宋妮， 劉超， 齊歡， 游越

（1.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，河北秦皇島 066000；2.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院風濕科，河北秦皇島 066000）

膿毒癥（sepsis）是一種因感染引起的全身性炎癥反應綜合征，多由細菌感染而引發(fā)，臨床具有病情進展快、并發(fā)癥多等特點[1-2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是膿毒癥常見并發(fā)癥之一，多以腎功能進行性減退、血肌酐持續(xù)性升高或伴有尿蛋白增加等為主要臨床特征，具有極高的病死率[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學對膿毒癥合并AKI的治療方案尚無統(tǒng)一標準，目前多以抗炎、維持水電解質(zhì)平衡及減輕機體負荷等常規(guī)西醫(yī)治療為主，但西藥多對患者產(chǎn)生較大的毒副作用，不利于患者康復。近年來，中醫(yī)學越來越受到臨床重視。中醫(yī)學強調(diào)“未病先防，既病防變”，如何減輕膿毒癥合并AKI，防治腎功能衰竭，降低患者病死率成為臨床研究治療膿毒癥的新方向。中醫(yī)學認為，膿毒癥的發(fā)生為正虛體弱、邪毒入侵導致經(jīng)絡氣血運行不暢，瘀毒內(nèi)阻，因此，治療應以益氣活血、化瘀解毒為主。芪參解毒湯具有益氣活血、化瘀解毒之功效，其方中諸藥相伍，可通可補，標本兼顧，既能補益機體正氣，又可消除瘀毒。針刺具有調(diào)整臟腑陰陽氣血、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛及麻醉的作用，研究[5]發(fā)現(xiàn)，針刺可通過刺激太溪穴及飛揚穴，抑制機體炎性反應，減輕大鼠腎損傷。本研究采用針刺聯(lián)合芪參解毒湯加減治療膿毒癥AKI，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2019年1月至2020年12月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院病房及門診收治的80例明確診斷為膿毒癥AKI的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。本研究獲秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[6]與《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[7]中的相關診斷標準擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中辨證分型屬于瘀毒互結證的相關診斷標準擬定。

1.3納入標準

①符合上述診斷標準；②AKI臨床分期在Ⅳ級以下；③未接受過其他相關治療；④進針部位無皮膚破損；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①合并有血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤的患者；②患有慢性腎功能不全的患者；③長期使用免疫抑制劑及免疫功能低下的患者；④神志不清及認知功能障礙的患者；⑤入組48 h內(nèi)死亡的患者；⑥對本研究所使用藥物過敏的患者。

1.5治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

2組患者均給予抗感染、抗休克、輔助呼吸、維持水電解質(zhì)及營養(yǎng)支持等內(nèi)科常規(guī)治療。

1.5.2 對照組

在常規(guī)治療的基礎上，給予芪參解毒湯加減治療。芪參解毒湯加減方藥組成如下：黃芪45 g、丹參30 g、大黃10 g、白花蛇舌草15 g、制附子10 g、仙靈脾15 g、金櫻子15 g、益母草15 g、當歸12 g、天葵子15 g、澤蘭15 g、白茅根15 g、赤芍12 g，取800 mL水煎服，早晚2次分服，每日1劑，連續(xù)治療7 d。

1.5.3 觀察組

在對照組治療的基礎上，聯(lián)合針刺治療。具體操作如下：患者取俯臥位，采用一次性棉球棒蘸取碘伏后，對取穴部位進行常規(guī)消毒。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×50 mm），選取足三里、太溪、三陰交及腎俞穴予以針刺[9]。其中，足三里直刺進針，稍微偏向脛骨方向，直刺1~2寸，患者感覺有麻電感向足背反射為得氣；腎俞直刺進針，直刺0.5~1寸，患者有酸麻脹痛感為得氣。上述二穴均采用捻轉(zhuǎn)補法，即捻轉(zhuǎn)角度小，頻率慢，用力輕，行針時間較短。太溪直刺進針，直刺0.5~1寸，三陰交直刺進針，直刺1~1.5寸，上述二穴均采用平補平瀉法，得氣后留針20 min。每天治療2次，治療1周為1個療程，連續(xù)治療7 d。

1.5.4 隨訪

采用電話等方式進行為期28 d的隨訪，了解患者是否發(fā)生膿毒癥急性腎損傷相關性死亡。

1.6觀察指標

1.6.1 病情嚴重程度評估

分別于治療前后觀察2組患者急性生理學與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ）的變化情況，對患者的病情嚴重程度進行評估[10]。該評分包括急性生理學評分（APS）、年齡、Glascow昏迷評分及慢性健康狀況評價（CPS）共4個部分。4部分分值相加之和為總分，總分為0~71分。患者所得評分越高，則代表病情越嚴重。該評分是目前臨床應用最廣泛、最權威的評分方法。

1.6.2 臟器功能評估

分別于治療前后觀察2組患者全身感染相關性器官功能衰竭評分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）的變化情況[11]。其中，主要包括呼吸系統(tǒng)（包括氧合指數(shù)）、血液系統(tǒng)（包括血小板）、肝臟（包括膽紅素）、心血管系統(tǒng)（包括平均動脈壓、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素，任選其一即可）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括格拉斯昏迷評分）及腎臟（包括肌酐、尿量，任選其一即可）6個部分，每個部分0~4分，取每日最差值，計算總得分?；颊咚梅种翟礁?，說明病情越嚴重。

1.6.3 實驗室指標

分別于治療前后抽取患者外周空腹靜脈血3 mL，采用賽默飛Indiko全自動生化分析儀（賽默飛世爾科技中國有限公司產(chǎn)品），以2 800 r/min離心15 min，測定2組患者血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平的變化情況。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.6.4 住院時間及死亡情況

記錄2組患者住院時間，治療結束后，隨訪28 d，記錄2組患者死亡情況，并計算28 d病死率。

1.7療效判定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]采用尼莫地平法。主要以臨床癥狀、結合舌脈為基礎進行評定。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制：治療后臨床癥狀基本消失，95%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：治療后臨床癥狀明顯得到改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：治療后臨床癥狀稍有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：治療后臨床癥狀無明顯變化或加重，療效指數(shù)＜30%。總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男22例，女18例；年齡21~59歲，平均年齡（45.24±5.42）歲；致病原因：肺部感染16例，尿路感染10例，腹腔感染8例，其他感染6例；AKI分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。對照組40例患者中，男24例，女16例；年齡23~62歲，平均年齡（46.38±5.62）歲；致病原因：肺部感染15例，尿路感染12例，腹腔感染9例，其他感染4例；AKI分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后APACHEⅡ評分及SOFA評分比較

表1結果顯示，治療前，2組患者APACHEⅡ評分及SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，2組患者APACHEⅡ評分及SOFA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善APACHEⅡ評分及SOFA評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后APACHE II評分及SOFA評分比較Table 1 Comparison of APACHE II score and SOFA score between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s，分）

表1 2組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后APACHE II評分及SOFA評分比較Table 1 Comparison of APACHE II score and SOFA score between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

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2.32組患者治療前后BUN及Scr水平比較

表2結果顯示，治療前，2組患者BUN及Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，2組患者BUN及Scr水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善BUN及Scr水平方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）水平比較Table 2 Comparison of blood urea nitrogen（BUN）and serum creatinine（Scr）levels between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s）

表2 2組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）水平比較Table 2 Comparison of blood urea nitrogen（BUN）and serum creatinine（Scr）levels between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

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2.42組患者臨床療效比較

表3結果顯示：觀察組總有效率為87.50%（35/40），對照組為75.00%（30/40）。觀察組療效稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組膿毒癥急性腎損傷患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with septic acute kidney injury [例（%）]

2.52組患者住院時間及28 d病死率比較

表4結果顯示：觀察組住院時間更短，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪28 d，2組病死率相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2組膿毒癥急性腎損傷患者住院時間及28 d病死率比較Table 4 Comparison of hospitalization time and 28-day mortality between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment（±s）

表4 2組膿毒癥急性腎損傷患者住院時間及28 d病死率比較Table 4 Comparison of hospitalization time and 28-day mortality between two groups of patients with septic acute kidney injury before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與對照組比較

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3 討論

膿毒癥是一種臨床常見的嚴重感染性疾病，可引起多種并發(fā)癥，急性腎損傷（AKI）是膿毒癥的常見并發(fā)癥之一。有研究[13]顯示，AKI是膿毒癥患者死亡的主要原因之一，若未及時治療，患者死亡率可達50%。因此，積極干預AKI，避免腎功能進一步惡化，對膿毒癥患者預后的改善具有重要作用[14]。目前，膿毒癥AKI的發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)學者認為與細菌毒素損傷、炎性因子釋放及腎臟血流灌注減少等因素有關[15]。膿毒癥屬于中醫(yī)學“熱病”“傷寒”的范疇，AKI屬于中醫(yī)學“血尿”“關格”的范疇，病機為脾腎虧虛，導致水液運化失常，濕邪阻滯氣機，氣機不暢致使血行不暢，引起血瘀，濁毒排泄不暢，最終因血瘀及濁毒互結發(fā)為本病，因此，當治以益氣活血、化瘀解毒為主。

本研究所用芪參解毒湯加減方是由芪參解毒湯化裁而來，方中：黃芪可益氣健脾；丹參可活血化瘀；大黃可蕩滌積滯穢濁；白花蛇舌草、天葵子、澤蘭及白茅根具有祛邪解毒之功效；制附子、仙靈脾及金櫻子具有溫補腎陽之功效；當歸、益母草可活血通脈；赤芍可活血散瘀止痛。諸藥合用共奏益氣活血、化瘀解毒之功效，可促進機體氣血運行通暢，順利排出體內(nèi)濁毒，從而促進機體恢復。BUN、Scr是臨床常用的評估腎功能的指標，腎臟受損時，血清中BUN、Scr水平會隨之升高?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[16-17]已證實，足三里具有雙向良性調(diào)節(jié)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的作用，且能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)；針刺腎俞及三陰交具有增加腎臟血流量，改善腎臟微循環(huán)的作用。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組治療7 d后APACHEⅡ評分、SOFA評分、BUN及Scr水平均更低，提示應用針刺聯(lián)合芪參解毒湯加減治療膿毒癥AKI患者，可短時間內(nèi)降低APACHEⅡ評分及SOFA評分，快速恢復患者腎功能，此結果與曾一千等[8]的研究結果基本一致。芪參解毒湯加減方中藥物可增加紅細胞膜表面電荷，降低血液黏稠度，解除血管痙攣癥狀，恢復血流量，同時，配合針刺刺激機體穴位，可進一步增加腎臟血流量，機體微循環(huán)得到改善，從而起到保護腎功能的作用。

藥理學研究[18-20]表明：黃芪具有保護腎小球基底膜屏障的功能，可減輕腎損傷，同時，還具有利尿消腫之功效；丹參的藥用成分可降低血液黏稠度，消除血管痙攣，促進血液循環(huán)，改善腎臟血流量，具有保護腎功能的作用；赤芍具有顯著的抗內(nèi)毒素療效；大黃可抑制血小板聚集，起活血化瘀之效。觀察組在芪參解毒湯加減基礎上聯(lián)合針刺治療，穴位選取足三里、三陰交、太溪及腎俞穴。足三里屬足陽明胃經(jīng)，針刺此穴可補中益氣、扶正祛邪、通經(jīng)活絡。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，針刺三陰交可促使氣機通暢，通調(diào)水道。太溪屬足少陰腎經(jīng)，針刺此穴可補腎健脾。腎俞穴是腎氣輸注腰背的部位，針刺此穴可治療腎臟病?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[21]表明，針刺腎俞可改善腎功能，增加腎臟血流量。此外，太溪配腎俞穴可通過活化膽堿能抗炎通路拮抗機體炎性反應，繼而減輕因炎癥刺激所造成的細胞損傷，起到保護腎臟功能的作用。針刺與藥物相結合，具有協(xié)同作用，可加強益氣活血、化瘀解毒之功效，從而改善患者臨床癥狀，促進患者恢復。本研究結果還顯示，2組患者的臨床療效相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比較，觀察組住院時間更短（P＜0.05）。但隨訪28 d，2組病死率相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示對膿毒癥AKI患者采用針刺聯(lián)合芪參解毒湯加減進行治療，可促進患者恢復，縮短患者住院時間。

綜上所述，針刺聯(lián)合芪參解毒湯加減治療膿毒癥AKI患者，可縮短患者生理功能的恢復時間，促進腎功能快速恢復，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。