施篇， 陳婕， 袁青

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院，廣東東莞 523000）

濕疹（eczema）是一種由多種內(nèi)外因素引起的具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病[1]，以反復(fù)發(fā)作、皮膚瘙癢明顯、易成慢性等為臨床特征，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其致病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。而中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，濕疹的發(fā)病多與稟賦、環(huán)境、情志等因素有關(guān)。目前對于濕疹的治療尚無特效療法，西醫(yī)主要采取對癥治療，多采用抗組胺藥降低機(jī)體的超敏反應(yīng)，并根據(jù)濕疹嚴(yán)重程度選擇外用藥物，止癢效果顯著，但有一定副作用，且遠(yuǎn)期療效欠佳。既往研究[2-3]表明，中醫(yī)藥治療濕疹療效確切，但有關(guān)針灸治療濕疹的研究相對較少。靳三針調(diào)神針法是袁青教授在靳瑞教授所創(chuàng)“靳三針”基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床實踐總結(jié)得出的針灸方法，臨床用于治療與情志相關(guān)的疾病，療效顯著?；诖?，本研究觀察了靳三針調(diào)神針法治療脾虛濕蘊型亞急性濕疹患者的臨床療效，并與常規(guī)西藥治療作比較。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2021年3月至2021年10月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞醫(yī)院皮膚科及針灸科門診就診的50例脾虛濕蘊型亞急性濕疹患者為研究對象。采用SPSS 26.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，根據(jù)就診順序獲得編號，對應(yīng)隨機(jī)數(shù)字，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各25例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]中亞急性濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床多表現(xiàn)為皮損滲出、紅腫等較急性期減輕，糜爛面出現(xiàn)結(jié)痂、脫屑。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《濕疹（濕瘡）中醫(yī)診療專家共識（2016年）》[4]及普通高等教育“十三五”國家級規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[5]中對脾虛濕蘊型濕疹的辨證標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為：①皮損淡紅、瘙癢，搔抓后糜爛滲出不甚，可見少許鱗屑；②一般病程稍長；③平素易疲乏，具有腹脹、便溏、納少等表現(xiàn)；④舌淡胖，苔白膩，脈濡緩。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述亞急性濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為脾虛濕蘊型；③年齡為18～65歲，男女不限；④無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)和繼發(fā)感染等內(nèi)科重大疾??；⑤治療前2周內(nèi)未使用與本病治療相關(guān)的外用藥（如外用皮質(zhì)類固醇激素等），也未服用與本病治療相關(guān)的抗組胺類藥；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②孕婦或準(zhǔn)備懷孕的女性；③近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗的患者；④合并有心、肺、肝、腎等系統(tǒng)和繼發(fā)感染等內(nèi)科重大疾病的患者；⑤存在針灸禁忌癥，或不能耐受針灸治療的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予口服鹽酸依匹斯汀膠囊并配合消炎止癢外用顆粒外洗治療。（1）鹽酸依匹斯汀膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：重慶藥友制藥有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20 160012；規(guī)格：20 mg×6粒/盒）口服，每日1次，每次20 mg。（2）消炎止癢外用顆粒（成份：苦參、蒼耳子、野菊花、蛇床子、金銀花、地膚子、百部、白鮮皮。生產(chǎn)企業(yè)：廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞醫(yī)院院內(nèi)制劑；批準(zhǔn)文號：粵藥制字Z20 070164；規(guī)格：45 g/袋）外洗。用法：將外用顆粒溶解于100℃開水中，冷卻至40℃左右（以不燙手為準(zhǔn)）后對患處進(jìn)行外洗，每日1次，每次1袋。療程為4周，并隨訪3個月。

1.5.2 治療組 給予靳三針調(diào)神針法針灸治療。（1）穴位選?。核纳襻槪ㄋ纳瘼襻?、四神Ⅱ針、四神Ⅲ針、四神Ⅳ針），定神針（定神Ⅰ針、定神Ⅱ針、定神Ⅲ針），定風(fēng)針（曲池、血海、膈俞），足三針（三陰交、足三里、太沖），陰陵泉，四關(guān)穴。（2）材料：東邦牌一次性無菌針灸針[規(guī)格選用1寸針（0.25 mm×25 mm）和1.5寸針（0.30 mm×40 mm）]和艾條（南陽市臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn)的艾條，規(guī)格：25 g/支）等。（3）操作方法：操作前獲悉患者的基本情況，排除禁忌癥，告知患者針灸的基本操作及注意事項，消除恐懼并獲取信任，以配合治療?；颊咧鴮捤墒孢m的衣服，先取平臥位，暴露穴區(qū)，常規(guī)消毒；對頭面部穴、四關(guān)穴采用1寸針，其余穴位采用1.5寸針；進(jìn)針手法：輕輕將針尖抵及穴點，快速捻轉(zhuǎn)破皮后，緩慢進(jìn)針，飛法行針得氣后施以補瀉手法；補瀉手法：曲池、血海采用雙針瀉法，陰陵泉行瀉法，足三里、三陰交行補法，余穴行導(dǎo)法；留針30 min，每15 min捻針1次；四神針針后以艾條施予溫和灸10 min。平臥位治療結(jié)束后，再取俯臥位，暴露穴區(qū)，常規(guī)消毒，對雙側(cè)膈俞采用雙針淺刺瀉法，捻轉(zhuǎn)數(shù)次后出針，不留針。每周治療3次，療程為4周，并隨訪3個月。

1.6觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 濕疹面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評分 采用濕疹面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評分法[6]對不同部位皮損所占面積大小、嚴(yán)重程度等作出評價，得出EASI積分。（1）受累體表面積：無濕疹計為0分，皮損面積為1%～9%計1分，10%～19%計2分，20%～49%計3分，50%～69%計4分，70%～89%計5分，90%～100%計6分。其中，頭頸占10%，軀干占30%，上肢占20%，下肢占20%。（2）皮損嚴(yán)重程度：分無、輕度、中度、重度4級評分。①紅斑：無色素改變，計0分；淡紅斑，計1分；明顯發(fā)紅，計2分；顏色鮮紅或深紅，計3分。②硬腫（水腫）/丘疹：無水腫，計0分；局部區(qū)域真皮水腫不易被觸及，計1分；在多處發(fā)生明確的真皮水腫，計2分；廣泛區(qū)域發(fā)生真皮水腫浸潤，計3分。③鱗屑：無鱗屑，計0分；局部輕度脫屑，以細(xì)小鱗屑為主，計1分；身體多處可見的脫屑，鱗屑較粗，計2分；身體大多數(shù)部位顯現(xiàn)脫屑，鱗屑較粗，計3分。④苔蘚樣變：無苔蘚樣變，計0分；皮紋略增粗，計1分；皮紋增粗呈交叉狀，計2分；皮紋明顯增厚，呈很深的交叉狀，計3分。總分為0～72分。觀察2組患者治療前后EASI評分的變化情況。

1.6.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效，計算公式為：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：皮疹基本消退，癥狀基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：皮疹大部分消退，癥狀明顯緩解，且無新發(fā)皮疹，60%≤療效指數(shù)＜90%；好轉(zhuǎn)：皮疹部分消退，癥狀減輕，且無新發(fā)皮疹，30%≤療效指數(shù)＜60%；無效：皮疹消退不明顯，癥狀如前或緩解不明顯，且伴新發(fā)皮疹，療效指數(shù)＜30%。愈顯率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%；總有效率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 復(fù)發(fā)情況 以隨訪3個月期間是否有新發(fā)皮疹為主要評價指標(biāo)，將2組患者中治療結(jié)果為臨床痊愈、顯效及好轉(zhuǎn)者納入復(fù)發(fā)性觀察，評價2組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.6.4 安全性評價 觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價2種治療方案的安全性。

1.7統(tǒng)計方法利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料均符合正態(tài)分布（經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗），用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊者采用t檢驗，方差不齊者采用t’檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，治療組無脫落病例，對照組脫落3例，最終共有47例患者完成全部療程治療和3個月的隨訪觀察，其中，治療組25例，對照組22例。治療組25例患者中，男13例，女12例；年齡18～65歲，平均年齡（35.28±10.33）歲。對照組22例患者中，男8例，女14例；年齡18～65歲，平均年齡（33.36±11.09）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后EASI評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的EASI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的EASI評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對EASI評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組亞急性濕疹患者濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評分比較Table 1 Comparison of eczema area and severity index（EASI）scores in the two groups of patients with subacute eczema （±s，分）

表1 2組亞急性濕疹患者濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評分比較Table 1 Comparison of eczema area and severity index（EASI）scores in the two groups of patients with subacute eczema （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

?

2.32組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的愈顯率和總有效率分別為68.0%（17/25）、100.0%（25/25），對照組分別為18.2%（4/22）、81.8%（18/22）；組間比較，治療組的愈顯率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.618，P＜0.01）。

表2 2組亞急性濕疹患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the two groups of patients with subacute eczema [例（%）]

2.42組患者復(fù)發(fā)情況比較表3結(jié)果顯示：治療組有25例患者納入隨訪觀察，6周隨訪時無復(fù)發(fā)病例，12周隨訪時有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.0%（3/25）；對照組有18例患者納入隨訪觀察，6周隨訪時有1例復(fù)發(fā)，12周隨訪時有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為38.9%（7/18）。組間比較，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.239，P＜0.05）。

表3 2組亞急性濕疹患者復(fù)發(fā)情況比較Table 3 Comparison of recurrence rate in the two groups of patients with subacute eczema [例（%）]

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況治療期間，2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療組在治療過程中未出現(xiàn)與針刺、艾灸相關(guān)的不良反應(yīng)或意外情況，少數(shù)患者在第一次接受針灸治療時有恐懼心理，經(jīng)溝通后均可消除顧慮并接受治療。對照組個別患者服藥后出現(xiàn)口干癥狀，未出現(xiàn)明顯過敏現(xiàn)象，考慮為個體對藥物的靈敏度差異，停藥后隨訪時無其他異常。

3 討論

濕疹的臨床發(fā)病率高，是皮膚科的常見病之一，其中亞急性濕疹被多數(shù)研究者認(rèn)為是急性與慢性病情轉(zhuǎn)換的過渡時期[8]。濕疹雖不至于危害性命，無嚴(yán)重的致死、致殘率，但其易復(fù)發(fā)、難治愈、常瘙癢難耐、皮損可出現(xiàn)在全身各處皮膚等特點，給患者的正常生活和睡眠帶來較大的影響，同時也給患者的精神和情緒帶來不同程度的負(fù)面影響。而這種身體的不適及其所帶來的精神情志的改變又會反過來誘發(fā)或加重濕疹病情，形成惡性循環(huán)，從而在更大程度上影響著疾病的康復(fù)和治愈[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對濕疹的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主流觀點認(rèn)為是由于復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起機(jī)體異常的免疫反應(yīng)而導(dǎo)致濕疹的發(fā)生，其中與血清免疫球蛋白E（IgE）和外周血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）的過度產(chǎn)生及活躍的關(guān)聯(lián)性較大，但此兩者之間不存在明顯相關(guān)性[10]。目前臨床上西醫(yī)對濕疹的治療以對癥治療為主。依匹斯汀是近些年臨床中常用的一種新型的抗組胺藥，屬H1受體拮抗劑，其發(fā)揮療效的機(jī)制不僅在于結(jié)合細(xì)胞上的組胺受體，以進(jìn)行可逆性競爭抑制，阻斷組胺對靶細(xì)胞的作用，還能抑制白三烯對EOS等炎性細(xì)胞的趨化作用，阻止或降低炎性免疫反應(yīng)的不間斷發(fā)展[11]。西藥治療短期療效明顯，但停藥后易復(fù)發(fā)以及藥物依賴性等不良反應(yīng)難以避免，使得其治療的可持續(xù)性欠佳。而中醫(yī)藥尤其是針灸療法在治療濕疹方面療效確切。

中醫(yī)認(rèn)為，濕疹的病機(jī)緣于內(nèi)有機(jī)體稟賦不耐，外有風(fēng)濕熱邪氣，兩者內(nèi)外相合而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[12]。同時，嶺南地區(qū)具有多濕多熱的氣候特點，故該地區(qū)的濕疹患者脾虛濕蘊型尤為多見。治療上多以臟腑功能失調(diào)、氣血失衡為病機(jī)進(jìn)行辨證施治，較少關(guān)注精神情志對濕疹的影響以及兩者之間的聯(lián)系。而靳三針調(diào)神針法是袁青教授跟隨靳瑞教授長期從事靳三針臨床及科研工作總結(jié)而得出的精髓。其根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所強(qiáng)調(diào)的“神”的重要性，突出“治病先治神”的治療理念，強(qiáng)調(diào)在疾病的治療中應(yīng)關(guān)注針灸對“神”的調(diào)護(hù)。其以“病人皆為失神之人”的觀點，指導(dǎo)調(diào)神針法在臨床上的廣泛應(yīng)用；認(rèn)為對患病之人施予調(diào)神針法，尤其是與情志精神相關(guān)的疾病，應(yīng)用調(diào)神針法更有顯著的療效。目前臨床上有從心膽論治針灸治療濕疹的研究，說明濕疹與精神情志關(guān)系密切，“治心”可以改善濕疹皮損及瘙癢等癥狀[13]。而運用調(diào)神針法治療濕疹可謂提升了治療的高度，其不僅僅治療相關(guān)的單一臟腑，而是調(diào)治患者整體的“神”，從“諸痛癢瘡，皆屬于心”以及“心藏神”等《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)典理論出發(fā)，針對精神情志因素與濕疹之間的相互聯(lián)系，注重“形神合一”，從“元神-臟腑-形體”三位一體來論治濕疹，通過調(diào)其神，以養(yǎng)其形，不但要恢復(fù)其外在的“形”，更要調(diào)正其內(nèi)在的“神”。

調(diào)神穴組以選取頭部穴位組成，其中定神針和四神針應(yīng)用次數(shù)在諸調(diào)神穴組中居多，具有代表性[14]。定風(fēng)針是袁青教授結(jié)合臨床經(jīng)驗及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對靳三針穴組的補充，取名“定風(fēng)”，是謂鎮(zhèn)定風(fēng)邪，因皮膚瘙癢多與風(fēng)邪有關(guān)?！爸物L(fēng)先治血”，故定風(fēng)針由曲池、血海、膈俞三穴組成。曲池、血海二穴是正經(jīng)經(jīng)穴中用于治療濕疹使用頻次最多的腧穴[15]。足三針是由足三里、三陰交、太沖3個分別位于下肢的上、中、下三部的穴位組成，三穴合用可激發(fā)氣血，調(diào)節(jié)肝、脾、腎三臟功能及其經(jīng)絡(luò)的平衡。除了在穴位選擇上特色明顯，靳三針調(diào)神針法還特別注重進(jìn)針手法、針刺補瀉的重要性。強(qiáng)調(diào)將“調(diào)神”的理念貫穿于整個診療過程，并在調(diào)治患者的“神”之前，調(diào)攝醫(yī)者自身的“醫(yī)者之神”，意在以醫(yī)者之正神調(diào)治患者之不正之神[16]。補瀉手法方面，針對個別穴位進(jìn)行提插或捻轉(zhuǎn)補瀉，總的原則為“虛則補之，實則瀉之”，根據(jù)虛實情況行以補法或瀉法，一般以四肢的五腧穴為主，而對于頭面、軀干皮肉淺薄部位的穴位，不宜行補瀉，則用飛法行針，以增強(qiáng)刺激量。而對于“不實不虛以經(jīng)取之”者，則采用“導(dǎo)氣同精”法，是謂導(dǎo)法，具體操作時用均勻的力度和緩行針，無明顯補瀉的偏頗。

濕疹面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）是評價濕疹皮損情況的相對客觀指標(biāo)，其主要內(nèi)容為結(jié)合不同部位皮損癥狀嚴(yán)重程度及其相對應(yīng)的體表面積，從醫(yī)師角度客觀評價濕疹患者的疾病嚴(yán)重情況[6]。本研究觀察了靳三針調(diào)神針法治療脾虛濕蘊型亞急性濕疹的臨床療效，并與對照組使用鹽酸依匹斯汀膠囊配合外用洗劑比較，結(jié)果表明，兩種治療方案均能緩解濕疹患者的皮損嚴(yán)重程度，減少皮損面積，降低復(fù)發(fā)率，但調(diào)神針法組的療效更優(yōu)；且治療組患者治療期間未出現(xiàn)明顯的不適癥狀，也無出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)，安全性較高，容易被患者所接受。但由于本研究樣本量較少、觀察時間較短，且未對兩種治療方案對相關(guān)實驗室指標(biāo)的影響進(jìn)行探討，故確切的結(jié)論仍有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在治療脾虛濕蘊型亞急性濕疹的過程中，采用靳三針調(diào)神針法治療效果理想，可有效改善濕疹患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)頻次，為濕疹的臨床治療提供了新的思路。