齊君濤， 陳棉雄， 黃達(dá)坤， 王亞東， 劉尚文， 林峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院外二科，廣東深圳 518033）

Ⅲ型慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP），亦稱為慢性盆腔疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS），是指在病原體或某些非感染性因素作用下，出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常、甚至伴有不同程度的性功能障礙或精神心理障礙等癥狀為主要特征的疾病，占所有前列腺炎病例的90%以上[1]。由于其病因復(fù)雜以及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前仍缺乏單一有效的治療手段，故臨床上多采用以α-受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥、抗生素等藥物為主的聯(lián)合治療方案來達(dá)到緩解癥狀的目的[2]。然而，藥物副作用和病情遷延難愈會(huì)對(duì)部分患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也會(huì)給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在治療CP/CPPS方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。林峰教授認(rèn)為，腰骶神經(jīng)功能障礙與CP/CPPS的發(fā)生密切相關(guān)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出以補(bǔ)脾腎、通督脈、瀉濁邪為主要治法，并自擬前列益腎方，臨床用治CP/CPPS患者，療效顯著?；诖耍狙芯客ㄟ^隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步觀察前列益腎方治療脾腎虧虛型CP/CPPS患者的臨床療效，并與鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療作對(duì)照，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2020年10月至2021年6月期間深圳市中醫(yī)院泌尿外科門診收治的100例明確診斷為脾腎虧虛型CP/CPPS的患者作為研究對(duì)象。依照就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)制定的《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以反復(fù)發(fā)作的會(huì)陰部或骨盆區(qū)域疼痛不適和下尿路癥狀為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，可伴有性功能障礙或焦慮抑郁等精神心理障礙；②直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地變硬或軟硬不均、局限性壓痛、盆底肌肉緊張度增高或盆壁壓痛等表現(xiàn)；③美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）評(píng)分＞10分；④前列腺按摩液常規(guī)鏡檢：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥10個(gè)/HP（ⅢA型）或WBC＜10個(gè)/HP（ⅢB型），卵磷脂小體減少或消失；⑤前列腺按摩液或“兩杯法”尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》[4]中脾腎虧虛型CP/CPPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主癥：小便不利，尿后滴瀝，小腹隱痛；（2）次癥：腰酸乏力，少氣懶言，精神萎靡，面色淡白，畏寒肢冷，納差便溏，或五更泄瀉，性欲低下，或見陽痿，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。以同時(shí)具備2項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥作為辨證依據(jù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～50歲；③病程≥3個(gè)月；④近1個(gè)月內(nèi)未服用任何治療CP/CPPS的藥物或進(jìn)行物理治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有其他前列腺或泌尿系統(tǒng)疾病的患者；②合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病或精神疾病患者；③過敏體質(zhì)及對(duì)本研究所使用藥物過敏的患者；④依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療，或自行服用其他藥物的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療。用法：鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[商品名：哈樂；生產(chǎn)廠家：安斯泰來制藥（中國）有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20 000681；規(guī)格：0.2 mg×10粒]，口服，每次0.2 mg，每日1次，于飯后服用，共治療4周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥前列益腎方治療。方藥組成：熟地黃20 g，山茱萸10 g，山藥15 g，菟絲子10 g，巴戟天15 g，狗脊20 g，鹿角霜6 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，王不留行20 g，烏藥10 g，葛根30 g，牛膝15 g。兼夾濕熱，尿頻、尿急、尿道灼熱甚者加車前子15 g，瞿麥10 g，黃柏10 g；兼夾氣滯，焦慮抑郁甚者加柴胡15 g，香附10 g，白芍15 g；血瘀甚者，加蒲黃10 g，延胡索15 g。由深圳市中醫(yī)院智慧藥房提供免煎中藥顆粒。每日1劑，分2次于早晚飯后溫開水沖服，共治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 NIH-CPSI評(píng)分 依據(jù)NIH-CPSI量表對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，該量表包含疼痛癥狀（0～21分）、排尿癥狀（0～10分）以及生活質(zhì)量影響（0～12分）3個(gè)方面，評(píng)分越高代表患者病情越嚴(yán)重[5]。觀察2組患者治療前后NIH-CPSI總評(píng)分的變化情況。

1.6.2 中醫(yī)證候評(píng)分 依據(jù)《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[6]中的中醫(yī)辨證評(píng)分參考表對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)分，主要包括尿路癥狀、疼痛癥狀、性功能障礙及全身癥狀4個(gè)方面共14項(xiàng)癥狀。按照癥狀的嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、2、4、6分。觀察2組患者治療前后的尿路癥狀、疼痛癥狀、性功能障礙、全身癥狀等中醫(yī)證候評(píng)分及總評(píng)分的變化情況。

1.6.3 尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 采用尿流動(dòng)力儀檢測(cè)每位患者治療前后在膀胱充盈狀態(tài)下排尿時(shí)的最大尿流率（MFR）和平均尿流率（AFR）。

1.7中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中的中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)（證候積分減少率）：證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，60%≤證候積分減少＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜60%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較觀察組患者年齡22～50歲，平均（36.08±7.14）歲；病程3～17個(gè)月，平均（9.58±3.60）個(gè)月。對(duì)照組患者年齡23～48歲，平均（35.68±6.71）歲；病程5～16個(gè)月，平均（10.60±2.67）個(gè)月。2組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的NIH-CPSI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的NIH-CPSI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對(duì)NIH-CPSI評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組Ⅲ型慢性前列腺炎患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較Table 1 Comparison of NIH-CPSI scores between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment （±s，分）

表1 2組Ⅲ型慢性前列腺炎患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較Table 1 Comparison of NIH-CPSI scores between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

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2.32組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的尿路癥狀、疼痛癥狀、性功能障礙、全身癥狀評(píng)分及總評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的尿路癥狀、疼痛癥狀、性功能障礙、全身癥狀評(píng)分及總評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對(duì)尿路癥狀、疼痛癥狀、全身癥狀評(píng)分及總評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組Ⅲ型慢性前列腺炎患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment （±s，分）

表2 2組Ⅲ型慢性前列腺炎患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.42組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MFR、AFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MFR、AFR均較治療前改善（P＜0.01），且觀察組對(duì)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MFR、AFR的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組Ⅲ型慢性前列腺炎患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of urodynamic parameters between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment（±s）

表3 2組Ⅲ型慢性前列腺炎患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of urodynamic parameters between the two groups of patients with type III chronic prostatitis before and after treatment（±s）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.52組患者中醫(yī)證候療效比較表4結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為88.0%（44/50）和72.0%（36/50），組間比較，觀察組的總體療效（Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)）和總有效率（卡方檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組Ⅲ型慢性前列腺炎患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with type III chronic prostatitis [例（%）]

3 討論

Ⅲ型慢性前列腺炎（慢性盆腔疼痛綜合征，CP/CPPS）是泌尿男科門診常見的難治性疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國不同地區(qū)的發(fā)病率處于6.0%～32.9%之間，且近年來呈逐漸上升的趨勢(shì)[8]。目前普遍認(rèn)為，本病的發(fā)生與病原體感染、排尿功能障礙、免疫反應(yīng)異常、性激素水平、神經(jīng)內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)[9-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，兩者分別起自腰段脊髓和第2~4骶段脊髓。林峰教授認(rèn)為，腰骶神經(jīng)功能障礙也許是導(dǎo)致CP/CPPS的根本原因之一。當(dāng)腰骶椎發(fā)生病變或神經(jīng)根受到某種因素的刺激作用時(shí)，一方面骶副交感核發(fā)出的盆神經(jīng)興奮會(huì)引起膀胱頻繁收縮而導(dǎo)致尿頻、尿急等下尿路癥狀；另一方面交感神經(jīng)興奮會(huì)過度激活分布于內(nèi)括約肌、后尿道的α腎上腺素能受體引起膀胱出口梗阻和前列腺部尿道壓力升高，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)促使尿液反流進(jìn)入前列腺組織內(nèi)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[11]。而炎癥刺激會(huì)引起盆底肌肉痙攣，導(dǎo)致骨盆區(qū)疼痛，同時(shí)亦會(huì)加重排尿功能障礙，形成惡性循環(huán)。有研究指出，80%以上的CP/CPPS患者合并有中央型腰椎間盤突出癥[12]。陳鑫等[13]的研究亦發(fā)現(xiàn)，通過盆底磁刺激聯(lián)合骶神經(jīng)根磁刺激治療能有效緩解CP/CPPS患者的臨床癥狀。此外，我們對(duì)2018～2020年期間在門診診斷為CP/CPPS的3 584例患者的年齡進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，患者平均年齡（36.72±8.34）歲，其中，30～50歲年齡段的患者占比達(dá)85.21%。由此可見，中年男性是本病的高發(fā)人群，這與米華等[8]的報(bào)道相符。而正是此年齡段患者最容易出現(xiàn)因久坐、重體力勞動(dòng)等所導(dǎo)致的腰骶椎病變。以上均說明了腰骶神經(jīng)功能障礙與CP/CPPS之間存在密切關(guān)系，并且具有一定的理論依據(jù)和臨床基礎(chǔ)研究支持。

《素問·骨空論》[14]記載：“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……其男子循莖下至篡……此生病……女子不孕，癃，痔，遺溺，嗌干。”描述了督脈循行于脊中，絡(luò)腎而繞會(huì)陰，并指出督脈為病會(huì)引起女子不孕、二便異常等問題，由此可見，脊神經(jīng)及其分支腰骶神經(jīng)叢均屬于督脈的范疇。《醫(yī)方考》[15]有云：“腎主督脈，督脈者，行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉?！敝赋隽四I與督脈之間的聯(lián)系。督脈為陽脈之海，總督一身之陽氣，其絡(luò)屬的臟腑、組織有賴于督脈氣血的充養(yǎng)和督陽的溫煦。然督陽根于腎陽，督脈經(jīng)氣亦有賴于腎中精血之充養(yǎng)。若脾腎虧虛，生髓無源，無以化生督陽，則督脈循行所過之處病證自發(fā)，這恰與CP/CPPS的下尿路癥狀和骨盆區(qū)疼痛等表現(xiàn)相符。

林峰教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多因喜食生冷、房事不節(jié)、勞欲過度而致，總以脾腎虧虛、督脈失養(yǎng)、濁邪留滯精室為主要病機(jī)，治療當(dāng)以補(bǔ)脾腎、通督脈、瀉濁邪為法，自擬前列益腎方。方中以六味地黃丸為基礎(chǔ)，熟地黃、山茱萸、山藥取其“三補(bǔ)”之意，健脾運(yùn)，補(bǔ)腎精。督脈以通為用，故以菟絲子、狗脊、巴戟天通補(bǔ)督陽，且重用葛根宣通督脈，使其氣血充而不滯。然上述藥物皆為草木無情之品，難以入督脈而充養(yǎng)精血，正如《奇經(jīng)八脈考》云：“鹿運(yùn)尾閭，能通督脈?！惫视杪菇撬獮橐?jīng)報(bào)使藥，直入督脈。脾腎虧虛，督脈經(jīng)氣不暢，膀胱氣化失司，濁邪易留滯精室，而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡等癥狀，故予澤瀉、茯苓、王不留行起利水滲濕通淋之效。此外，前列腺位于下焦，藥效難以直達(dá)病所，牛膝可引藥下行，配合王不留行、澤瀉、茯苓以祛濁瘀之邪。而烏藥則能溫腎散寒止痛，緩解下腹、會(huì)陰等部的墜脹疼痛。全方諸藥合用，共奏補(bǔ)益脾腎、通調(diào)督脈、祛瘀瀉濁之功效。應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者的癥狀偏頗，隨證加減，以做到病證結(jié)合。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為88.0%（44/50）和72.0%（36/50），組間比較，觀察組的總體療效（Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)）和總有效率（卡方檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組對(duì)美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明運(yùn)用益腎通督瀉濁法治療CP/CPPS患者療效顯著，能有效改善患者的下尿路癥狀、盆腔疼痛癥狀以及尿流率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。