李瑞霞，武玉，馬蘇美

早產(chǎn)是全球產(chǎn)科的一大難題[1]，從新生兒死亡率、長期發(fā)病率和衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來看，它也是一個主要的公共衛(wèi)生問題[2]。我國將早產(chǎn)定義為妊娠滿28周但小于37周分娩[3]。隨著我國二胎、三胎政策的開放、高齡產(chǎn)婦的增多及輔助生殖技術的廣泛開展，早產(chǎn)的高危人群逐年增多[4]。預測早產(chǎn)的臨床意義重大，但目前對早產(chǎn)風險的評估準確性仍不理想[5]。我國2014年早產(chǎn)指南中指出經(jīng)陰道超聲測量24周前宮頸長度(cervical length，CL)是預測早產(chǎn)高危人群的金標準，但并不是常規(guī)篩查方法[3,6]。在以往的超聲檢查預測早產(chǎn)的研究中多選取孕16～24周的孕婦，選取孕25～36周孕婦作為研究對象的文獻報道較少。但僅在孕24周前測量CL不夠準確，其診斷早產(chǎn)的漏診率較高，且僅依據(jù)CL預測早產(chǎn)敏感度也不高[4,7]。有研究結(jié)果顯示孕25～36周時孕婦宮頸長度的變化較大[4]。早產(chǎn)代價遠大于預防性治療，提高預測能力，減少漏診率迫在眉睫。超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)及宮頸角測量對于早產(chǎn)風險的預測均具有一定的臨床意義，且預測價值高于CL[7-11]。本文對比分析了上述3個指標不同組合方式應用于預測孕25～36周孕婦早產(chǎn)風險時的效能，旨在提高對中晚期孕婦發(fā)生早產(chǎn)的評估準確性，指導臨床早期進行干預，從而減少早產(chǎn)率，提高優(yōu)生優(yōu)育水平。

材料與方法

1.一般臨床資料

將2021年2月-9月在蘭州大學第一醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查且符合本研究要求的150例孕婦納入研究。納入標準：①25～36孕周來本院行常規(guī)產(chǎn)檢的單胎妊娠孕婦；②孕婦年齡20～35歲。排除標準：①有晚期流產(chǎn)史及(或)早產(chǎn)史；②有子宮頸手術史；③妊娠間隔過短孕婦(兩次間隔<18個月)；④過度消瘦的孕婦(體質(zhì)指數(shù)<19 kg/m2或孕前體質(zhì)量<50 kg)；⑤胎兒及羊水量異常者；⑥有妊娠并發(fā)癥或合并癥者；⑦異常嗜好者(如有煙酒嗜好或吸毒孕婦)。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，孕婦均知情同意。

2.超聲檢查方法

使用法國聲科影像公司(Super Sonic Imagine)的Aixplorer V超聲診斷系統(tǒng)和SE12-3腔內(nèi)探頭完成二維及SWE圖像采集，探頭頻率為3～12 MHz。(1)CL測量：參照英國胎兒基金會標準進行宮頸掃查。囑患者排空膀胱并取截石位，使用一次性無菌套覆蓋探頭，將探頭輕輕放置于陰道前穹隆，以確保能準確識別子宮頸矢狀圖中宮頸的內(nèi)口、外口、宮頸管及宮頸內(nèi)黏膜；放大圖像，使宮頸管至少占視野的75%，測量宮頸內(nèi)口至外口的距離，取3次測量值的最小值。(2)宮頸角測量：測量宮頸內(nèi)口至宮頸外口連線與子宮前壁下段之間所形成的夾角，取3次測量值的平均值。(3)宮頸硬度測量：切換至SWE模式與二維圖像并列顯示，調(diào)整取樣框使其能完整包含宮頸結(jié)構(gòu)，探頭穩(wěn)定3～5 s，待彈性圖像色彩完全覆蓋ROI后將圖像凍結(jié)，并啟動Q-BOX進行測量，測量直徑設為5 mm。將宮頸內(nèi)口前唇設為A點、宮頸外口前唇為B點、宮頸內(nèi)口后唇為C點、宮頸外口后唇為D點(圖1)，測量并記錄這4點的楊氏模量平均值(Emean)和最大值(Emax)。

圖1 宮頸部位SWE參數(shù)測量示意圖。a)宮頸內(nèi)口前唇處(A點)SWE圖(上)及二維圖(下)，勾畫ROI，測量楊氏模量值；b)宮頸外口前唇(B點)SWE圖(上)及二維圖(下)，勾畫ROI，測量楊氏模量值；c)宮頸內(nèi)口后唇(C點)SWE圖(上)及二維圖(下)，勾畫ROI，測量楊氏模量值；d)宮頸外口后唇(D點)SWE圖(上)及二維圖(下)，勾畫ROI，測量楊氏模量值。

表1 早產(chǎn)組和足月產(chǎn)組的臨床、超聲和SWE參數(shù)的比較

3.統(tǒng)計學分析

使用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料若服從正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗進行單因素分析；若不服從正態(tài)分布，選擇兩獨立樣本Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗進行單因素分析，并選擇中位數(shù)M(P25～P75)來描述數(shù)據(jù)；計數(shù)資料以例數(shù)和率(%)來描述，組間比較采用χ2檢驗。以是否<37周分娩為金標準，分析CL、宮頸角、宮頸內(nèi)、外口楊氏模量值及多參數(shù)聯(lián)合對早產(chǎn)的診斷效能，計算診斷符合率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。使用GraphPad Prism 9.0和MedCalc軟件，繪制各參數(shù)和多參數(shù)聯(lián)合預測早產(chǎn)的ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.影響早產(chǎn)的危險因素分析

早產(chǎn)組和足月產(chǎn)組的臨床、超聲和SWE指標測量值和組間比較結(jié)果見表1。單因素分析結(jié)果顯示，僅孕周、B點的Emean和Emax在兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其它指標在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.多參數(shù)聯(lián)合模型的建立

將組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的指標納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示CL、宮頸角和A點Emean是早產(chǎn)的獨立影響因素，構(gòu)建的聯(lián)合預測模型的表達式：Logit(P)=-1.476-0.719×CL+0.044×宮頸角-0.163×A點Emean。

3.診斷效能分析

采用ROC曲線分析評估CL、宮頸角、A點Emean及聯(lián)合模型的診斷效能，結(jié)果見表2。CL、宮頸角、A點Emean診斷早產(chǎn)的特異度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中CL的特異度顯著高于宮頸角和A點Emean。

三個單項指標及聯(lián)合模型的AUC的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，聯(lián)合模型的AUC最大；進一步進行配對比較，結(jié)果見表3。單指標中A點Emean的AUC最大，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合模型的AUC大于3個單項指標，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明聯(lián)合模型的診斷效能最高。

3.并聯(lián)和串聯(lián)診斷試驗的效能分析

按經(jīng)陰道超聲檢查宮頸的難易程度，逐步增加檢查項目，比較CL、CL+宮頸角、CL+宮頸角+A點Emean對早產(chǎn)的診斷效能。診斷試驗有并聯(lián)試驗和串聯(lián)試驗兩種，兩種診斷試驗中各種方法的診斷效能及比較結(jié)果見表4～5。

表2 各指標和聯(lián)合模型預測早產(chǎn)的效能分析

表3 單項指標及聯(lián)合模型的AUC的配對比較結(jié)果

并聯(lián)診斷試驗：CL、CL+宮頸角、CL+宮頸角+A點Emean三種方法預測早產(chǎn)的敏感度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以CL+宮頸角+A點Emean的敏感度最高；3種方法預測早產(chǎn)的特異度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以CL的特異度最高；3種方法預測早產(chǎn)的陽性預測值和陰性預測值的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

串聯(lián)診斷試驗：CL、CL+宮頸角、CL+宮頸角+A點Emean預測早產(chǎn)的特異度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CL+宮頸角+A點Emean的特異度最高；3種方法預測早產(chǎn)的敏感度、陽性預測值和陰性預測值的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

并聯(lián)試驗與串聯(lián)試驗的對比：CL+宮頸角+A點Emean、CL+宮頸角在并聯(lián)診斷試驗中的敏感度、陰性預測值高于串聯(lián)診斷試驗，而特異度和陽性預測值低于串聯(lián)診斷試驗。

表4 并聯(lián)診斷試驗中各種方法對早產(chǎn)的診斷效能的比較

表5 串聯(lián)診斷試驗中各種方法對早產(chǎn)的診斷效能的比較

討 論

國內(nèi)外大量研究表明，宮頸是維持妊娠的重要解剖結(jié)構(gòu)，與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關[12]。妊娠及分娩過程中，宮頸組織會發(fā)生軟化和順應性增加等一系列宮頸重塑行為，使宮頸能更好的適應妊娠組織重力及胎兒娩出[13]。本研究中早產(chǎn)組和足月產(chǎn)組在宮頸A、C、D點的Emean和Emax的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明早產(chǎn)時宮頸軟化會提前，這和Muller等[14]的研究相符。本研究顯示A點Emean的診斷準確性最高，且A、C點的Emean和Emax值均大于B、D點，說明宮頸內(nèi)口組織相比外口為剪切波傳播提供了更可靠的條件，這可能與宮頸內(nèi)、外口之間的膠原纖維網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)排列不同及宮頸肌層平滑肌數(shù)量從上至下逐漸降低有關，說明宮頸內(nèi)口更適合于宮頸軟化的評估，且A點可作為預測早產(chǎn)的首選檢測點[9,15-16]。宮頸強度和負荷之間的平衡決定了宮頸的變形程度，宮頸強度主要取決于CL、宮頸硬度及宮頸間質(zhì)的變化等組織特性，而宮頸負荷主要有子宮收縮的牽拉以及胎兒、前羊膜囊對宮頸內(nèi)口的直接壓迫，直接表現(xiàn)就是子宮頸角度的增大[17]。本研究中，早產(chǎn)組的宮頸角明顯大于足月生產(chǎn)組，這與以往研究相符，隨著孕周增大，子宮對宮頸內(nèi)口的壓力增大導致宮頸內(nèi)口向上向外擴張，宮頸角增大，而較銳利的角度更容易維持宮頸內(nèi)口形態(tài)，避免進一步擴張[18]。

在實際的臨床工作中，早產(chǎn)預測首選CL檢查，但對于CL陰性但臨床仍然高度懷疑早產(chǎn)的病例在以往則無法進一步評估。本研究以檢查的難易程度排序，對比了CL、CL+宮頸角、CL+宮頸角+A點Emean在并聯(lián)診斷試驗和串聯(lián)診斷試驗中的診斷性效應量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于并聯(lián)診斷試驗，CL、CL+宮頸角、CL+宮頸角+A點Emean的敏感度逐漸增加、特異度逐漸減小，且在三者之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于串聯(lián)診斷試驗，CL、CL+宮頸角、CL+A點Emean+宮頸角的敏感度逐漸減小、特異度逐漸增加，特異度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CL、CL+宮頸角、CL+宮頸角+A點Emean診斷早產(chǎn)的ROC曲線下面積分別約0.647、0.723和0.856，以CL+宮頸角+A點Emean的ROC曲線下面積最大。由此得出，如果高度懷疑早產(chǎn)的孕婦CL為陰性時，我們可以逐步增加測量宮頸角和A點Emean，以增加診斷效能。在25～36孕周的孕婦的常規(guī)產(chǎn)前檢查中，我們可以根據(jù)臨床需求，決定檢查項目，減少漏診率則聯(lián)合診斷行并聯(lián)診斷試驗，減少誤診率則行串聯(lián)診斷試驗。

綜上所述，在25～36孕周的孕婦中，CL+宮頸角+A點Emean的預測早產(chǎn)的AUC最高，且三者并聯(lián)診斷時敏感度最高，串聯(lián)診斷時特異度最高，臨床工作中可以按需求增加檢查項目，提高對早產(chǎn)的預測能力。

本研究尚存在一定的局限性，樣本量小，且無參考值范圍，因此數(shù)值波動性較大，今后的研究中需要采用更大樣本和進行多中心研究、規(guī)范孕期正常值等[19]。早產(chǎn)的影響因素極其復雜，我們不能通過一次檢查就能準確預測，未來我們需要建立預測模型，結(jié)合孕婦的風險因素、病史、生產(chǎn)史以及一系列生物、物理和生化標記物等進行綜合診斷和分析，實現(xiàn)準確性高的個體化早產(chǎn)預測。