孟歡歡，盧海濱，申可心，張 雷

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德 067000）

腦卒中是由于腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦功能缺損的一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是臨床上常見的腦血管疾病。因其起病急、并發(fā)癥復(fù)雜等特點，目前已經(jīng)成為我國居民致殘與致死的首要原因[1]。腦卒中患者常并發(fā)感染，其中肺部感染極為常見，Hilker 等[2]于2003 年首次提出卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）的概念。SAP是腦卒中患者致死的獨立危險因素[3]，有效地預(yù)測、預(yù)防SAP 的發(fā)生可改善患者的不良臨床預(yù)后。本文就SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險因素、評估工具及護(hù)理措施的研究進(jìn)展綜述如下。

1 SAP 定義及診斷

目前, 國內(nèi)外對SAP 的定義及診斷尚未達(dá)成共識。多數(shù)SAP 研究以醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。英國SAP 專家共識組（Pneumonia in Stroke Consensus Group,PISCES) 將SAP 定義為：腦卒中患者發(fā)病7d 內(nèi)發(fā)生的下呼吸道感染[4]。腦卒中發(fā)病7d 后發(fā)生肺炎的住院患者，應(yīng)遵循醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究[5]顯示，腦卒中并發(fā)下呼吸道感染的發(fā)病率為42.55%，遠(yuǎn)高于我國HAP 的發(fā)病率(1.3%～3.4%)。SAP 與HAP 在一定程度上存在交叉，但SAP 特指發(fā)生腦卒中后的患者且具有較窄的發(fā)病時間窗。而HAP 的患病人群則更廣泛,并且不包括入院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。由此可見，兩者存在著明顯的差異。

2 SAP 的危險因素

2.1 神經(jīng)功能缺損

神經(jīng)功能損傷與腦卒中患者發(fā)生SAP 的可能性密切相關(guān)。鄧毫斌等[6]研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中住院患者SAP的發(fā)生率為18.89%, 而神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室SAP 發(fā)病率為66.2%，可能與重癥監(jiān)護(hù)室患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷較重、意識障礙有關(guān)。孫悅等[7]通過對1129 例急性腦卒中患者的SAP 危險因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重會導(dǎo)致SAP 發(fā)生風(fēng)險的增加。此外，出血性腦卒中患者較缺血性腦卒中患者更易發(fā)生SAP，這與腦出血后下丘腦功能受損, 導(dǎo)致肺呼吸道血管功能紊亂、神經(jīng)免疫能力下降有關(guān)。

2.2 吞咽障礙

吞咽功能障礙是誘導(dǎo)腦卒中患者發(fā)生SAP 的獨立危險因素。研究[8]表明，吞咽障礙使腦卒中患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險提高了4.69 倍，進(jìn)一步提升了SAP 的發(fā)生率。吞咽功能障礙還會引起營養(yǎng)不良、脫水、窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量及病情恢復(fù), 甚至危及生命。伴有誤吸的腦卒中患者較單純吞咽障礙的腦卒中患者具有更高的發(fā)生SAP 的風(fēng)險。

2.3 年齡與性別

研究[9]表明，男性腦卒中患者比同齡女性腦卒中患者發(fā)生SAP 的風(fēng)險更大，可能與雌激素發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用、調(diào)節(jié)中風(fēng)后的免疫反應(yīng)有關(guān)。Cugy 等[10]對5022 例腦卒中住院患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者年齡在70 歲以上是SAP 的獨立危險因素，老年患者隨著年齡的增加，肺部發(fā)生生理性變化、對病原菌的抵御能力下降，導(dǎo)致發(fā)生SAP 的風(fēng)險相對增加。

2.4 合并基礎(chǔ)疾病

大量研究表明，合并高血壓、糖尿病、COPD 等基礎(chǔ)疾病的腦卒中患者，其發(fā)生SAP 的風(fēng)險也會增加[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后急性期重度高血壓是SAP 的獨立危險因素，其發(fā)生SAP 的風(fēng)險較正常高血壓患者增加了2.747 倍，但兩者間的獨立相關(guān)機(jī)制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)。伴有糖尿病的腦卒中患者由于血漿滲透壓高，病原菌在高血糖環(huán)境下大量繁殖[13]，因此發(fā)生SAP 的風(fēng)險明顯增高。鄭雄偉等[14]通過對117例腦卒中住院患者進(jìn)行多因素回歸分析后表明，腦卒中患者合并COPD 會導(dǎo)致SAP 的發(fā)生風(fēng)險增加。COPD 患者機(jī)體免疫力降低、肺功能下降, 咳嗽反射遲鈍導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物不易排出, 進(jìn)而可引起肺部感染。

2.5 其他危險因素

與發(fā)生SAP 相關(guān)的危險因素還包括氣管切開、心房纖顫、低蛋白血癥、預(yù)防性使用抗生素、抑酸藥物的使用等。同時具有2 個或2 個以上的危險因素的腦卒中患者發(fā)生肺炎的幾率為75.6%。而在發(fā)生肺炎的腦卒中患者中，90.9% 的患者伴有2 個或更多的危險因素[15]。

3 SAP 的評估工具

3.1 A2DS2 量表

Hoffmann 等[16]通過對德國15335 例缺血性腦卒中患者的研究, 編制了用于預(yù)測SAP 發(fā)生的A2DS2量表，該量表包括5 個評分項目，共計10 分。當(dāng)A2DS2量表評分≥4 分時，預(yù)測SAP 的敏感性和特異性分別為91%和57%, ≥5 分時分別為83% 和72%。隨著A2DS2評分的增高, 老年腦卒中患者的肺炎發(fā)生率也逐漸升高。相關(guān)文獻(xiàn)[17]報道，該量表具有良好的特異性和敏感性, 能夠有效預(yù)測SAP 的發(fā)生風(fēng)險，可作為臨床評估腦卒中患者發(fā)生肺炎的有效工具。

3.2 PANTHERIS 量表

Harms 等[18]通過對神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行隊列研究，編制了用于預(yù)測大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA) 供血區(qū)急性缺血性腦卒中患者肺炎的量表。該量表包括4 個評分項目，共計12 分。PANTHERIS 量表通過患者的易評估因素來預(yù)測SAP 的發(fā)生，其鑒別校準(zhǔn)能力較強(qiáng)，但尚需進(jìn)行外部驗證。目前我國對此量表的研究較少, 因此仍需對其適用性進(jìn)行探討。

3.3 AIS-APS 量表

Ji 等[19]制定了用于預(yù)測急性缺血性腦卒中后SAP的AIS-APS 量表，根據(jù)AIS-APS 評分，可將患者分為低危組(0 ～13 分)、中危組(14 ～20 分)、高危組(21 ～35分)。朱剛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，隨著AIS-APS 評分的升高，患者發(fā)生SAP 的風(fēng)險也相對增加，這為缺血性腦卒中患者SAP 危險分層提供了依據(jù)。但AIS-APS 量表評分項目較多，評分過程相對繁瑣，有待進(jìn)一步簡化改進(jìn)。

3.4 其他評估量表

Kwon 等[21]編制了腦卒中后肺炎預(yù)測評分量表，患者評分越高，30d 內(nèi)發(fā)生SAP 的風(fēng)險則越大。但該量表編制過程中所納入的樣本量較小，且未將危險因素進(jìn)行詳細(xì)分層。Smith 等[22]基于英國23199 例腦卒中患者的數(shù)據(jù)制定了一種評估腦卒中后肺炎風(fēng)險的量表, 該量表應(yīng)用簡單，對缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP 的校準(zhǔn)能力較強(qiáng)，但對出血性腦卒中患者發(fā)生SAP 的鑒別能力較差。

4 SAP 的預(yù)防措施

4.1 喂養(yǎng)管理

預(yù)防腦卒中患者發(fā)生SAP 的關(guān)鍵在于防止誤吸。對于吞咽困難、有誤吸風(fēng)險的患者應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，將鼻飼管置于食管、支氣管內(nèi)是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致SAP 的發(fā)生。X 線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，首次對意識障礙、咳嗽反射減弱的患者喂養(yǎng)前應(yīng)進(jìn)行X 線檢查核實喂養(yǎng)管的位置[23]。研究[24]表明，采用進(jìn)食時插管、進(jìn)食結(jié)束后拔管的間歇性鼻飼法，可維持患者消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，提高其吞咽功能。

4.2 吞咽功能訓(xùn)練

腦卒中患者的吞咽功能障礙主要在口腔和咽部, 因此訓(xùn)練影響吞咽功能的相關(guān)肌群至關(guān)重要。針對無意識障礙、生命體征平穩(wěn)的患者，可對其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。周玉妹等[24]對60 例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組的吞咽功能狀況較對照組明顯改善，表明吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的吞咽功能障礙。

4.3 氣道管理

對于意識清醒的患者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉?；杳曰颊甙葱栉担皶r清理氣道內(nèi)分泌物。吸痰操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，2 次吸引間應(yīng)給予患者氧氣吸入，以防血氧過低[25]。因痰液較多導(dǎo)致低氧血癥( 氧分壓≤60mmHg)、經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能改善者，需置入人工氣道引流痰液。

4.4 一般護(hù)理

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染的發(fā)生。保持口腔內(nèi)清潔濕潤，及時清除口鼻部分泌物及嘔吐物，減少對口腔定植菌的誤吸，進(jìn)而減少SAP 的發(fā)生；用0.9%氯化鈉溶液棉球?qū)颊哌M(jìn)行口腔護(hù)理。良好的口腔護(hù)理措施可有效保持腦卒中患者的口腔清潔, 提高患者的舒適度并預(yù)防SAP 的發(fā)生。

5 小結(jié)

SAP 是腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，與腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后不良以及死亡率的升高都有著密切的關(guān)系。近年來關(guān)于SAP 的研究已取得一些進(jìn)展，但關(guān)于SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議, 導(dǎo)致相關(guān)臨床研究結(jié)果之間存在顯著的異質(zhì)性。SAP 評估量表作為SAP 的預(yù)測和評估工具雖然有著重要的臨床價值，但這些量表是否在腦卒中患者中普遍適用仍需在前瞻性臨床試驗中進(jìn)行驗證。加強(qiáng)護(hù)士SAP 知識的培訓(xùn)，制定規(guī)范的護(hù)理操作流程，對減少腦卒中患者SAP 的發(fā)生、改善患者的不良臨床預(yù)后及提高患者的生命質(zhì)量均具有重要的臨床意義。