王 瑤，李鐵鵬，何美頡，高全立

(1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院暨河南省腫瘤醫(yī)院免疫治療科，河南 鄭州 450008；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

腫瘤免疫治療是通過調(diào)控免疫系統(tǒng)激活抗腫瘤免疫反應(yīng)來識別和攻擊癌細(xì)胞的方法[1]。2013年美國Science雜志將腫瘤免疫治療評選為年度十大科學(xué)突破[2]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)和過繼性細(xì)胞免疫治療(adoptive cellular immunotherapy,ACI)均屬于腫瘤免疫治療，近年來ICIs和ACI發(fā)展迅速，極大改變了腫瘤治療的現(xiàn)狀。

免疫檢查點(diǎn)是維持免疫穩(wěn)態(tài)和預(yù)防自身免疫的重要免疫調(diào)節(jié)因子。正常情況下，免疫檢查點(diǎn)允許免疫系統(tǒng)對感染和惡性腫瘤作出反應(yīng)，同時也可作為免疫細(xì)胞過度活化的“剎車”，避免免疫系統(tǒng)對正常組織造成損傷和破壞。然而，一些免疫檢查點(diǎn)如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4,CTLA-4)、程序性死亡蛋白-1(programmed death-1)和程序性死亡蛋白配體-1(programmed death ligand-1,PD-L1)等，在腫瘤微環(huán)境中表達(dá)明顯上調(diào)，與相關(guān)配體或受體結(jié)合后，可介導(dǎo)免疫抑制通路的異?；罨鼓[瘤細(xì)胞免受免疫細(xì)胞的監(jiān)視，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和疾病進(jìn)展[3]。ICIs可阻斷免疫檢查點(diǎn)與相關(guān)配體或受體間的相互作用，調(diào)節(jié)自體免疫反應(yīng)從而發(fā)揮抗腫瘤作用，這為腫瘤患者帶來了希望。但是，單獨(dú)采用ICIs治療腫瘤患者療效有限[4]，部分原因在于其依賴預(yù)先存在的內(nèi)源性抗腫瘤免疫，因此，需要注意患者自身的免疫能力[5]。實(shí)際上，很大一部分腫瘤患者存在免疫缺陷或免疫力低下[6]。因此，在ICIs基礎(chǔ)上探索新的聯(lián)合治療方案是當(dāng)前腫瘤治療的一大熱點(diǎn)。

ACI具有抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞和輔助免疫調(diào)節(jié)的作用[7]，ACI是將機(jī)體的免疫活性細(xì)胞在體外進(jìn)行基因修飾或誘導(dǎo)篩選，使免疫活性細(xì)胞具有腫瘤殺傷活性后再擴(kuò)增到一定的數(shù)量后，回輸至患者體內(nèi)。目前，依據(jù)ACI回輸?shù)募?xì)胞是否具有腫瘤靶向性，分為腫瘤特異性細(xì)胞治療和腫瘤非特異性細(xì)胞治療[8]。本文就ICIs聯(lián)合ACI治療腫瘤的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床腫瘤的治療提供新的方法。

1 ICIs聯(lián)合腫瘤特異性細(xì)胞治療

腫瘤特異性細(xì)胞治療是對腫瘤細(xì)胞具有靶向殺傷作用的細(xì)胞治療，以基因工程T淋巴細(xì)胞和腫瘤浸潤T淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)為主。其中基因工程T淋巴細(xì)胞治療包括嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞(chimeric antigen receptor modified T cell,CAR-T)和T細(xì)胞受體工程T細(xì)胞(T cell receptor-engineered T cell,TCR-T)。ICIs對腫瘤治療的療效依賴于腫瘤特異性細(xì)胞的存在，而腫瘤特異性細(xì)胞的抗腫瘤活性受腫瘤微環(huán)境中免疫抑制途徑的影響[9]。因此，ICIs聯(lián)合腫瘤特異性細(xì)胞治療可增加治療應(yīng)答率。

1.1 ICIs聯(lián)合CAR-T不依賴于主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex,MHC)限制性的方式發(fā)揮抗腫瘤活性的CAR-T在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤中展現(xiàn)出強(qiáng)大的抗腫瘤療效，但復(fù)發(fā)率仍然較高，且在實(shí)體瘤中療效相對遜色[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，在制備CAR-T時，患者自身T細(xì)胞上PD-1的表達(dá)水平會影響所制備CAR-T的殺傷功能[12]。此外，免疫抑制性環(huán)境也會影響CAR-T的療效[9]。早期動物實(shí)驗(yàn)顯示，抗PD-1抗體聯(lián)合CAR-T可使小鼠腫瘤微環(huán)境中骨髓來源抑制性細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cell,MDSC)的百分比顯著下降[13]。在臨床治療中，使用CAR-T治療復(fù)發(fā)難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)患者，若病情進(jìn)展后給予抗PD-1抗體治療，可使病情得到緩解[14]。抗PD-1抗體聯(lián)合CAR-T在治療實(shí)體腫瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中也取得了令人矚目的治療效果[15]。這提示PD-1/PD-L1通路在CAR-T治療中可能發(fā)揮關(guān)鍵作用。鑒于全身應(yīng)用ICIs有可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)[16]。RAFIQ等[17]通過對CAR-T進(jìn)行基因改造，使CAR-T具有旁分泌和自分泌抗PD-1抗體單鏈可變片段(single chain fragment variable，scFv)的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)基因改造的CAR-T與CAR-T聯(lián)合抗PD-1抗體療效相似甚至更好；但是，這種方法需要對CAR-T進(jìn)行基因改造，且PD-1 ScFv分泌很難控制，因此其有效性和安全性需要更多的驗(yàn)證。

1.2 ICIs聯(lián)合TCR-TT細(xì)胞通過T細(xì)胞表面受體(T cell receptor,TCR)特異性識別靶細(xì)胞表面相應(yīng)的抗原肽-MHC分子復(fù)合物，從而發(fā)揮免疫效應(yīng)。但靶標(biāo)抗原特異性的T細(xì)胞含量較低，且對相應(yīng)抗原的親和力存在差異。為克服這些障礙，TCR-T技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且取得了十分顯著的臨床療效[18-19]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞活化因子-3(lymphocyte activation gene-3,LAG-3)和PD-1的雙重阻斷可以有效地增加NY-ESO-1特異性T細(xì)胞的比例和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這表明通過靶向這些抑制性受體，NY-ESO-1特異性T細(xì)胞的抗腫瘤功能可能得到改善，從而產(chǎn)生更好的臨床療效[20]。此外，有研究采用抗PD-1抗體聯(lián)合gp100特異性TCR-T 細(xì)胞治療表達(dá)gp100的腫瘤小鼠，結(jié)果顯示，該方法提高了T細(xì)胞向腫瘤部位的遷移能力，促進(jìn)了腫瘤消退[21]。ICIs與基因工程T細(xì)胞聯(lián)合可提高治療腫瘤有效率，但是，聯(lián)合治療需要關(guān)注靶向毒性、脫靶毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)等不良反應(yīng)[22-23]。

1.3 ICIs聯(lián)合TILsTILs治療是通過外科手術(shù)切除腫瘤組織，采用機(jī)械法或酶消化法處理腫瘤組織后，將TILs從腫瘤組織中分離出來，經(jīng)體外活化、擴(kuò)增，回輸至患者體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤作用的治療方法，其在惡性黑色素瘤中具有顯著療效[24]。但TILs對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用取決于腫瘤微環(huán)境的免疫狀態(tài)。在腫瘤微環(huán)境中存在著許多免疫抑制性因子。研究發(fā)現(xiàn)，2/3的CD8+TILs表達(dá)PD-1，并且1/3～1/2的CD8+TILs共表達(dá)PD-1和CTLA-4，這將限制TILs對腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。采用抗PD-1抗體和抗CTLA-4抗體聯(lián)合體外預(yù)處理共表達(dá)PD-1和CTLA-4的CD8+TILs，可逆轉(zhuǎn) TILs功能障礙，且PD-1/PD-L1通路的阻斷使腫瘤中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells,Tregs)表達(dá)水平降低[25]。另外，抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體的臨床療效與PD-L1表達(dá)水平及TILs浸潤程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1和 TILs陽性表達(dá)患者最有可能對PD-1/PD-L1通路阻斷產(chǎn)生反應(yīng)[26]。NGUYEN等[27]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，TILs治療后可促使轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者對抗PD-1抗體產(chǎn)生持續(xù)性應(yīng)答，提示TILs治療和抗PD-1抗體治療腫瘤可能存在協(xié)同作用。需要注意的是，并不是所有患者都可以獲得腫瘤組織以進(jìn)行TILs治療，而且TILs體外培養(yǎng)周期較長，據(jù)統(tǒng)計(jì)有20%～40%患者TILs擴(kuò)增失敗或在TILs回輸之前疾病快速進(jìn)展[28-29]。TILs治療腫瘤的局限性可能會影響與ICIs的聯(lián)合應(yīng)用。

2 ICIs聯(lián)合腫瘤非特異性細(xì)胞治療

ICIs除了聯(lián)合腫瘤特異性細(xì)胞治療腫瘤效果良好外，與腫瘤非特異性細(xì)胞聯(lián)合治療同樣具有良好的應(yīng)用前景。以自然殺傷(nature killer,NK)細(xì)胞和細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷(cytokine-induced killer,CIK)細(xì)胞為主的腫瘤非特異細(xì)胞治療在腫瘤治療方面展現(xiàn)出良好的治療效果。

2.1 ICIs聯(lián)合NK細(xì)胞NK細(xì)胞是由造血干細(xì)胞分化而來的具有直接殺傷功能的固有免疫細(xì)胞，是機(jī)體抗感染、抗腫瘤的第一道防線。研究顯示，NK細(xì)胞在ICIs治療中具有重要作用[30-31]。NK細(xì)胞缺失會導(dǎo)致抗PD-1抗體的抗腫瘤活性降低[30-31]。此外，NK細(xì)胞常浸潤黑色素瘤和肺癌，這有助于ICIs治療[32]。一項(xiàng)抗PD-1抗體聯(lián)合NK細(xì)胞治療晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合方案優(yōu)于單用抗PD-1抗體，且多次回輸NK細(xì)胞的患者總生存期高于單次回輸NK細(xì)胞的患者(18.5個月比13.5個月)[33]。CICHOCKI等[34]在誘導(dǎo)多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cell,iPSC)來源的NK細(xì)胞聯(lián)合抗PD-1抗體的研究中，同樣觀察到聯(lián)合治療的強(qiáng)大抗腫瘤活性。經(jīng)過幾十年的探索，NK 細(xì)胞已經(jīng)可實(shí)現(xiàn)在體外大規(guī)模擴(kuò)增，且細(xì)胞表型、數(shù)量、殺傷能力已基本上能滿足臨床應(yīng)用，這將有利于進(jìn)一步推進(jìn)ICIs聯(lián)合NK 細(xì)胞在腫瘤治療上的發(fā)展進(jìn)程。

2.2 ICIs聯(lián)合CIK細(xì)胞CIK細(xì)胞是一群不受MHC限制性的異質(zhì)細(xì)胞，因細(xì)胞表面多共表達(dá)CD3和CD56分子，故又稱為NK細(xì)胞樣T淋巴細(xì)胞[35]。目前，CIK細(xì)胞在針對實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床試驗(yàn)中顯示出了較好的治療效果[36-37]。但有研究發(fā)現(xiàn)，在CIK細(xì)胞特別是CD3+CD56+T細(xì)胞亞群中，免疫抑制性分子表達(dá)上調(diào)，且腫瘤細(xì)胞表面PD-L1分子的表達(dá)對CIK細(xì)胞的活性具有抑制作用[38]。因此，ICIs聯(lián)合CIK細(xì)胞治療可使CIK細(xì)胞的抗腫瘤活性增強(qiáng)[39]。一項(xiàng)抗PD-1抗體聯(lián)合CIK細(xì)胞治療NSCLC的回顧性研究顯示，聯(lián)合治療可增加CD3+CD16+CD56+T細(xì)胞數(shù)量，NSCLC患者客觀緩解率顯著高于單用抗PD-1抗體(42.9%比9.1%)，且免疫相關(guān)不良事件的發(fā)生率沒有增加[40]。另一項(xiàng)對CIK細(xì)胞培養(yǎng)方法進(jìn)行改良的研究中，采用自體樹突狀細(xì)胞刺激CIK細(xì)胞后聯(lián)合抗PD-1抗體治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，31例腫瘤患者(包括肝細(xì)胞癌在內(nèi)的多種實(shí)體瘤)中有7例得到客觀緩解，疾病控制率達(dá)到64.5%[6]。但也有研究顯示，ICIs聯(lián)合CIK細(xì)胞治療會導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲下降、發(fā)熱、乏力以及皮疹等不良反應(yīng)[41]。因此，ICIs聯(lián)合CIK細(xì)胞治療腫瘤在用藥時間、濃度及毒副作用方面需要更多的臨床研究，以便獲得更加安全和有效的治療效果。

3 結(jié)語

綜上所述，在ICIs治療基礎(chǔ)之上聯(lián)合腫瘤特異性及非特異性ACI治療腫瘤，盡管在制備方式及作用機(jī)制方面存在差異，但疾病的治療效果得到提高，同時沒有發(fā)生嚴(yán)重的治療相關(guān)不良反應(yīng)，說明ACI是ICIs聯(lián)合治療腫瘤的重要選擇之一。但是，目前公布的數(shù)據(jù)較少，覆蓋病種較局限，未來仍然需要大量的臨床試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證其聯(lián)合治療的有效性、安全性、最佳劑量和時間。