馬淑慧，董靜，趙運，王瓊，陳凱，趙學飛

陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 712000

冠心病是臨床上常見的內(nèi)科疾病，發(fā)病率較高。其發(fā)病機制主要與冠狀動脈管腔狹窄或閉塞引起心肌缺血缺氧或壞死有關(guān)，且具有較高致死率，嚴重威脅中老年患者的生命安全[1-3]。目前臨床上采用的經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)可有效緩解患者的臨床癥狀，具有創(chuàng)傷小，恢復快及血運重建迅速等優(yōu)勢，但部分PCI術(shù)后患者會因支架植入引發(fā)血管內(nèi)皮的炎性損傷，且心肌纖維化的改善效果并不明顯[4-6]。有研究發(fā)現(xiàn)維生素C具有改善心肌纖維化以及降低炎癥反應(yīng)的作用[7-8]。鑒于此，為了進一步提升冠心病PCI術(shù)后患者的治療效果，本研究采用維生素C聯(lián)合冠心病規(guī)范化藥物共同治療冠心病PCI術(shù)后患者，探討其對患者炎癥及心肌纖維化的影響，總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2021年8月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI術(shù)治療且符合以下納入和排除標準的160例冠心病患者的臨床資料，依據(jù)治療方式分組，其中80例術(shù)后進行常規(guī)對癥治療的患者納入對照組，80例在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合維生素C治療的患者納入觀察組。對照組中男性47例，女性33例；年齡50～70歲，平均(56.12±7.21)歲；心絞痛病程0～4年，平均(2.58±0.76)年；植入支架數(shù)量：單支59例，多支21例。觀察組中男性44例，女性36例；年齡52～71歲，平均(57.64±6.87)歲；心絞痛病程0～4年，平均(2.71±0.75)年；植入支架數(shù)量：單支55例，多支25例。兩組患者的性別、年齡、心絞痛病程及植入支架數(shù)量等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(MR-61-21-010910)。

1.2 納排標準(1)納入標準：全部患者均符合冠心病診斷標準[9]，經(jīng)冠脈造影檢測至少有一支冠脈狹窄程度＞50%；均行PCI治療；無精神障礙，具有較好的溝通及理解能力。(2)排除標準：先天性心臟病、心肌病、瓣膜病以及慢性心力衰竭者；慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及肺間質(zhì)纖維化者；肝硬化、嚴重的肝功能不全者；嚴重的腎功能不全者；血液系統(tǒng)的疾病者；自身免疫系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤；各種細菌、病毒的感染者；精神障礙完全不能配合的患者。

1.3 治療方法對照組患者PCI術(shù)后均施以控制血壓及心率，降脂、調(diào)節(jié)酸堿平衡等常規(guī)對癥治療，同時給予PCI術(shù)后規(guī)范化藥物阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥有限公司，國藥準字：J20080078)100 mg/d，替格瑞洛(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，國藥準字：H20120486)90 mg bid和阿托伐他汀鈣(生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051407)20 mg/d治療。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予維生素C片(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字：H21020713，0.1 g/片)口服治療，0.2 g/次，2次/d。兩組均連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標與檢測方法分別于患者術(shù)前1 d和治療后一個月采集其清晨空腹肘靜脈血。采用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細胞介素-6(IL-6)、Ⅰ型前膠原(PCⅠ)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、半乳糖凝集素-3(Gal-3)、胎盤生長因子(PLGF)、分形趨化因子(Fractalkine)、內(nèi)臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平。ELISA試劑盒由購自南京金益柏生物科技有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS24.0及EXCEL軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的炎性損傷指標比較治療前，兩組患者的TNF-α、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6水平明顯低于治療前，且觀察組的TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的炎性損傷指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的炎性損傷指標比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)80 80觀察時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值TNF-α(pg/mL)102.20±16.56 65.02±14.30 15.196 0.001 98.46±14.65 60.41±9.63a 19.412 0.001 IL-6(pg/mL)58.46±6.28 34.01±4.78 27.72 0.001 59.15±6.08 29.72±5.04a 33.325 0.001

2.2 兩組患者治療前后的心肌纖維指標比較治療前，兩組患者的各項心肌纖維化指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的各項心肌纖維化指標均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，觀察組患者的PCⅠ、Gal-3明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者治療后的PCⅢ、PLGF比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的心肌纖維化指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的心肌纖維化指標比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)80 80觀察時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值PCⅠ(ng/mL)201.52±23.66 167.17±13.21 11.341 0.001 202.38±19.14 162.44±15.80a 14.394 0.001 PCⅢ(ng/mL)93.86±9.33 73.76±5.87 16.309 0.001 94.32±7.75 74.10±6.06 18.377 0.001 Gal-3(ng/mL)5.19±1.12 3.92±0.86 8.038 0.001 5.25±1.02 3.67±0.64a 11.688 0.001 PLGF(ng/L)334.34±69.86 238.88±56.40 9.510 0.001 342.56±71.88 223.63±51.62 12.020 0.001

2.3 兩組患者治療前后的Fractalkine、Vaspin、HMGB1因子比較治療前，兩組患者的Fractalkine、Vaspin、HMGB1比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Fractalkine、HMGB1明顯低于治療前，而Vaspin明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，觀察組患者的Fractalkine、HMGB1明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者治療后的Vaspin比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的Fractalkine、Vaspin、HMGB1因子比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的Fractalkine、Vaspin、HMGB1因子比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)80 80觀察時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值Fractalkine(ng/L)698.62±63.34 506.54±49.55 21.362 0.001 684.93±51.61 483.74±47.10a 24.349 0.001 Vaspin(ng/mL)0.52±0.09 1.16±0.14 34.677 0.001 0.53±0.08 1.20±0.14 36.083 0.001 HMGB1(μg/L)8.18±1.51 5.29±0.84 14.995 0.001 8.03±1.13 4.98±0.92a 18.746 0.001

3 討論

現(xiàn)階段冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病機制與冠狀動脈狹窄、冠脈管腔堵塞所致心臟供血量不足有關(guān)，嚴重可導致缺血性心肌病，最終引發(fā)心力衰竭，嚴重威脅患者的生命安全[10]。PCI是冠心病治療的主要手段，機體創(chuàng)傷小，且可在緊急情況下及時疏通狹窄閉塞的血管，緩解缺血狀態(tài)，改善患者癥狀[11]。但術(shù)后，可能引發(fā)一定程度血管炎性損傷，且有研究指出支架植入同時亦可導致血管壁發(fā)生炎性損傷，從而促進血栓形成和炎性因子及其他細胞因子的分泌增多，進而致血管再狹窄，促進心肌纖維化的發(fā)生[12-15]。維生素C是維持人體健康所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，雖不能為機體提供能量，但其可直接參與機體的氧化還原反應(yīng)，具有清除氧自由基的作用。有研究發(fā)現(xiàn)維生素C具有減輕心肌細胞損傷，以及降低心血管不良事件發(fā)生的作用[16-17]。為了進一步改善冠心病患者的治療效果，本研究觀察組患者采用維生素C鈉聯(lián)合常規(guī)冠心病二級預防治療，探究該方案對患者炎性損傷、心肌纖維化及Fractalkine、Vaspin、HMGB1因子的影響。

相關(guān)研究報道，PCI主要通過機械擴張來解除冠狀動脈狹窄，雖然可以緩解癥狀，但不可緩解血管炎性損傷及抑制心肌纖維化，亦會誘導炎性介質(zhì)和細胞因子激活，引發(fā)心肌損傷，并且存在引發(fā)冠狀動脈再狹窄風險[18-19]。因此減輕炎癥反應(yīng)對患者預后的進一步改善具有積極意義。TNF-α、IL-6屬于關(guān)鍵的炎癥因子，在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6水平明顯低于治療前，且治療后觀察組患者的TNF-α、IL-6明顯低于對照組，提示維生素C可有效降低PCI術(shù)后患者炎癥因子水平，相應(yīng)減輕其炎癥反應(yīng)造成的心肌損傷。分析原因可能是維生素C本身具有強還原性，可直接清除多種氧自由基，對脂質(zhì)過氧化物進行還原，激活過氧化物歧化酶的活性，通過增強抗氧化作用，間接起到抗炎作用。有研究發(fā)現(xiàn)心肌炎性損傷與心肌纖維化的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)，早期的炎癥反應(yīng)可能會有助于心肌修復，但劇烈的炎癥反應(yīng)則致使纖維化發(fā)生[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的心肌纖維化指標均明顯低于治療前，且治療后觀察組患者的PCI、Gal-3明顯低于對照組，提示維生素C能有效改善PCI術(shù)后的心肌纖維化程度，對患者預后恢復具有積極意義。分析原因可能是維生素C減輕了心肌炎性損傷，改善血管內(nèi)皮功能，避免了血管狹窄的再次發(fā)生，進而減輕了心肌纖維化，具體原因有待進一步研究。SHEN等[22]研究認為上調(diào)Gal-3表達可激活與心肌纖維化有關(guān)的TGF-β1/α-SMA/Col I通路，進而引起心肌纖維化。PLGF由合體滋養(yǎng)層細胞生成，PLGF并不能直接誘導心肌纖維化，但下調(diào)PLGF的表達卻可抑制心肌纖維化的發(fā)生，其作用機制可能與阻斷ERK信號通路有關(guān)[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的Fractalkine、HMGB1均低于治療前，而Vaspin明顯高于治療前，且治療后觀察組患者Fractalkine、HMGB1明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Fractalkine屬于趨化因子家族，與多種炎性因子表達及釋放密切相關(guān)，國外研究報道急性冠脈綜合征患者外周血中Fractalkine呈高表達水平，且Fractalkine表達水平與冠脈血管累及支數(shù)顯著相關(guān)[24]。Vaspin是一種新發(fā)現(xiàn)的細胞因子，在糖脂代謝過程中起著重要作用。王羅卿等[25]研究認為Vaspin低表達水平可作為冠心病發(fā)生的獨立危險因素。HMGB1是一種富含電荷的核蛋白，且有研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在心血管疾病中具有促炎作用[26]。本研究結(jié)果進一步證明維生素C可有效改善PCI術(shù)后患者病情，降低其炎癥反應(yīng)。

綜上所述，維生素C聯(lián)合常規(guī)對癥治療可有效減輕冠心病PCI術(shù)后炎性損傷，改善其心肌纖維化，且該藥價格低廉，容易購買，小劑量服用無毒副作用，具有一定的臨床推廣價值。