王一如，白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國老年人（≥60歲）達2.604億，占總?cè)丝诘?8.7%，約30%的老年人罹患糖尿病，且其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占95%以上[1]。由于老年2型糖尿病發(fā)病機制復(fù)雜，且隨著疾病病程進展及患者身體機能衰退，患者常出現(xiàn)一系列伴發(fā)疾病（如肌肉衰減癥、骨質(zhì)疏松癥及認知障礙等）[2]，給臨床治療和護理帶來巨大挑戰(zhàn)。臨床護理干預(yù)貫穿老年T2DM患者治療的始終，通過有效護理干預(yù)可以幫助患者提高對疾病的認知水平和疾病治療的依從性，同時也可以幫助患者掌握正確、科學(xué)的自我護理方法，對患者長期控制血糖、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量具有重要意義。2022年，中國老年2型糖尿病防治臨床指南編寫組在《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識》（2018年版）[2]的基礎(chǔ)上，匯總了國內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)指南和研究成果，發(fā)布了具有重要實踐意義的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》[3]（以下簡稱為《指南》），旨在促進老年T2DM防治規(guī)范化和合理化，進一步提高臨床實踐質(zhì)量。本文圍繞《指南》中的護理實踐方面，即老年糖尿病綜合評估、健康教育支持、飲食管理、運動治療、血糖監(jiān)測、藥物治療、常見并發(fā)癥護理及伴發(fā)疾病護理等內(nèi)容進行要點解讀，以期為進一步規(guī)范老年糖尿病護理干預(yù)、提升老年糖尿病患者總體管理水平提供參考。

1 《指南》概述

在“健康中國2030”規(guī)劃綱要[4]指導(dǎo)下，為進一步優(yōu)化老年T2DM防治理念、規(guī)范防治措施、不斷提高總體管理水平，《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》于2022年1月發(fā)布?！吨改稀酚芍袊夏赆t(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝分會牽頭組織，由老年醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、心血管病、腎臟病、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)學(xué)等多領(lǐng)域的專家共同制定。《指南》從16個大的方面詳細呈現(xiàn)了老年糖尿病綜合評估、治療及伴發(fā)疾病防治措施等，內(nèi)容涵蓋老年患者糖尿病治療和具有老年人群特色的護理管理方法，并針對各項內(nèi)容，呈現(xiàn)了相關(guān)研究情況及證據(jù)質(zhì)量，提出了可指導(dǎo)臨床護理實踐的方案和意見。

2 《指南》制定方法介紹

在指南形成過程中，編寫組先綜合考量確定臨床問題，再通過構(gòu)建檢索策略檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，篩選納入高質(zhì)量的研究成果，嚴格評估偏倚風(fēng)險并對證據(jù)等級和推薦級別進行評估。將推薦級別分為“Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ”，分別代表“推薦、應(yīng)該考慮（關(guān)于某治療或方法的療效，證據(jù)不一致時傾向于有效）、可以考慮（關(guān)于某治療或方法的療效，證據(jù)不一致時傾向于無效）和不考慮”，并將證據(jù)級別分為A、B、C級，最終形成102條推薦意見，其中護理實踐相關(guān)意見50余條。

3 《指南》護理實踐要點解讀

3.1 老年T2DM綜合評估綜合評估老年T2DM患者血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情況、臟器功能和個人生活能力等是制訂個體化治療方案的前提[5]。研究顯示，老年T2DM患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期接受綜合評估對改善疾病預(yù)后有重要意義[6]?！吨改稀分赋觯瑢τ谛略\斷或首次就診的老年T2DM患者均需進行以下5方面評估：①血糖控制水平（包括總體水平、血糖波動情況、血糖變化特點、影響血糖控制因素及低血糖發(fā)生風(fēng)險）；②血糖調(diào)節(jié)能力（包括血漿胰島素濃度、胰島β細胞功能和胰島素抵抗程度）；③高血壓、血脂異常、高尿酸癥和肥胖情況（指導(dǎo)患者定期測量體重、血壓、脈率、足背動脈搏動等）；④并發(fā)癥和臟器功能（包括采用足部尼龍絲評估神經(jīng)病變程度、頸動脈/下肢動脈B超檢查血管病變情況、微型營養(yǎng)評定簡表進行營養(yǎng)狀況檢查等）；⑤患者自我管理水平（包括患者治療依從性、跌倒和骨折風(fēng)險、行動能力、經(jīng)濟狀況和社會支持情況等）。

3.2 老年T2DM的護理干預(yù)隨著年齡的增加，老年T2DM患者會表現(xiàn)出一系列健康行為的退化，如功能衰退、活動能力下降、主動參與疾病管理的意愿減弱等。這些均會影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸。研究表明，對老年糖尿病患者采取有效的護理干預(yù)能幫助患者增強對疾病的認識、提高治療依從性和提升治療效果[7]。針對老年T2DM患者的護理干預(yù)可從健康教育支持、飲食管理、運動治療、血糖監(jiān)測、藥物治療及并發(fā)癥防治6方面進行。

3.2.1 健康教育支持開展具有老年人群特色的糖尿病防治知識教育是改善患者疾病整體控制水平的重要舉措。但通常意義上的教育形式（如集體講座、宣傳手冊、教育視頻等）未必適合老年人群。對此，《指南》建議，臨床工作者應(yīng)根據(jù)老年糖尿病患者的疾病特點、認知情況、性格特征、理解和反應(yīng)能力等為其提供具有老年人特色的個體化、多樣化的健康教育方法，以提升患者參與健康教育的積極性及教育效果?！吨改稀分赋觯刹扇÷嬁破?、看圖對話及游戲訓(xùn)練等形式對老年糖尿病患者進行健康教育。①漫畫科普：將漫畫與科普結(jié)合，既可以更直觀、有效地提高患者對疾病的認知，又以生動幽默的故事情節(jié)吸引患者，減少枯燥乏味感。②看圖對話：“糖尿病看圖對話”等情景式教育模式既契合老年群體特點，有助于病友之間互相發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，又可以幫助老年患者找到歸屬感、喚醒情感共鳴、燃起其戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動其參與疾病管理的積極性。③游戲訓(xùn)練：將健康教育知識與虛擬現(xiàn)實技術(shù)、跳棋、詞組聯(lián)想等相結(jié)合，以幫助老年患者增加學(xué)習(xí)興趣、鍛煉記憶力、提高反應(yīng)力及注意力等。

3.2.2 飲食管理研究表明，隨著年齡的增加，個體胰島細胞功能會逐漸下降。與非老年T2DM患者相比，老年T2DM患者胰島素分泌水平較低、血漿黏稠度升高[8]、糖原代謝異常、蛋白質(zhì)丟失較多[9]，且患者活動減少、能量消耗降低，對能量物質(zhì)的總體需求減少。因此，常規(guī)糖尿病飲食往往無法滿足老年患者的營養(yǎng)需求。在臨床護理實踐中，應(yīng)及時根據(jù)患者的病情、身體狀況調(diào)整飲食計劃，通過配置個體化飲食處方，以滿足其生理需求并降低機體代謝負擔。《指南》建議，老年T2DM患者應(yīng)提高蛋白質(zhì)攝入[一般1.2～1.5 g/（kg·d）]，控制脂肪和碳水化合物的攝入。合并腎病者需嚴格限制蛋白質(zhì)攝入[建議減至0.6～0.8 g/（kg·d）]并選用優(yōu)質(zhì)蛋白以減輕腎臟負擔。合并痛風(fēng)者，蛋白質(zhì)每日攝入不宜超過1 g/kg，且需嚴格限制高嘌呤食物攝入，同時控制熱量和脂肪的攝入。合并吞咽功能異常者可采用“菜肉飯混合勻漿膳”法進食。該方法可在防止患者出現(xiàn)噎食、嗆咳的同時兼顧升糖指數(shù)。

3.2.3 運動治療相較于非老年患者，老年患者更易出現(xiàn)跌倒、骨折等問題，在運動管理中面臨著更大的安全性挑戰(zhàn)[10]。高強度運動（如跳繩、快速仰臥起坐及單雙杠等）對于老年患者存在一定風(fēng)險，中低強度的近距離活動（如快走、乒乓球及拉伸操等）則更符合老年人的身心特點[11]?！吨改稀方ㄗh，體能及智力水平正常、無行走困難的老年T2DM患者可選擇易堅持的運動方式（如健步走、廣場舞與太極等），鼓勵患者進行有計劃的抗阻訓(xùn)練以改善肌肉功能。老年T2DM合并下肢周圍血管病變患者可采取促進側(cè)支循環(huán)建立、改善下肢功能的運動（如空踩自行車）；疾病恢復(fù)期或慢性殘障狀態(tài)者可在相對固定體位下進行四肢關(guān)節(jié)活動，或借助智能適老輔具進行鍛煉。老年T2DM患者餐后血糖通常較高，每日飯后應(yīng)進行低強度活動（如慢走、蹲馬步及爬樓梯等）以控制餐后血糖，同時可結(jié)合3～5次/周，每次30～45 min的體能和素質(zhì)鍛煉，以保持身體的靈活性。醫(yī)護人員應(yīng)積極參與到老年T2DM患者的康復(fù)管理中，并根據(jù)患者身體評估情況鼓勵其進行適宜強度的運動，以提高患者的運動依從性，保障患者安全。

3.2.4 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是了解血糖控制狀態(tài)，促進血糖控制達標的必要措施[12]。多點或連續(xù)血糖監(jiān)測可為調(diào)整降糖治療提供必要信息?！吨改稀穼夏闠2DM患者自我血糖監(jiān)測的不同模式（包括基點血糖監(jiān)測模式、全天血糖監(jiān)測模式及連續(xù)血糖監(jiān)測模式等）及應(yīng)用意義進行了列表說明。早、晚餐前基點血糖監(jiān)測模式可幫助自身操作有困難、需前往社區(qū)醫(yī)療站的老年糖尿病患者達到最基本的血糖監(jiān)測要求。“7點血糖”監(jiān)測模式可幫助患者了解飲食、運動及藥物等對血糖波動的影響，指導(dǎo)其及時調(diào)整生活方式，促進健康行為的建立。24 h連續(xù)血糖監(jiān)測模式可幫助血糖波動范圍大、病情不穩(wěn)定的患者了解其血糖變化情況，有助于識別隱匿性高血糖或低血糖，降低急慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。臨床工作中，護理人員應(yīng)根據(jù)患者血糖控制情況和治療需求對患者進行個體化指導(dǎo)。

3.2.5 藥物治療研究表明，大部分老年T2DM患者均存在遺漏或重復(fù)注射胰島素、胰島素注射時間隨意性強等不規(guī)范用藥現(xiàn)象[13]?！吨改稀吠扑]，老年T2DM患者可采用簡化、易操作的胰島素治療模式進行常規(guī)降糖治療。對此，可考慮采用具有胰島素劑量調(diào)節(jié)、注射胰島素后提醒停留時間等功能的智能胰島素注射筆幫助患者進行胰島素注射治療。《指南》建議，老年T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管病或心力衰竭者優(yōu)先選擇胰高糖素樣肽-1受體激動劑，且用藥后需關(guān)注藥物副作用（包括胃腸道反應(yīng)、低血糖等）。同時，針對血糖波動浮動大、管理不佳者，可適當放寬血糖控制范圍?；酋ｋ孱愃幬锞哂薪堤撬俣瓤烨曳却蟮奶攸c，老年人由于肝臟代謝藥物能力下降、機體耐受力和血糖調(diào)節(jié)能力有限，應(yīng)慎用該類藥物，以防出現(xiàn)低血糖。有骨折風(fēng)險的老年T2DM者應(yīng)慎用格列酮類降血糖藥物，以免加重骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致跌倒或骨折的發(fā)生。腸促胰素類藥物有延緩胃排空和胃腸蠕動的作用，可能加重胃腸道疾病，胃輕癱的老年T2DM者需慎用。臨床護理人員需認識到老年T2DM患者規(guī)范用藥指導(dǎo)與管理的重要性，及時向患者及其家屬講解用藥方法、注意事項及藥品儲存等知識，加強對患者服藥依從性的監(jiān)督，及時處理藥物不良反應(yīng)，促進醫(yī)、護、患聯(lián)動配合。

3.2.6 并發(fā)癥防治《指南》就老年T2DM患者常見急慢性并發(fā)癥的評估、篩查及防治措施等做了詳細闡述，并對部分內(nèi)容加以更新。①《指南》增加了糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)的診斷標準、治療護理方案及注意事項，對患者補液種類、速度及胰島素輸注量進行了說明。醫(yī)護人員應(yīng)在充分了解相關(guān)藥物的基礎(chǔ)上，掌握正確的給藥劑量和方法，進一步提高患者用藥安全及治療效果。②相較于《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識》（2018年版）[2]，《指南》新增了老年T2DM患者低血糖常見原因的具體分類，并給出了相應(yīng)防治措施。且《指南》指出，由于老年T2DM患者交感神經(jīng)功能減退，對低血糖不敏感，出現(xiàn)具有隱匿性、易漏診特點的無癥狀低血糖的概率增加，會對患者身體健康和生命安全造成嚴重威脅；建議護理人員加強對老年T2DM患者低血糖發(fā)生風(fēng)險的評估，以將相關(guān)風(fēng)險降至最低。③《指南》就糖尿病大血管病變和微血管病變的評估、預(yù)防及治療護理要點進行了闡述，對老年T2DM合并腦血管病變的發(fā)生風(fēng)險評估頻率，血糖、低密度脂蛋白、膽固醇等指標的控制標準加以更新，并以表格形式清晰展現(xiàn)。護理人員在護理該類患者時應(yīng)按照《指南》中對各項指標的控制要求，并及時識別相關(guān)病變，以實現(xiàn)目標化治療與監(jiān)測。④《指南》列舉了顱神經(jīng)、脊髓神經(jīng)、遠端多發(fā)神經(jīng)及自主神經(jīng)病變等的臨床表現(xiàn)，以幫助護理人員對糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變進行鑒別，并指導(dǎo)其選用針對性的護理方案以提升治療效果?！吨改稀分赋觯麓_診的老年T2DM患者應(yīng)嚴格控制血糖，每年進行皮膚溫痛覺檢查；建立良好的生活方式，增加肢體運動；并使用油性護膚霜進行皮膚護理，及時糾正皮膚干燥皸裂等問題。老年T2DM患者應(yīng)高度重視下肢血管動脈性病變的篩查和防治，定期行足背動脈波動觸診，同時避免吸煙、飲酒和久坐不動。⑤《指南》再次強調(diào)了防治糖尿病足的重要性。建議未發(fā)生足潰瘍的老年T2DM患者應(yīng)盡量避免相關(guān)危險因素，定期、主動進行相關(guān)檢查，早期識別糖尿病足并采取預(yù)防措施。已發(fā)生糖尿病足潰瘍者需接受全面評估，推薦采用糖尿病足感染國際糖尿病足工作組分級[14]作為感染情況的評估工具并按照Wagner分級[15]選擇相對應(yīng)的處置方式，包括清創(chuàng)引流、改善營養(yǎng)狀況及控制血糖等。

3.3 伴發(fā)疾病護理與增齡相關(guān)的常見伴發(fā)疾病可對老年T2DM患者身體機能和生活質(zhì)量造成嚴重損害?！吨改稀分攸c闡述了骨質(zhì)疏松癥、老年骨關(guān)節(jié)炎、肌肉衰減癥及認知功能障礙相關(guān)內(nèi)容，對各疾病的評估和管理進行了詳細呈現(xiàn)，對融合臨床治療和護理工作具有十分重要的意義。

3.3.1 骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）OP是老年人發(fā)生骨折的主要原因之一，其患病率隨老年人年齡增長而不斷升高。研究表明，T2DM患者OP發(fā)生風(fēng)險較高，且未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的發(fā)生概率也較高[16]。《指南》指出，護理人員應(yīng)指導(dǎo)老年T2DM患者攝入足夠量的鈣（1 200 mg/d）和維生素D（800 IU/d），并增加日照時間、戒煙限酒、避免過量飲用咖啡。為防止患者發(fā)生骨折和跌倒，護理人員應(yīng)定期評估患者跌倒發(fā)生風(fēng)險及身體功能，根據(jù)骨密度T值（檢測值與正常值的標準差）或骨折風(fēng)險評估模型估算骨折發(fā)生概率，鼓勵患者加強體能訓(xùn)練，適當放寬血糖控制目標以避免因發(fā)生低血糖而增加跌倒風(fēng)險。

3.3.2 骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）OA是老年糖尿病患者的常見伴發(fā)疾病，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、腫脹、疼痛，影響關(guān)節(jié)活動能力。研究顯示，T2DM是OA發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素[17]?！吨改稀方ㄗh，老年T2DM伴發(fā)早期OA者應(yīng)在護理人員指導(dǎo)下循序漸進地減輕體質(zhì)量，避免進行過多損耗關(guān)節(jié)的活動（如上下樓梯、蹦跳等），做好骨關(guān)節(jié)保護的同時增加非負重的肌肉抗阻力運動；關(guān)節(jié)變形患者應(yīng)進行手術(shù)治療以矯正和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。護理人員應(yīng)及早識別老年糖尿病患者是否存在OA，對合并OA者采取相應(yīng)的措施以幫助患者提高臨床治療效果、改善預(yù)后。

3.3.3 老年綜合征（geriatric syndrome，GS）GS是老年人因增齡導(dǎo)致的各器官系統(tǒng)功能障礙或疾病造成的一系列非特異性癥狀和體征，包括視聽障礙、睡眠障礙、便秘、認知障礙、肌肉運動功能下降等[18]。研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院就診或住院的老年T2DM患者中，有80%具有1種以上的GS癥狀和體征，且以平衡步態(tài)能力下降和衰弱最常見[19]。T2DM患者的骨骼肌質(zhì)量與肌肉功能顯著低于非糖尿病患者[20]。早期篩查和管理肌肉衰減癥和認及功能障礙有助于改善老年T2DM患者體能和認知功能衰退?！吨改稀分攸c就肌肉衰減癥和認知功能障礙的評估及防治進行了詳細闡述。

3.3.3.1 肌肉衰減癥《指南》建議，老年糖尿病患者應(yīng)定期接受肌肉力量和含量、日?；顒幽芰υu估，進行肌肉衰減癥篩查；T2DM合并肌肉衰減癥的老年患者應(yīng)從營養(yǎng)支持和運動康復(fù)兩方面開展治療：保證攝入充足的蛋白質(zhì)[1.2～1.5 g/（kg·d）]、維生素D、抗氧化物質(zhì)和長鏈不飽和脂肪酸；非高齡老年患者應(yīng)以維持肌肉功能為目標進行每周≥3 d、每次30～40 min的中高強度運動和20～30 min的抗阻運動。

3.3.3.2 認知功能障礙我國認知功能障礙人群近年來呈倍數(shù)增加[21]。研究表明，糖尿病患者認知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險比糖耐量正常的人群高1.25～1.91倍，且病情進展速度更快[22]。因此，對糖尿病合并認知功能障礙的老年患者進行早期識別和干預(yù)就顯得尤為重要?！吨改稀分赋?，防治認知功能障礙的首要措施是識別和控制相關(guān)危險因素。對高齡、糖尿病病程較長的患者，可借助簡易精神狀態(tài)量表進行篩查，評分≤24分即提示患者存在輕度認知功能障礙。護理人員應(yīng)定期對老年T2DM患者體能、智力水平及生活方式進行評估和護理，以預(yù)防輕度認知功能障礙的發(fā)生、延緩認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。當患者被確診為輕度認知功能障礙時，護理人員可對患者起居、飲食給出相應(yīng)管理建議，并指導(dǎo)其進行針對性訓(xùn)練[23]。

4 小結(jié)

老年T2DM患者作為特殊人群，存在認知功能下降、多病共存等情況，為疾病治療帶來重大挑戰(zhàn)。綜合評估、及時干預(yù)是防止糖尿病及相關(guān)伴隨癥狀發(fā)生發(fā)展的重要途徑?！吨改稀返陌l(fā)布不僅可以對醫(yī)師診療活動起到規(guī)范作用，也可為指導(dǎo)各級護理專業(yè)人員積極防治老年糖尿病、規(guī)范老年糖尿病護理流程、合理制訂個性化處方提供參考。護理人員應(yīng)充分理解《指南》內(nèi)容，在老年T2DM患者疾病發(fā)展過程中做好癥狀早期識別、疾病動態(tài)監(jiān)測及個性化護理，與醫(yī)師在治療護理方案上達成一致，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者需求，促進患者疾病康復(fù)。