曹紅舉 賈兆剛 孫麗娜

中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)影像科 (天津 300162)

腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，約占腦卒中患者的60%~80%，其主要是由于腦供血不足導(dǎo)致的腦部缺血或缺氧，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的主要原因之一[1]。臨床上治療急性腦梗死是主要是針對于缺血半暗帶區(qū)域進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)對于腦梗死、特別是急性腦梗死患者而言，及時進(jìn)行干預(yù)和治療對改善其預(yù)后，降低病死率等至關(guān)重要，因此早期診斷意義重大[2-3]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)是臨床上對腦梗死患者常用的影像學(xué)技術(shù)，但是由于腦梗死患者早期腦組織尚未發(fā)生變化，常規(guī)CT檢查往往無法觀察到病灶，因而不能對腦梗死做出早期診斷[4]。CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTP)不同于常規(guī)的CT掃描，它可以觀察到急性腦梗死的病灶情況，并可以檢測其相關(guān)的血流動力學(xué)變化，且具有掃描速度快，檢查時間短等優(yōu)點(diǎn)[5]。因此，本文以我院2018年1月至2020年1月收治的急性腦梗死患者為研究對象，回顧性分析患者的影像資料，分析CTP在急性腦梗死上的診斷價(jià)值和其對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，以期為CTP在急性腦梗死患者中診斷和預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2018年1月至2020年1月收治的急性腦梗死患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；初次發(fā)??；均經(jīng)CTP檢查；影像資料清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等臟器功能不全者；碘對比劑過敏者；精神功能障礙者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組82例急性腦梗死患者，其中男性45例，女性37例；年齡52~69歲，平均年齡(60.25±2.24)歲；高血壓22例，高血脂17例，糖尿病11例；吸煙史33例，飲酒史21例。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 CTP掃描 患者呈仰臥位，使用西門子Definition Flash 雙源CT對患者頭部進(jìn)行掃描，先進(jìn)行CT平掃，完成后經(jīng)肘靜脈以3mL/s速率使用高壓注射器注射碘對比劑50mL，再以相同速率注射50mL生理鹽水，注射完成后進(jìn)行CTP掃描。參數(shù)設(shè)置：電壓(80kV)，電流(220mAs)，層厚(0.8mm)，層間距(0.5mm)，矩陣(512×512)，準(zhǔn)直徑(128mm×0.625mm)，視野(220mm×220mm)。

1.2.2 隨訪3個月，根據(jù)患者情況使用改良RANKIN量表(ModifiedRankinScale，mRS)評估預(yù)后，分?jǐn)?shù)為0~6分，mRS評分≤2分為預(yù)后良好，mRS評分>2分為預(yù)后不良。預(yù)調(diào)查Cronbach’s系數(shù)為0.742。

1.3 圖像處理分析將CTP掃描圖像上傳至工作站進(jìn)行處理，以腦中線為中軸，使用軟件對稱性測量患者腦梗死區(qū)和腦健側(cè)區(qū)的各灌注參數(shù)，包括腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時間(time to peak，TTP)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。使用Medcalc軟件繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線進(jìn)行分析，以患者腦梗死區(qū)(陽性)和腦健側(cè)區(qū)(陰性)為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同CTP參數(shù)的曲線下面積值(area under curve，AUC)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死患者腦梗死區(qū)和腦健側(cè)區(qū)的CTP參數(shù)比較CTP檢查發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者腦梗死區(qū)的CBV和CBF顯著低于腦健側(cè)區(qū)(P<0.05)，腦梗死區(qū)的MTT和TTP顯著高于腦健側(cè)區(qū)(P<0.05)，見表1。

表1 急性腦梗死患者腦梗死區(qū)和腦健側(cè)區(qū)的CTP參數(shù)比較

2.2 急性腦梗死患者不同CTP參數(shù)診斷效能比較ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CBV診斷急性腦梗死的AUC值為0.918、敏感度為95.52%、特異度為82.09%，CBF診斷急性腦梗死的AUC值為0.971、敏感度為94.03%、特異度為95.52%，MTT診斷急性腦梗死的AUC值為0.983、敏感度為95.52%、特異度為97.01%，TTP診斷急性腦梗死的AUC值為0.776、敏感度為74.63%、特異度為71.64%，其中MTT診斷急性腦梗死的AUC值最高(P<0.05)，見表2、圖1。

圖1 急性腦梗死患者不同CTP參數(shù)診斷效能比較。圖2 急性腦梗死患者不同CTP參數(shù)對預(yù)后的預(yù)測情況。圖3 CTP不同參數(shù)CBV(圖3A、圖3E)、CBF(圖3B、圖3F)、MTT(圖3C、圖3G)以及TTP(圖3D、圖3H)影像資料圖

表2 急性腦梗死患者不同CTP參數(shù)診斷效能比較

2.3 預(yù)后良好和不良的急性腦梗死患者腦梗死區(qū)的CTP參數(shù)比較隨訪3個月評估急性腦梗死患者預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，mRS評分0~2分的患者有48例，mRS評分為3~6分的患者有34例。預(yù)后不良患者的CBV和CBF顯著低于預(yù)后良好患者(P<0.05)，預(yù)后不良患者的MTT和TTP顯著高于預(yù)后良好患者(P<0.05)，見表3。

表3 預(yù)后良好和預(yù)后不良急性腦梗死患者的CTP參數(shù)比較

2.4 急性腦梗死患者不同CTP參數(shù)對預(yù)后的預(yù)測情況ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CBV預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后的AUC值為0.950、敏感度為96.43%、特異度為84.62%，CBF診斷急性腦梗死的AUC值為0.813、敏感度為92.86%、特異度為58.94%，MTT診斷急性腦梗死的AUC值為0.835、敏感度為64.29%、特異度為94.87%，TTP診斷急性腦梗死的AUC值為0.808、敏感度為85.81%、特異度為66.67%，其中CBV預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后的AUC值最高(P<0.05)，見表4、圖2。

表4 急性腦梗死患者不同CTP參數(shù)對預(yù)后的預(yù)測情況

2.5 影像資料見圖3。

3 討 論

急性腦梗死早期由于缺血會導(dǎo)致血流動力學(xué)參數(shù)發(fā)生變化，但是其腦組織壞死，組織結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生明顯變化，使用常規(guī)的CT掃描無法觀察到明顯的病灶，當(dāng)患者病情繼續(xù)發(fā)展，腦組織發(fā)生明顯形態(tài)變化時使用常規(guī)CT才可以發(fā)現(xiàn)病灶，因此常規(guī)CT無法用于早期急性腦梗死的診斷[7-8]。而對于急性腦梗死患者而言，早診斷、早治療至關(guān)重要，有研究表明[9]，急性腦梗死患者發(fā)病后短時間內(nèi)進(jìn)行治療有利于提高患者接受治療的效果，并且有利于降低患者的殘疾率和病死率。急性腦梗死主要是由于腦部血流供應(yīng)異常所致，其病因包括動脈粥樣硬化、血栓等，發(fā)病時患者血流動力學(xué)參數(shù)表現(xiàn)異常，因此可以檢測血流動力學(xué)參數(shù)來判斷急性腦梗死[10-11]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CTP逐漸被應(yīng)用于急性腦梗死患者的診斷中，它可以檢測患者腦血流動力學(xué)參數(shù)的變化，并且CTP設(shè)備普及率較高，檢測所用時間短，因此適宜用于急性腦梗死的診斷[12]。

本文以急性腦梗死患者為研究對象，收集其影像資料，對其腦梗死區(qū)和腦健側(cè)區(qū)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者腦梗死區(qū)和腦健側(cè)區(qū)的CBV、CBF、MTT以及TTP存在顯著的差異，提示CTP掃描參數(shù)CBV、CBF、MTT以及TTP可以用于判斷急性腦梗死。進(jìn)一步分析其診斷效能發(fā)現(xiàn)，CBV、CBF、MTT以及TTP均在急性腦梗死上有一定的診斷價(jià)值，其臨界值分別為6.16mL/100gmin、55.71mL/100g、7.40s、25.14s，其中MTT診斷急性腦梗死的AUC值、敏感度以及特異度最高，提示在不同的CTP參數(shù)中，MTT的診斷價(jià)值最高。但是，值得注意的是，有研究表明，CTP參數(shù)CBV、CBF、MTT以及TTP容易受患者狀況以及設(shè)備參數(shù)等影響，其差異較大，因此使用CTP參數(shù)對急性腦梗死患者進(jìn)行評估時需要注意控制各種其它因素，避免產(chǎn)生較大誤差[13]。

對本研究中急性腦梗死患者預(yù)后進(jìn)行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，mRS評分0~2分的患者有48例，mRS評分為3~6分的患者有34例，提示急性腦梗死患者預(yù)后不良的概率較高，研究發(fā)現(xiàn)這可能與患者接受治療的時間早晚有一定的關(guān)系[14]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者預(yù)后情況的好壞也與其腦部血流灌注情況密切相關(guān)[15]，本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良的急性腦梗死患者和預(yù)后良好的急性腦梗死患者的CBV、CBF、MTT以及TTP參數(shù)差異顯著，因此認(rèn)為患者腦梗死區(qū)的血流動力學(xué)參數(shù)可以評估其預(yù)后情況，分析發(fā)現(xiàn)，CBV、CBF、MTT以及TTP對于急性腦梗死患者的預(yù)后情況均存在一定的預(yù)測價(jià)值，其臨界值分別為4.77mL/100gmin、47.52mL/100g、12.64s、26.51s，CBV預(yù)測患者預(yù)后的AUC值和敏感度最高，MTT預(yù)測患者預(yù)后的特異度最高，因此可以通過結(jié)合CTP掃描的不同參數(shù)來預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后情況。

綜上所述，不同CTP參數(shù)可以用于診斷急性腦梗死，其中MTT診斷的敏感度和特異度最高，并且結(jié)合不同CTP參數(shù)在預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后情況上也有較好的敏感度和特異度。但由于本文所選的樣本量較少，其結(jié)果可能存在一定的誤差，此外由于本次研究屬于單中心研究，所得結(jié)論可能存在一定的片面性，因此還需要收集更多樣本，完善本文的相關(guān)研究。