宋 磊

沛縣人民醫(yī)院 江蘇 沛縣

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，居民的醫(yī)療健康需求增長(zhǎng)，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，為了提高資金使用效率，必須建立完善的內(nèi)部控制體系，這樣才能優(yōu)化資金配置，指導(dǎo)財(cái)務(wù)管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院整體管理水平。目前，部分醫(yī)院的內(nèi)部控制體系不完善，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)不足，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理問題，甚至造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。

一、風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制概述

1.風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)涵

風(fēng)險(xiǎn)管理是將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的不良影響降至最低。其中，全面風(fēng)險(xiǎn)管理是目前風(fēng)險(xiǎn)防控的主要理論，“全面”體現(xiàn)在全過程、全覆蓋，包括工作環(huán)境、工作目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、控制活動(dòng)、信息溝通、監(jiān)督等內(nèi)容，這些要素貫穿于風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程。

2.內(nèi)部控制的內(nèi)涵

內(nèi)部控制是為了充分利用資源，提高經(jīng)營(yíng)效率，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，采取制約性和調(diào)節(jié)性的計(jì)劃、方法、程序。內(nèi)部控制包含事前防范、事中控制、事后監(jiān)督等環(huán)節(jié)；構(gòu)建內(nèi)部控制體系時(shí)，涉及內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息溝通、監(jiān)督等要素。由此可見，內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理在內(nèi)涵上具有一定的共同之處。

3.醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義

（1）保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，能夠不斷完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，明確財(cái)會(huì)問題的處理程序，落實(shí)崗位職責(zé)，發(fā)揮監(jiān)督職能，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合理性。

（2）規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。醫(yī)院在內(nèi)部控制過程中，要求各個(gè)職能部門明確權(quán)責(zé)關(guān)系，使各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制約。醫(yī)院建立完善的內(nèi)部控制制度，能夠避免出現(xiàn)問題時(shí)相互推諉。

（3）提高醫(yī)療服務(wù)水平。隨著醫(yī)療體制改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理也發(fā)生了巨大變化，面臨各種運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制，能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展提供支持，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

二、醫(yī)院運(yùn)行中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)類型

1.預(yù)算控制風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過程中，需要采用合適的預(yù)算管理模式。但是，部分醫(yī)院存在“重采購(gòu)、輕管理”的現(xiàn)象，重視采購(gòu)環(huán)節(jié)的資金預(yù)算，忽視了經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的資金預(yù)算。各職能部門對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)存在一定偏差，錯(cuò)誤地認(rèn)為預(yù)算編制是財(cái)務(wù)部門的任務(wù)，預(yù)算執(zhí)行與自身沒有關(guān)系。這就容易導(dǎo)致預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算執(zhí)行效率低，削弱了風(fēng)險(xiǎn)防控作用，還會(huì)提高資金支出成本。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)預(yù)算管理，讓全體員工認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，構(gòu)建完善的預(yù)算管理體系，有效控制預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)。

2.成本管理風(fēng)險(xiǎn)

部分醫(yī)院受到傳統(tǒng)管理模式的影響，缺乏精細(xì)化的成本管理理念，成本管理工作中存在不少風(fēng)險(xiǎn)問題。比如，成本管控體系不完善，不僅沒有明確職責(zé)，而且管控措施沒有落實(shí)。

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境更加復(fù)雜，管理工作更加煩瑣。部分醫(yī)院沒有及時(shí)掌握財(cái)務(wù)部門的運(yùn)行情況，成本管理流程不合理，降低了運(yùn)營(yíng)管理效率。另外，現(xiàn)有的成本管理制度存在滯后性，和醫(yī)院的實(shí)際情況不符，影響了成本管理效果。

3.資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院的固定資產(chǎn)不僅數(shù)量大，而且價(jià)格昂貴，由于缺少專業(yè)的資產(chǎn)管理人員，沒有定期開展盤點(diǎn)工作，也沒有進(jìn)行資產(chǎn)抽查，固定資產(chǎn)檔案管理機(jī)制缺失，容易造成固定資產(chǎn)閑置、浪費(fèi)、流失，從而引起資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)。

因此，醫(yī)院管理人員應(yīng)該增強(qiáng)資產(chǎn)管理意識(shí)，聯(lián)合資產(chǎn)、財(cái)務(wù)、醫(yī)技、臨床、后勤等相關(guān)科室，構(gòu)建完善的固定資產(chǎn)管理體系，對(duì)資產(chǎn)的采購(gòu)、使用、維護(hù)、處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)管，加強(qiáng)盤點(diǎn)，提高固定資產(chǎn)的使用效率，有效防范資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

近年來，隨著內(nèi)部控制的相關(guān)政策法規(guī)陸續(xù)出臺(tái)，醫(yī)院逐步建立了內(nèi)部控制體系。從實(shí)際管控效果來看，雖然取得了一定成績(jī)，但是也存在一些典型問題。

1.內(nèi)部控制環(huán)境問題

內(nèi)部控制環(huán)境是醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開展情況。具體來看，醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境問題包括以下幾個(gè)方面。

（1）內(nèi)部控制意識(shí)薄弱，雖然建立了內(nèi)部控制制度，但是約束作用有限，執(zhí)行環(huán)節(jié)流于形式，甚至少數(shù)管理人員凌駕于內(nèi)部控制之上。

（2）重視日常業(yè)務(wù)活動(dòng)，忽視內(nèi)部控制工作，沒有全面排查內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，導(dǎo)致各類風(fēng)險(xiǎn)問題。

（3）內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)不合理，責(zé)任不清晰，崗位設(shè)置不合理，出現(xiàn)問題時(shí)互相推諉。

（4）各部門缺少制約和監(jiān)督，無法形成內(nèi)部控制管理合力。

2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題

醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，隨著居民的保健需求增加，醫(yī)院規(guī)模逐步擴(kuò)大，服務(wù)項(xiàng)目增加，同時(shí)蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)因素也在增多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題常常發(fā)生。

（1）醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源和患者的實(shí)際需求之間存在差距，容易引起糾紛矛盾。

（2）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的類型多樣，隱藏在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過程中，盡管醫(yī)院采取了一些風(fēng)險(xiǎn)防范措施，但是風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。

（3）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有突發(fā)性，事前不可預(yù)測(cè)，增加了風(fēng)險(xiǎn)防控難度。

3.物資采購(gòu)問題

醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中，采購(gòu)醫(yī)療器械、物品和耗材，是一項(xiàng)基礎(chǔ)而又重要的工作。醫(yī)院物資采購(gòu)還存在一些不足之處，主要包括以下幾個(gè)方面。

（1）醫(yī)院物資采購(gòu)時(shí)，以集中采購(gòu)為主、分散采購(gòu)為輔，采購(gòu)活動(dòng)的組織和監(jiān)管難度大，容易造成分工不明確、職責(zé)模糊、流程不規(guī)范等問題。

（2）醫(yī)院在選擇物資供應(yīng)商時(shí)，對(duì)供應(yīng)商的評(píng)估不全面，沒有落實(shí)信息公開、公平競(jìng)爭(zhēng)的要求，難以保障物資質(zhì)量。

（3）在物資合同管理環(huán)節(jié)，由于合同內(nèi)容不詳細(xì)，缺少具體標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際執(zhí)行時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)漏洞。

（4）物資采購(gòu)?fù)瓿珊?，后續(xù)的儲(chǔ)存、領(lǐng)用、回收等環(huán)節(jié)存在不足，造成物資使用效率不高。

4.信息溝通問題

在信息時(shí)代，醫(yī)院和社會(huì)之間、醫(yī)院各科室之間、不同人員之間，都存在大量的信息交流，實(shí)現(xiàn)信息共享是防范風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。目前，部分醫(yī)院的信息溝通不暢，主要表現(xiàn)在以下方面。

（1）信息傳輸方式落后，各部門和各崗位之間的溝通不足，信息共享程度低。

（2）缺少必要的信息公開制度，沒有建立信息反饋機(jī)制，信息管理不完善，存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題。

（3）醫(yī)院對(duì)外聯(lián)系溝通方面，還存在嚴(yán)重不足，信息口徑不統(tǒng)一，沒有提供實(shí)時(shí)的信息動(dòng)態(tài)。

四、基于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)視角的醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化措施

1.優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

（1）醫(yī)院管理人員需要積極轉(zhuǎn)變思維觀念，充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，主動(dòng)學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)控制理論，改變“重業(yè)務(wù)、輕管理”的現(xiàn)狀。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該加大宣傳力度，增強(qiáng)全體員工的責(zé)任意識(shí)，提高內(nèi)部控制效率。

（2）在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院應(yīng)該合理設(shè)置崗位，明確工作內(nèi)容和職責(zé)，遵循分權(quán)制衡的原則。同時(shí)，設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部控制體系，嚴(yán)格落實(shí)內(nèi)部控制措施。

2.完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

（1）醫(yī)院應(yīng)該堅(jiān)持以人為本，充分考慮患者的需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。醫(yī)護(hù)人員需要不斷提升專業(yè)技能，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)、評(píng)估和應(yīng)對(duì)。

（2）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)防控貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過程，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，并發(fā)出預(yù)警信息，提示管理人員積極處理。

（3）為了減少人為失誤和差錯(cuò)，避免發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛矛盾，醫(yī)院應(yīng)該建立追責(zé)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)護(hù)人員的崗位職責(zé)，出現(xiàn)問題后追究責(zé)任。

3.規(guī)范醫(yī)療采購(gòu)行為

醫(yī)院在醫(yī)療物資采購(gòu)過程中，需要規(guī)范采購(gòu)行為，獲取質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的器械耗材，有效開展醫(yī)療服務(wù)。

（1）醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新采購(gòu)理念和采購(gòu)方式，設(shè)置物資采購(gòu)中心，統(tǒng)一編制采購(gòu)計(jì)劃，統(tǒng)一安排采購(gòu)活動(dòng)，統(tǒng)一管理庫(kù)存，規(guī)范地開展物資采購(gòu)和物資管理工作。

（2）制定合理的激勵(lì)制度，對(duì)采購(gòu)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升綜合素質(zhì)；對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行積極引導(dǎo)和有效約束，確保物美價(jià)廉。

（3）在大型物資采購(gòu)時(shí)，應(yīng)該采用招投標(biāo)方式，并對(duì)招投標(biāo)過程進(jìn)行監(jiān)督，保障醫(yī)院的合法利益。

4.加強(qiáng)信息溝通

信息溝通渠道暢通，能夠提高內(nèi)部控制的科學(xué)性、合理性，避免“信息孤島”問題。

（1）利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信息共享，構(gòu)建財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的采集、分析和處理，提高醫(yī)院的信息化水平。

（2）建立數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)置信息服務(wù)平臺(tái)，方便各部門人員及時(shí)查詢信息，提高信息傳輸效率。

（3）建立信息反饋機(jī)制，以及醫(yī)院對(duì)外聯(lián)系溝通機(jī)制，充分發(fā)揮信息的功能作用，加強(qiáng)醫(yī)院與各方之間的溝通，維護(hù)醫(yī)院的良好形象。

5.開展監(jiān)督管理工作

（1）內(nèi)審方面。在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置監(jiān)督專崗，由專人實(shí)施監(jiān)督，明確崗位工作內(nèi)容和職責(zé)，追蹤內(nèi)部控制工作的開展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和不足，并督促相關(guān)部門和人員進(jìn)行處理。

（2）外審方面。醫(yī)院開展內(nèi)部控制工作，應(yīng)該接受上級(jí)主管部門、審計(jì)部門、財(cái)政部門的監(jiān)督，采用不定期檢查的方式，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性和時(shí)效性，加強(qiáng)外部監(jiān)督。

五、實(shí)例分析

1.醫(yī)院概況

X醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)于一體的公立醫(yī)院。目前，醫(yī)院擁有1600張床位，設(shè)置了25個(gè)臨床科室和醫(yī)技科室，在職員工超過3000人。在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)方面，管理制度不完善，執(zhí)行力不強(qiáng)，預(yù)算編制粗糙，不利于財(cái)務(wù)管理工作開展。為了改善這種狀況，從2020年1月起，X醫(yī)院將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制相結(jié)合，建立了風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)內(nèi)部控制體系。

2.醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的內(nèi)部控制措施

（1）業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。X醫(yī)院先對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行梳理，結(jié)合采購(gòu)業(yè)務(wù)流程和特點(diǎn)，從戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)、法律、財(cái)務(wù)等層面，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行排查；采用的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，主要包括資料采集、調(diào)查問卷、人員訪談等；形成風(fēng)險(xiǎn)清單，明確采購(gòu)業(yè)務(wù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素；對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，由各部門負(fù)責(zé)人評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的危害程度。

（2）確定關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這里的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是對(duì)整個(gè)內(nèi)部控制工作成效產(chǎn)生重大影響的環(huán)節(jié)，也是內(nèi)部控制工作的重要內(nèi)容。要想確定關(guān)鍵環(huán)節(jié)，首先需要明確風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。X 醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)清單中的項(xiàng)目和評(píng)估結(jié)果，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣，從而明確了關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為內(nèi)部控制工作開展提供依據(jù)。

（3）內(nèi)部控制活動(dòng)測(cè)試。醫(yī)院在內(nèi)部控制工作過程中，需要定期對(duì)內(nèi)部控制活動(dòng)進(jìn)行測(cè)試，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足和缺陷，采取改進(jìn)措施。通過內(nèi)部控制活動(dòng)測(cè)試，了解內(nèi)部控制的有效性。

首先，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，確定測(cè)試范圍；風(fēng)險(xiǎn)程度越高，測(cè)試范圍越大。然后，挑選樣本進(jìn)行抽樣測(cè)試，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制活動(dòng)是否有效。如果判定為無效，那么相關(guān)內(nèi)部控制活動(dòng)存在缺陷。最后，采用人員訪談、實(shí)地查驗(yàn)、比較分析等方法，對(duì)內(nèi)部控制缺陷進(jìn)行分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

（4）內(nèi)部控制結(jié)果評(píng)價(jià)。X醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定醫(yī)院采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制缺陷。

首先，采購(gòu)計(jì)劃不合理，相關(guān)依據(jù)不充分，導(dǎo)致采購(gòu)計(jì)劃和執(zhí)行工作脫節(jié)。其次，采購(gòu)預(yù)算管理的相關(guān)機(jī)制不完善，預(yù)算管理流于形式。最后，采購(gòu)職能設(shè)置、授權(quán)、執(zhí)行不合理，采購(gòu)部門、裝備部門、審計(jì)部門之間職責(zé)交叉，出現(xiàn)問題時(shí)容易互相推諉。

（5）提出整改措施。X醫(yī)院依據(jù)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果，采取合理的整改措施，提升工作效率。

首先，建立事前論證機(jī)制。針對(duì)采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)研分析，合理地進(jìn)行采購(gòu)規(guī)劃。同時(shí)，組織臨床科室和管理部門，對(duì)采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行論證審核。其次，完善預(yù)算管理機(jī)制。在預(yù)算執(zhí)行過程中，定期向全院通報(bào)相關(guān)信息，形成預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告。最后，加強(qiáng)各部門之間的協(xié)調(diào)溝通，加強(qiáng)授權(quán)管理工作，在設(shè)備采購(gòu)的過程中，各部門加強(qiáng)交流、協(xié)調(diào)、配合，降低風(fēng)險(xiǎn)。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制都是醫(yī)院內(nèi)部管理體系的重要內(nèi)容。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，主要分為預(yù)算控制風(fēng)險(xiǎn)、成本管理風(fēng)險(xiǎn)、資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)不同的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，以及內(nèi)部控制存在的問題，需要采取有效措施，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療采購(gòu)行為，加強(qiáng)信息溝通，開展監(jiān)督管理工作。

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，財(cái)務(wù)管理面臨的風(fēng)險(xiǎn)問題越來越復(fù)雜。只有將風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制有機(jī)結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)預(yù)期工作目標(biāo)，提升醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。