kg，身高90 cm，精神一般，臉部白斑，心肺未及異常，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)，指紋淡。診斷：積滯(脾虛食積證)。治則：健脾助運(yùn)，消食化積。治療方法：①捏脊療法：捏拿沿督脈及兩旁的膀胱經(jīng)，從大椎穴兩側(cè)捏至龜尾穴，重點(diǎn)捏拿脾俞穴、胃俞穴，方向從上往下，每次捏5遍。直至大便恢復(fù)正常。②刺四縫1次。③藥枕：以廣藿香100 g，砂仁(打碎)100 g，陳皮100 g，麩炒蒼術(shù)100 g，麩炒枳殼100 g，玫瑰花50 g，丁香50 g，艾葉100 g，佩蘭100 g，打粗末以布包。每日枕于頭下，白天可抱于懷中。④口服：王氏保赤丸(精華制藥，60丸/支)，每次15丸，每日2次，連用14 d。⑤飲食護(hù)理：建議斷晚奶，飲食清淡。治療當(dāng)天，患兒胃口好轉(zhuǎn)，后飲食逐漸恢復(fù)正常。

按語：小兒積滯，證型為脾虛食積證。捏脊療法可以健運(yùn)脾胃、升清降濁，重點(diǎn)捏拿脾俞、胃俞兩背俞穴，可進(jìn)一步調(diào)節(jié)脾胃及腸道功能，增強(qiáng)患兒胃腸消化吸收功能，同時(shí)拿脊過程中也可疏通經(jīng)絡(luò)，刺激患兒背部肌肉，從而推動(dòng)周身氣血的運(yùn)行，達(dá)到陰陽平衡的效果。患兒大便干結(jié)，應(yīng)從上往下捏拿，起到清熱通便的作用。脾主四肢，四肢為諸陽之末，針刺四縫穴具有健脾助運(yùn)、消食導(dǎo)滯的功能，從而促進(jìn)恢復(fù)患兒的正常消化功能。小兒年齡尚小，不便口服中藥，采用中藥配伍組方制成藥枕，方中理氣藥和化濕藥聯(lián)合運(yùn)用，藥物具有芳香走竄的性質(zhì)，囑患兒每晚枕于頭下，或置于身旁，白天亦可抱于懷中以嗅其氣，從而起到燥濕運(yùn)脾、理氣開胃的作用。臨床使用方便、無毒副作用，尤適用于嬰幼兒。王氏保赤丸是兒科常用的中成藥，主要由大黃、制南星、黃連、川貝等藥物組成。其從多角度調(diào)節(jié)患兒腸胃功能，消中寓補(bǔ)，性質(zhì)平和，促進(jìn)患兒脾胃功能恢復(fù)。積滯的飲食護(hù)理也不可忽視，飲食上注意清淡，斷晚奶是為脾胃減負(fù)，從而促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。此例患兒采用多種療法雜合以治，見效快，顯著縮短了病程，減少了用藥天數(shù)。