黨琳琳，夏秋媛，宗園媛，侯東省

患者男性，23歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎實性占位1周余入院。患者1周前出現(xiàn)咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全腹部CT檢查示左側(cè)腎占位，考慮腎嗜酸性細(xì)胞瘤?；颊唠S后進一步就診于濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，行下腹部CT平掃示左側(cè)腎占位性病變，考慮腎癌(乳頭狀腎細(xì)胞癌可能性大)(圖1)；雙側(cè)多發(fā)肋骨及胸腰椎異常信號，轉(zhuǎn)移瘤待排；雙側(cè)胸腔少量積液。患者平素左側(cè)腰痛，乏力。遂于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院行腎部分切除術(shù)。

圖1 腹部CT示左腎后緣見類圓形等低混雜密度灶，邊界清，密度不均勻 圖2 腫瘤呈腺泡狀、巢團樣排列，圍繞血管生長，腫瘤下方為腎組織 圖3 腫瘤細(xì)胞寬大，胞界清楚，胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性小球，核仁較明顯，核分裂象不易見 圖4 TFE-3染色核陽性，EnVision兩步法 圖5 PAS染色陽性，胞質(zhì)內(nèi)可見PAS染色的嗜酸性小球 圖6 FISH檢測示ASPSCR1-TFE-3基因融合

病理檢查眼觀：部分腎組織，大小7 cm×5 cm×4.5 cm，腫物切面的面積5 cm×4.8 cm，腫物緊鄰腎被膜，呈五彩狀，類似透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌外觀。鏡檢：腫瘤位于腎實質(zhì)內(nèi)，呈腺泡狀、巢狀排列，細(xì)胞透亮，腫瘤巢團周圍伴有纖維性間隔，可見裂隙狀毛細(xì)血管網(wǎng)，類似血管外皮瘤樣形態(tài)(圖2)，伴有大片壞死。高倍鏡下見腫瘤細(xì)胞大小和形狀較一致，呈大圓形或多邊形，胞界較清楚，胞質(zhì)較豐富，含嗜伊紅顆粒樣物。腫瘤細(xì)胞核較大，染色質(zhì)細(xì)致或呈空泡狀，可見明顯核仁，核分裂象不易見(圖3)。免疫表型：TFE-3(圖4)、p504S、SDHB和FH均陽性，CA9、CK7、PAX-8、CK(AE1/AE3)、HMB-45、CK20、PAX2、S-100、Melan-A、SMA、WT-1、ALK、CD10、vimentin、CK8/18、CK19和desmin均陰性，熱點區(qū)Ki-67增殖指數(shù)約20%。特殊染色：PAS染色呈陽性(圖5)。FISH檢測：EWSR1斷裂基因檢測及EWSR1-TFE-3融合基因檢測均陰性；TFE-3斷裂基因陽性；ASPSCR1-TFE-3融合基因陽性(圖6)。

病理診斷：(左側(cè)腎)部分切除標(biāo)本，腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma, ASPS)，切面面積5.0 cm×4.8 cm，緊鄰切緣。本例經(jīng)山東省腫瘤醫(yī)院和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科會診，均診斷為ASPS。

討論ASPS臨床較少見，占軟組織肉瘤的比例不足1%。其組織起源未定，在WHO(2020)軟組織腫瘤分類中歸為不能確定分化的腫瘤。其好發(fā)于年輕人，常位于四肢深部軟組織，尤其是大腿深部軟組織，少見部位頭頸部多見于兒童患者，其他少見部位包括子宮頸、乳腺、膀胱及骨組織[1-2]，但發(fā)生于腎臟的ASPS鮮有報道，需與以下腫瘤鑒別。

鑒別診斷：(1)腎細(xì)胞癌：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌可以呈腺泡樣、巢狀，富于血竇，TFE-3極少數(shù)可陽性，因形態(tài)相似性及免疫表型無特異性，也有腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移誤診為ASPS的罕見報道，CK和CA9強陽性有助于鑒別[3]。(2)Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關(guān)性腎癌：腫瘤可呈巢狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞寬大，胞質(zhì)空亮，可出現(xiàn)嗜酸性顆粒，細(xì)胞核均勻表達TFE-3，另外多表達CD10、HMB-45、Melan-A及cathepsin K，不表達CA9、CK7，F(xiàn)ISH可檢測到TFE-3基因重排[4]，但ASPS為軟組織肉瘤，不表達腎源性標(biāo)志物。(3)副神經(jīng)節(jié)瘤：也表現(xiàn)為器官樣、腺泡狀結(jié)構(gòu)，可表達TFE-3[5]，但CgA、Syn、NSE、CD56及S-100等標(biāo)志物有助于鑒別。(4)血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)：即傳統(tǒng)的上皮樣PEComa，形態(tài)多樣，表達色素及肌源性標(biāo)志物，多與TSC基因突變有關(guān)[6]，無TFE-3基因突變，且多為惰性腫瘤，與ASPS相比，其預(yù)后較好。(5)TFE-3重排相關(guān)的PEComa：是不同于傳統(tǒng)PEComa的一種獨立實體，有專家建議將其命名為惡性色素性Xp11易位性腫瘤，具有明顯的巢狀結(jié)構(gòu)，由上皮樣細(xì)胞組成，具有豐富的透明或嗜酸性胞質(zhì)和明顯的細(xì)胞邊界。腫瘤細(xì)胞表達TFE-3、HMB-45及cathepsin K，多不表達肌源性標(biāo)志物。RNA基因表達譜分析發(fā)現(xiàn)其基因特征與軟組織ASPS顯著相似，兩者更可能是同一實體的不同變異類型。惡性色素性Xp11易位性腫瘤為色素相關(guān)腫瘤，常有肉眼可見的色素，表達HMB-45及Melan-A等色素標(biāo)志物，通常發(fā)生SFPQ-TFE-3的融合，而ASPS的融合類型通常是ASPSPR1-TFE-3[7]。(6)轉(zhuǎn)移性ASPS：ASPS生長緩慢，但有較高的轉(zhuǎn)移率，易轉(zhuǎn)移至肺、腦和骨[8]，未見發(fā)生腎臟轉(zhuǎn)移的報道。本例患者全身檢查未見其他部位腫瘤，可以排除ASPS腎臟轉(zhuǎn)移。

2014年Kim等[9]首次報道腎臟原發(fā)ASPS，對腫瘤標(biāo)本和骨髓進行核型分析，未發(fā)現(xiàn)基因異常，行化療后病程進展，患者2個月后死亡。本例有可能是第2例腎臟原發(fā)ASPS，經(jīng)FISH檢測證實存在TFE-3基因斷裂及ASPSCR1-TFE-3基因融合。ASPS屬于高級別軟組織腫瘤，整體預(yù)后較差。與成人相比，兒童患者預(yù)后相對較好[10]。本例患者術(shù)后隨訪5個月，左側(cè)腎腫瘤未見復(fù)發(fā)。胸部CT平掃示腫瘤發(fā)生肋骨和腰椎的廣泛骨轉(zhuǎn)移。

ASPS是一種不能確定分化的惡性腫瘤，臨床較少見，其發(fā)生部位主要在下肢深部軟組織，年輕人好發(fā)，預(yù)后差。腎臟原發(fā)ASPS罕見，需行全身檢查除外轉(zhuǎn)移，結(jié)合特殊病理形態(tài)特征、免疫表型、PAS特殊染色及TFE-3基因檢測，可明確診斷。