蔣鷹鷺， 曹亞飛， 余偉吉， 劉偉東（指導(dǎo)：韋貴康）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530023）

腰椎間盤突出癥是指因各種因素引起的腰椎間盤的纖維環(huán)退變、破裂，髓核組織突出，刺激或壓迫周圍硬膜囊或神經(jīng)根，引起腰部疼痛、活動(dòng)受限及單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性麻木、疼痛的疾病，為骨科臨床常見病、多發(fā)病，也是常見的腰腿痛的原因[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制主要為機(jī)械力學(xué)壓迫[2]、基質(zhì)金屬蛋白酶機(jī)制[3]和免疫炎癥反應(yīng)[4]。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)有腰背痛癥狀的成年人約占人口總數(shù)的80%，其中大約1/5的人患有腰椎間盤突出癥[1]；西方發(fā)達(dá)國(guó)家的腰椎間盤突出癥發(fā)病率為3.7%～5.1%[5]。目前治療腰椎間盤突出癥的主要手段有消炎止痛藥物、理療、手術(shù)等[6-8]。本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”范疇，其發(fā)病機(jī)制為外感、內(nèi)傷和勞損閃挫等使氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)壅塞，血脈凝滯，不通則痛。中醫(yī)治療方法有中藥內(nèi)服、針灸推拿等[9]。

國(guó)醫(yī)大師韋貴康（以下尊稱韋老）擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合診治骨傷科疾病，并以骨傷手法治療而著稱。韋老主張采用中醫(yī)非手術(shù)方式特別是中醫(yī)正骨手法治療腰椎間盤突出癥，提出“脊柱四肢整體觀”“脊督一體論”“病理六不通論”等診治觀點(diǎn)，手法治療強(qiáng)調(diào)順生理反病理的“六通論”[10]。其治療腰椎間盤突出癥除采用手法外，中藥內(nèi)服亦有一定特色。本研究收集并整理韋老治療腰椎間盤突出癥有效病例的門診中藥處方，基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）分析其用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1病案處方資料來源及篩選收集2021年1月1日至2021年12月31日期間韋老在深圳市中醫(yī)院骨傷科、筋傷科門診診治腰椎間盤突出癥患者的有效病案的中藥處方。

病案資料符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病案患者的臨床表現(xiàn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病案患者信息如姓名、性別、年齡、就診日期、診斷等記錄完整，診斷明確；（3）中藥名稱、用量記錄完整的處方。

排除以下病案資料：（1）病案患者的診斷為急性腰扭傷、腰椎骨折滑脫；（2）強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松、椎間關(guān)節(jié)源性、內(nèi)臟病變、血管病變等所致腰部疼痛及功能障礙者；（3）合并冠心病、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；（4）處方資料不完整的病案。

1.2中藥名稱的規(guī)范化依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[12]《中華本草》[13]對(duì)處方中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化，如將“山萸肉”規(guī)范為“山茱萸”，“北柴胡”規(guī)范為“柴胡”。

1.3數(shù)據(jù)的錄入及分析由專人將篩選及規(guī)范化的處方信息錄入由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5[14-15]，錄入工作完成后由另一名研究者進(jìn)行校對(duì)。使用軟件中的數(shù)據(jù)分析功能模塊如“頻次分析”“組方規(guī)律”“新方分析”等分析韋老診治腰椎間盤突出癥處方藥物的使用頻次、性味歸經(jīng)、藥味關(guān)聯(lián)規(guī)則及潛在的新方組合。

2 結(jié)果

2.1用藥頻次分析依據(jù)病案處方資料的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選得到中藥處方40首，涉及中藥76味。使用頻次大于10次的藥物共有18味（見表1），用藥頻次居前10位的中藥分別是兩面針、白芍、三七、丹參、降香、煅龍骨、甘草、千斤拔、茯苓、山茱萸。

表1 國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥中藥處方的藥物使用頻率＞10次的中藥分布Table 1 Distribution of the herbs with the frequency over 10 times in the prescriptions for lumbar intervertebral disc herniation treated by Chinese medical master WEI Gui-Kang

2.2藥物性味及歸經(jīng)分析采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件中“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”模塊“基本信息統(tǒng)計(jì)”中的“四氣統(tǒng)計(jì)”“五味統(tǒng)計(jì)”“歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”功能，在預(yù)讀數(shù)據(jù)后進(jìn)行藥物的性味及歸經(jīng)分析。結(jié)果顯示，四氣中以平性、溫性藥為主（196次，占比37.1%），其次是寒性藥（121次，占比22.9%）；五味以甘味為主（308次，占比37.9%），其次是苦味、辛味（分別為212次、占比26.1%，142次、占比17.5%）；藥物歸經(jīng)主要?dú)w肝經(jīng)（336次，占比25.1%），其次歸腎經(jīng)、脾經(jīng)（分別為268次，占比20.0%；194次，占比14.5%）。使用Microsoft Excel將性味歸經(jīng)整體分布進(jìn)行可視化處理，結(jié)果如圖1所示。

圖1 國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥中藥處方藥物的四氣五味及歸經(jīng)分布Figure 1 Distribution of the nature，flavors and meridian tropism of the herbs in the prescriptions for lumbar intervertebral disc herniation treated by Chinese medical master WEI Gui-Kang

2.3基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“組方規(guī)律”功能，在預(yù)讀取數(shù)據(jù)后設(shè)置支持個(gè)數(shù)為25，置信度為0.95，分析得到常用藥物的組合模式?？紤]甘草在處方中主要起輔助健脾益氣與調(diào)和諸藥的作用，故將含有甘草的組合剔除。最后得到出現(xiàn)頻次在25次以上的2味藥的藥物組合15個(gè)（見表2），前8位分別為白芍、兩面針、降香、丹參、三七與煅龍骨的組合，也是出現(xiàn)頻次最高的6味藥；同樣條件下，得到3味藥的藥物組合20個(gè)（見表3），4味藥的藥物組合15個(gè)（見表4）。對(duì)常用藥物組合模式進(jìn)一步分析，得到中藥處方中的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則，其網(wǎng)絡(luò)化展示見圖2。

圖2 國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥處方核心藥物的網(wǎng)絡(luò)化展示圖Figure 2 Network diagram of the core herbs in the prescriptions for lumbar intervertebral disc herniation treated by Chinese medical master WEI Gui-Kang

表2 國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥處方藥物的2味藥的藥物組合模式Table 2 Distribution of the 2-herb combination in the prescriptions for lumbar intervertebral disc herniation treated by Chinese medical master WEI Gui-Kang

表3 國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥處方藥物的3味藥的藥物組合模式Table 3 Distribution of the 3-herb combinations in the prescriptions for lumbar intervertebral disc herniation treated by Chinese medical master WEI Gui-Kang

表4 國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥處方藥物的4味藥的藥物組合模式Table 4 Distribution of the 4-herb combinations in the prescriptions for lumbar intervertebral disc herniation treated by Chinese medical master WEI Gui-Kang

2.4基于層次聚類的新處方分析根據(jù)納入的處方數(shù)量，以及提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行聚類分析；采用“提取組合”選項(xiàng)進(jìn)行新方組合分析。結(jié)果共得到6個(gè)聚類組合和3個(gè)新方組合，見表5。新方組合1：烏藥，桑寄生，黃芪，細(xì)辛，葛根；新方組合2：茯苓，山藥，枸杞子，熟地黃；新方組合3：黨參，延胡索，薏苡仁，丹參，白芍，酸棗仁，煅龍骨，三七。新方組合的網(wǎng)絡(luò)化展示見圖3。

表5 國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥處方藥物的聚類組合和新方組合Table 5 Cluster combinations and new candidate prescription of the prescriptions for lumbar intervertebral disc herniation treated by Chinese medical master WEI Gui-Kang

3 討論

由用藥頻次分析結(jié)果可知，國(guó)醫(yī)大師韋貴康（以下尊稱韋老）治療腰椎間盤突出癥使用頻次居前10位的中藥分別是兩面針、白芍、三七、丹參、降香、煅龍骨、甘草、千斤拔、茯苓、山茱萸。使用頻次大于10次的常用藥物有18味，這些常用中藥根據(jù)其功效可分為以下7類：（1）活血化瘀藥：兩面針、三七、丹參、牡丹皮；（2）行氣止痛藥：降香、烏藥；（3）補(bǔ)益肝腎藥：山茱萸、熟地黃、杜仲；（4）強(qiáng)筋壯骨藥：千斤拔、狗脊、桑寄生；（5）健脾祛濕藥：茯苓、澤瀉；（6）健脾益氣藥：甘草、山藥；（7）養(yǎng)陰收澀藥：白芍、煅龍骨。由此可知，國(guó)醫(yī)大師韋貴康治療腰椎間盤突出癥常用的藥物以活血化瘀、行氣止痛、補(bǔ)肝腎壯筋骨、健脾益氣祛濕、養(yǎng)陰收澀藥為主。

藥物的四氣分析結(jié)果顯示，所納入的藥物以平、溫為主，寒性次之。平性藥物多為滋補(bǔ)藥，可健脾益氣、補(bǔ)益肝腎。溫性藥物能祛風(fēng)散寒、活血行氣止痛，現(xiàn)代藥理作用表現(xiàn)為抗炎抗菌、鎮(zhèn)痛[16]。寒性藥物則可清熱滋陰利濕。藥物的五味分析結(jié)果顯示，以甘味藥占比最高，苦、辛味次之。甘味藥能補(bǔ)能緩，有滋補(bǔ)和中、調(diào)和藥性及緩急止痛的作用?？辔端幠転a能燥能堅(jiān)，有清瀉濕熱、瀉火存陰等作用。辛味藥能散能行，有祛風(fēng)散寒、行氣活血的作用。辛味藥配伍甘味藥可達(dá)到辛甘溫陽助陽的作用，辛味藥配伍苦味藥具有調(diào)樞運(yùn)陽的功效?！锻馀_(tái)秘要·腰腳疼痛方》[17]認(rèn)為，腰腿痛因腎氣不足，同時(shí)感受風(fēng)、寒、濕之氣，風(fēng)、寒、濕三氣與正氣相爭(zhēng)而致病；或因久感外邪而不得愈，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕三邪痹阻于筋脈，從而導(dǎo)致腰腿痛的發(fā)生?！吨T病源候論》[18]中亦記載：“病源腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷。風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)，故腰腳疼痛也。”可見，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感風(fēng)、寒、濕邪是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的主要病因。風(fēng)、寒、濕邪由腠理侵入，風(fēng)為陽邪，開放腠理，寒主收引，濕性黏滯，兩兩或三者同時(shí)流注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，肢體筋脈拘急，發(fā)為本病。治療采用性平溫及味辛甘的藥物，可以起到祛風(fēng)散寒除濕、行氣活血止痛的效果，具有針對(duì)病因病機(jī)的用藥特點(diǎn)。

藥物歸經(jīng)分析結(jié)果顯示，所納入的藥物主要?dú)w肝、腎、脾三經(jīng)。《靈樞·五癃津液別》提到：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流于陰股?！逼⒅髌っ?、肌肉，肝藏血，腎主骨髓，當(dāng)三臟虧虛或功能失調(diào)時(shí)，肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)失于滋養(yǎng)，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生。故治療本病從肝、腎、脾三臟入手，符合其發(fā)病規(guī)律和臨證特點(diǎn)。

對(duì)藥物組合及關(guān)聯(lián)度分析的結(jié)果顯示，藥物組合頻次居前5位的組合是白芍-兩面針、降香-白芍、降香-丹參、降香-三七、降香-白芍-兩面針，其中降香是出現(xiàn)頻率最高的藥物，常見的配伍中藥為兩面針、白芍、丹參、三七。聚類分析與新方挖掘結(jié)果顯示，韋老治療腰椎間盤突出癥以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、行氣活血止痛為原則，同時(shí)還體現(xiàn)其以下用藥思路：（1）現(xiàn)代人多飲食不規(guī)律，貪食寒涼，故配伍健脾益氣祛濕之品，使后天之精生化有源，氣血充足；（2）補(bǔ)益藥多滋膩，故配伍辛溫行氣之品，以防氣滯；（3）行氣化瘀止痛類藥物最易傷津耗液，故配伍養(yǎng)陰斂澀類藥物以散收得當(dāng)；（4）采用嶺南本土特色中藥材如兩面針、千斤拔，符合嶺南地區(qū)濕氣重的特點(diǎn)。

本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，對(duì)韋老治療腰椎間盤突出癥的中藥處方進(jìn)行分析，探討韋老的組方規(guī)律，結(jié)果顯示：韋老治療腰椎間盤突出癥的原則以行氣活血止痛、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨為主，兼以健脾益氣祛濕，常選用性平溫、味甘辛、歸肝腎脾經(jīng)的藥物。韋老采用中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的組方用藥思路，可為腰椎間盤突出癥的臨床用藥提供參考。