曾嬌嬌，白雪，趙琦，蘇曉霞，蔣紅

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；3.中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院，上海 200030）

跌倒是住院患者重要的安全問(wèn)題，在護(hù)理不良事件中占比約40%[1]。臨床護(hù)士在住院患者跌倒預(yù)防管理中扮演著重要角色[2]。培訓(xùn)可以幫助護(hù)士提高對(duì)患者跌倒預(yù)防的認(rèn)識(shí)、有效掌握跌倒預(yù)防的相關(guān)知識(shí)、增強(qiáng)預(yù)防患者跌倒的工作意識(shí)，促進(jìn)跌倒預(yù)防行動(dòng)付諸于臨床實(shí)踐[3]。因此，本研究從臨床護(hù)士對(duì)跌倒預(yù)防的認(rèn)識(shí)、跌倒預(yù)防培訓(xùn)特點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述，旨在為完善臨床護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)提供指導(dǎo)。

1 臨床護(hù)士對(duì)跌倒預(yù)防的認(rèn)識(shí)

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[4]，其相關(guān)影響因素包括生物因素、藥物因素及環(huán)境因素等。Hur等[5]的一項(xiàng)驗(yàn)證約翰·霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT）臨床實(shí)用性研究結(jié)果表明，跌倒史和大小便失禁是最難評(píng)估的條目，難度在于對(duì)跌倒史的評(píng)估依賴于患者的回憶，且每位患者對(duì)跌倒的理解不同；對(duì)失禁頻率和急迫性的評(píng)估也依賴患者的主觀判斷，降低了評(píng)估準(zhǔn)確性。跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估存在主觀差異，因此，護(hù)士需加強(qiáng)有關(guān)預(yù)防患者跌倒知識(shí)的培訓(xùn)、理解和掌握每個(gè)危險(xiǎn)因素的含義及評(píng)估技巧、提高準(zhǔn)確識(shí)別跌倒危險(xiǎn)因素的能力。楊梅等[6]采用自行設(shè)計(jì)的住院患者跌倒預(yù)防知信行問(wèn)卷對(duì)143名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)預(yù)防住院患者跌倒的知識(shí)（包括藥物、活動(dòng)水平及大小便失禁等）掌握水平為中等。都玉娜等[7]采用自行設(shè)計(jì)的住院患者病床相關(guān)跌倒知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查了130名護(hù)士的跌倒預(yù)防知識(shí)水平，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)與患者病床相關(guān)導(dǎo)致患者跌倒的危險(xiǎn)因素（如病床高度）的識(shí)別能力和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，與杜紅娣等[8]的調(diào)查結(jié)果一致。Wang等[9]采用自行設(shè)計(jì)的跌倒預(yù)防知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查了1 702名護(hù)士的跌倒預(yù)防知識(shí)水平，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以外的有關(guān)患者跌倒的知識(shí)不熟悉，如眩暈和前庭功能障礙、視力和足部問(wèn)題、平衡和認(rèn)知變化等。這說(shuō)明護(hù)士目前對(duì)患者跌倒預(yù)防的認(rèn)識(shí)主要來(lái)源于跌倒評(píng)估工具，相關(guān)知識(shí)水平不足。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人可根據(jù)收治患者病種和特點(diǎn)持續(xù)完善跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估方法，加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士關(guān)于患者跌倒預(yù)防的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其能較全面地認(rèn)識(shí)臨床上患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，培養(yǎng)其動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒危險(xiǎn)因素和提出針對(duì)性預(yù)防措施的能力。

2 跌倒預(yù)防培訓(xùn)特點(diǎn)

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容跌倒預(yù)防培訓(xùn)內(nèi)容主要圍繞跌倒篩查、跌倒評(píng)估、跌倒預(yù)防3個(gè)模塊展開。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心[10]發(fā)布的預(yù)防老年人意外、傷害、死亡的工具包（stopping elderly accidents,deaths & injuries tool kit,STEADI）旨在通過(guò)整合篩查、評(píng)估和干預(yù)的循證資源有效控制老年人跌倒發(fā)生率和傷害率，具體包含跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查、跌倒相關(guān)藥物、步態(tài)和平衡評(píng)估測(cè)試等方面，該工具包以圖片、海報(bào)或幻燈片等呈現(xiàn)形式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的跌倒預(yù)防護(hù)士培訓(xùn)提供了直觀資料。知信行理論認(rèn)為知識(shí)是態(tài)度轉(zhuǎn)變和行動(dòng)的基礎(chǔ)，態(tài)度是動(dòng)力，行為改變是目標(biāo)，三者共同促進(jìn)跌倒預(yù)防的落實(shí)[11]。林清然等[12]運(yùn)用德爾菲法在原衛(wèi)生部發(fā)布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》[13]的基礎(chǔ)上，從知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)維度構(gòu)建了預(yù)防住院患者跌倒的操作性較強(qiáng)的護(hù)士培訓(xùn)課程，課程設(shè)計(jì)內(nèi)容具體、針對(duì)性較強(qiáng)，能有效促進(jìn)臨床護(hù)士有效掌握住院患者跌倒預(yù)防知識(shí)、端正工作態(tài)度、落實(shí)跌倒預(yù)防措施，具有一定參考價(jià)值。目前，最新防范成人住院患者跌倒的權(quán)威文件是由中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[14]，其包含了住院患者跌倒預(yù)防基本要求、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施3個(gè)核心內(nèi)容，鼓勵(lì)將根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制訂的預(yù)防措施與針對(duì)危險(xiǎn)因素制訂的預(yù)防措施進(jìn)行整合，增加住院患者跌倒評(píng)估與預(yù)防措施的關(guān)聯(lián)性，為我國(guó)住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防提供了實(shí)踐指導(dǎo)，有助于幫助臨床護(hù)士識(shí)別患者跌倒危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性預(yù)防措施減少患者跌倒發(fā)生。

2.2 培訓(xùn)模式目前臨床上常采用的預(yù)防住院患者跌倒護(hù)士培訓(xùn)模式包括工作坊模式、培訓(xùn)者培訓(xùn)模式、臨床教學(xué)路徑等。工作坊模式是小團(tuán)隊(duì)成員間互助式培訓(xùn)模式，它能充分調(diào)動(dòng)參與者的積極性，在短期內(nèi)高效的完成工作任務(wù)，楊君等[15]采用工作坊模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行為期3個(gè)月的預(yù)防住院患者跌倒培訓(xùn)能提高了護(hù)士跌倒預(yù)防知識(shí)水平。培訓(xùn)者培訓(xùn)（train-the-trainer，TTT）模式是指由提供專業(yè)知識(shí)的組織機(jī)構(gòu)對(duì)有潛質(zhì)的培訓(xùn)者進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)，最終達(dá)到培訓(xùn)者能夠?qū)δ繕?biāo)人群提供再次培訓(xùn)的教育模式[16]。Shaw等[17]采用培訓(xùn)者培訓(xùn)模式對(duì)澳大利亞五家醫(yī)院的衛(wèi)生專業(yè)人員開展跌倒篩查培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)臨床領(lǐng)導(dǎo)者通過(guò)學(xué)習(xí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估證據(jù)及跌倒篩查工具的使用方法后能有效發(fā)揮骨干作用，實(shí)現(xiàn)跌倒預(yù)防知識(shí)的普及和落實(shí)。該模式適合護(hù)理工作三班倒[18]的特點(diǎn)，但較易受到護(hù)士骨干自身經(jīng)驗(yàn)水平和教學(xué)能力的限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人可挑選具備一定教學(xué)能力的臨床帶教老師擔(dān)任[19]。臨床教學(xué)路徑是將教學(xué)流程標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)模式，裘文娟等[20]以林清然[12]構(gòu)建的培訓(xùn)課程內(nèi)容為基礎(chǔ)，采用臨床教學(xué)路徑模式對(duì)60名新入職護(hù)士開展跌倒預(yù)防培訓(xùn)，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化教學(xué)流程可以幫助新護(hù)士在有限時(shí)間內(nèi)全面掌握預(yù)防跌倒的知識(shí)和技能。目前，現(xiàn)階段跌倒預(yù)防護(hù)士培訓(xùn)模式主要以護(hù)士工作特點(diǎn)為導(dǎo)向，可能忽略知識(shí)反復(fù)等問(wèn)題，影響培訓(xùn)效果。

2.3 培訓(xùn)方法

2.3.1線上培訓(xùn)線上培訓(xùn)具有可及時(shí)在線更新資源、推送便捷等特點(diǎn)，學(xué)習(xí)者可根據(jù)自己的需求學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)過(guò)程更人性化[21]，易被護(hù)士接受。加拿大維多利亞大學(xué)[22]開發(fā)了一套適用于醫(yī)護(hù)人員的在線跌倒預(yù)防課程（5周，共25 h），內(nèi)容涉及跌倒的基本概念、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、跌倒預(yù)防措施及跌倒后處理等。該課程課時(shí)簡(jiǎn)短、可視性強(qiáng)，有圖片、視頻、海報(bào)、網(wǎng)頁(yè)鏈接等資料和工具，是一個(gè)較全面的知識(shí)庫(kù)，全球范圍內(nèi)參與者眾多。此外，英國(guó)紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)[23]、南澳大利亞衛(wèi)生部[24]等同樣也開發(fā)了短期在線跌倒預(yù)防課程，在全球均取得較好反響。認(rèn)知負(fù)荷理論認(rèn)為，利用視覺和聽覺雙通道同時(shí)呈現(xiàn)信息的學(xué)習(xí)效果優(yōu)于利用視覺或聽覺單一通道呈現(xiàn)[25]。相比于線下培訓(xùn)，線上培訓(xùn)更容易實(shí)現(xiàn)以多媒體的形式呈現(xiàn)課程內(nèi)容，激勵(lì)學(xué)習(xí)者參與學(xué)習(xí)，但線上培訓(xùn)存在培訓(xùn)者無(wú)法和學(xué)習(xí)者進(jìn)行針對(duì)性深入溝通、學(xué)習(xí)者注意力易轉(zhuǎn)移等弊端，因此更需注重參與者的實(shí)時(shí)反饋并加強(qiáng)在線互動(dòng)。郗小玲等[26]對(duì)214名精神科護(hù)士發(fā)放利用問(wèn)卷星制作的跌倒預(yù)防認(rèn)知問(wèn)卷，包括對(duì)患者跌倒不良事件的認(rèn)知情況，以及對(duì)患者跌倒的態(tài)度，并通過(guò)組建微信群向其進(jìn)行住院患者跌倒相關(guān)藥物、跌倒原因分析與預(yù)防、跌倒后處理的培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康宣教得分較低，培訓(xùn)后測(cè)評(píng)結(jié)果明顯優(yōu)于培訓(xùn)前。隨著信息技術(shù)發(fā)展，具有跨區(qū)域、多媒體特性的在線教育將成為護(hù)士培訓(xùn)的重要方式，我國(guó)相關(guān)培訓(xùn)開展較少、跌倒預(yù)防知識(shí)傳播范圍較小，需加強(qiáng)重視并進(jìn)行完善和推廣。

2.3.2 線下培訓(xùn)常用的線下培訓(xùn)方法包括傳統(tǒng)線下培訓(xùn)、同伴互助學(xué)習(xí)法、綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)、情景模擬等。傳統(tǒng)線下培訓(xùn)利于授課者在傳播知識(shí)時(shí)觀察學(xué)習(xí)者的情況，可及時(shí)調(diào)整授課內(nèi)容和方式，師生可進(jìn)行面對(duì)面交流，且授課者能對(duì)學(xué)習(xí)者認(rèn)為的知識(shí)難點(diǎn)、疑點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)講授，是理論培訓(xùn)的常用方式之一?；葜菔凶o(hù)理學(xué)會(huì)[27]、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院[28]等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位采用傳統(tǒng)線下培訓(xùn)方式為多名醫(yī)護(hù)人員普及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防知識(shí)，參與者眾多，反響較佳。國(guó)內(nèi)對(duì)跌倒預(yù)防的系統(tǒng)化培訓(xùn)需求越來(lái)越高，但是受場(chǎng)地、時(shí)間等因素限制，傳統(tǒng)線下培訓(xùn)全員同期培訓(xùn)難度大，且需要耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力[29]。同伴互助學(xué)習(xí)法是指通過(guò)同輩之間互相幫助來(lái)獲得知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)方法[30]，倡導(dǎo)同伴之間共同發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。朱穎[31]以理論結(jié)合實(shí)際演練的方式對(duì)20名護(hù)士進(jìn)行跌倒預(yù)防培訓(xùn)，通過(guò)讓護(hù)士扮演跌倒事件中的角色還原臨床情景并對(duì)患者跌倒時(shí)的內(nèi)心感受和狀態(tài)的體驗(yàn)進(jìn)行交流，促進(jìn)其對(duì)引發(fā)跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高了護(hù)士的預(yù)防跌倒業(yè)務(wù)水平和護(hù)理滿意度、降低了住院患者的跌倒及護(hù)患糾紛發(fā)生率，證實(shí)了同伴互助學(xué)習(xí)法的有效性。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)是指利用標(biāo)準(zhǔn)化患者[32]的病情變化設(shè)置知識(shí)點(diǎn)，要求學(xué)習(xí)者按臨床處理原則進(jìn)行評(píng)估和處理，達(dá)到強(qiáng)化其臨床思維和操作能力的目的的一種培訓(xùn)方式[33]。劉素敏等[34]采用綜合病例站點(diǎn)的方式對(duì)隨機(jī)分組的62名護(hù)士進(jìn)行跌倒預(yù)防培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)士的跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為等表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組，提示該方式有助于提高臨床護(hù)士跌倒預(yù)防能力。情景模擬是指通過(guò)模擬真實(shí)情景，讓學(xué)習(xí)者按照要求完成任務(wù)，達(dá)到鍛煉或考察學(xué)習(xí)者能力的目的[35]，尤其適用于技能培訓(xùn)。Grainger等[36]以英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南[37]為基礎(chǔ)，以情景模擬的方式圍繞導(dǎo)致住院患者跌倒的急性病識(shí)別及處理、與家屬的溝通技巧、體位性低血壓的原因及處理、跌倒后傷害的識(shí)別及處理等方面對(duì)90名護(hù)士展開培訓(xùn)，結(jié)果顯示護(hù)士反饋積極且自我效能感提升顯著。護(hù)理專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展促使護(hù)士在職期間需對(duì)知識(shí)技能進(jìn)行不斷提高及補(bǔ)充[29]，但是因?yàn)樽o(hù)理工作較為繁忙，在職教育培訓(xùn)一定程度上必定會(huì)與護(hù)士休息時(shí)間沖突，影響培訓(xùn)的實(shí)施效果，加上護(hù)理是實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科之一[38]，培訓(xùn)過(guò)程中更加注重的是理論技能與臨床實(shí)際的接軌，所以臨床上跌倒預(yù)防的培訓(xùn)可考慮線上線下相結(jié)合的方式，提高培訓(xùn)效率。

2.4 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)是對(duì)跌倒預(yù)防培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)和反饋，是培訓(xùn)中不可或缺的部分[39]。自制知識(shí)問(wèn)卷[20]包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查和預(yù)防等[17]以評(píng)估護(hù)士對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)掌握情況，課程評(píng)價(jià)問(wèn)卷包括培訓(xùn)設(shè)計(jì)[20,36]、課程風(fēng)格[36]、有效性[17]等獲得培訓(xùn)對(duì)象參與培訓(xùn)的感受，以完善跌倒預(yù)防培訓(xùn)內(nèi)容和形式。此外，還有研究者通過(guò)調(diào)查護(hù)士行為變化（如病房環(huán)境管理與患者跌倒預(yù)防行為指導(dǎo)[31]、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[17,40]）、患者跌倒率[31,40]及患者對(duì)護(hù)理的滿意度[31]等評(píng)價(jià)跌倒預(yù)防培訓(xùn)效果。評(píng)價(jià)工具多由培訓(xùn)者根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，一定程度上可以反映培訓(xùn)的有效性，但同時(shí)易受培訓(xùn)者自身水平限制，可能存在評(píng)價(jià)不系統(tǒng)、不全面等情況。未來(lái)研究可進(jìn)一步完善培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系，有效評(píng)價(jià)跌倒預(yù)防護(hù)士培訓(xùn)的實(shí)施效果。

3 小結(jié)

臨床護(hù)士未能完全掌握跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估技巧，欠缺動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒危險(xiǎn)因素和提出針對(duì)性預(yù)防措施的能力，現(xiàn)階段跌倒預(yù)防護(hù)士培訓(xùn)方法雖然較多，但由于不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)方法、力度不盡相同，最終培訓(xùn)效果參差不一，在培訓(xùn)的內(nèi)容、方法、評(píng)價(jià)體系建設(shè)等方面仍有完善空間。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)當(dāng)前存在的具體問(wèn)題，從護(hù)士教育、培訓(xùn)管理等多個(gè)層面共同努力[41]，進(jìn)一步提升住院患者跌倒預(yù)防護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量，比如可構(gòu)建以跌倒危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的線上培訓(xùn)方案，利用在線培訓(xùn)便捷、傳播力強(qiáng)的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)資源在一家醫(yī)院的多院區(qū)、多區(qū)域甚至全國(guó)范圍的使用和推廣。