吳嘉健，徐曉紅（通信作者）

（1廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524001）

（2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 廣東 湛江 524001）

21世紀(jì)以來，世界各國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年升高，有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)高分辨超聲隨機(jī)篩查后個(gè)體患病率高達(dá)68%，但多為無臨床意義良性結(jié)節(jié)[1]。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的患病率為6.7%～15.0%[2]。在中國(guó)，部分研究表明甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)[3]。高頻超聲相對(duì)于其他影像檢查，具有無創(chuàng)、快捷、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，已成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方式。但超聲檢查具有很強(qiáng)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主觀性，各醫(yī)師的描述和結(jié)論千差萬別，這妨礙了臨床醫(yī)生和患者對(duì)檢查報(bào)告的解讀，與此同時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)被過度診治的現(xiàn)象也格外突出，極大地增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，針對(duì)這一情況，不同國(guó)家和地區(qū)的學(xué)者或?qū)W會(huì)基于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象陸續(xù)提出甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)——甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），以規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)診治及改善預(yù)后。本文主要就TI-RADS的研究進(jìn)展做一綜述。

1 TI-RADS的發(fā)展歷程

智利學(xué)者Horvath E等[4]于2019年基于美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）1993年推出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），首先創(chuàng)造性地提出了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）。Horvath E等首先提出了TI-RADS分類的概念，極大地促進(jìn)了甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷研究，但該分類模型對(duì)超聲特征的描述主觀性強(qiáng)且刻板，缺乏規(guī)范術(shù)語和明確定義，更無法囊括所有類型結(jié)節(jié)，且其提出對(duì)4類與5類的結(jié)節(jié)均必須進(jìn)行活檢，而未設(shè)置活檢大小閾值概念，這將導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的微小癌患者、木乃伊結(jié)節(jié)患者、亞急性甲狀腺炎患者接受非必要的FNA，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其臨床實(shí)用性不佳。

為了探討一種實(shí)用、簡(jiǎn)便TI-RADS，韓國(guó)Kwak JY等[5]于2011年建立了較為簡(jiǎn)單的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，此分類將實(shí)性、低回聲或極低回聲、邊緣微分葉或不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1共5項(xiàng)超聲征象作為惡性特征，以結(jié)節(jié)所具有的惡性特征個(gè)數(shù)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該研究基于灰階圖像，以惡性特征個(gè)數(shù)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而簡(jiǎn)化了甲狀腺的TI-RADS分類。Kwak-TIRADS為甲狀腺結(jié)節(jié)的分類走向?qū)嵱没?、?jiǎn)潔化奠定了基調(diào)，往后的各種TI-RADS分類均朝著這一方向著力完善。

法國(guó)學(xué)者Russ等[6]于2013年參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI-RADS系統(tǒng)，發(fā)表了一個(gè)簡(jiǎn)化的TI-RADS。該系統(tǒng)發(fā)表后，被法國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的指南采用過，故部分學(xué)者稱之為法國(guó)版TI-RADS。法國(guó)版TI-RADS對(duì)良性結(jié)節(jié)的認(rèn)定范圍較為完整全面，減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診斷。同時(shí)，該分類認(rèn)為彈性成像與基于灰階圖像的TI-RADS評(píng)估相結(jié)合可用于提高特異度或靈敏度，但彈性成像無法單獨(dú)使用。

2014年7月，英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（BTA）頒布了新的甲狀腺癌治療指南[7]。該指南認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與惡性風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性很差，所以該指南的分類系統(tǒng)不考慮結(jié)節(jié)大小。該指南屬于以聲像圖特征為基礎(chǔ)的描述性定性分層系統(tǒng)，無法囊括所有類型的結(jié)節(jié)。但其尤其重視避免過度治療臨床意義不大的甲狀腺微乳頭狀癌。

2015年版ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》建議甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)按超聲特征劃分為5 種類型，并針對(duì)不同類型結(jié)節(jié)實(shí)施不同管理策略[8]。ATA指南無法囊括甲狀腺結(jié)節(jié)的所有超聲模式，如具有可疑超聲特征（邊緣不規(guī)則、微鈣化、高大于寬）的等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)未能根據(jù)ATA標(biāo)準(zhǔn)被歸類為任何特定的類型。不同于2009年版ATA指南中FNA采用5 m m為診斷截?cái)嘀担?015年版指南規(guī)定，凡直徑小于10 m m的甲狀腺結(jié)節(jié)，甚至具有可疑超聲征象（包括無臨床明顯轉(zhuǎn)移或局部侵犯的甲狀腺微乳頭狀癌），均無需診斷性FNA，這必然大大減少非必要FNA的數(shù)量。

鑒于超聲用于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的個(gè)性化管理日益受到重視，韓國(guó)甲狀腺放射協(xié)會(huì)（Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR）于2016年頒布了修訂版KSThR-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。該分類系統(tǒng)將結(jié)節(jié)內(nèi)部成分作為惡性風(fēng)險(xiǎn)分層首要決定性因素，所有實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)均劃分為KSThR-TI-RADS 4類或5類，且與是否存在惡性征象關(guān)系不大，這將導(dǎo)致特異度偏低。

為了建立一種可應(yīng)用于所有結(jié)節(jié)的且具有較高實(shí)用性的風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）基于2015年出版的報(bào)告詞典，立足于循證醫(yī)學(xué)，頒布了ACR-TI-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)[10]。該評(píng)分系統(tǒng)基于甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲等五大征象，根據(jù)各征象不同風(fēng)險(xiǎn)程度賦予不同分值，總積分決定了結(jié)節(jié)的ACR-TI-RADS水平。與以往眾多版本TI-RADS相比較，該系統(tǒng)的活檢閾值有很大提高，其認(rèn)為直徑小于10 m m的惡性結(jié)節(jié)多顯示為懶惰或無攻擊性，因而ACR-TI-RADS建議10 m m以下的高度可疑惡性結(jié)節(jié)無需FNA而是隨訪，這將顯著減少非必要FNA的數(shù)量。

基于法國(guó)版TI-RADS系統(tǒng)，歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（European Thyroid Association，ETA）于2017年頒布了EU-TI-RADS系統(tǒng)[11]。該指南提出，若核素閃爍成像顯示結(jié)節(jié)屬于熱結(jié)節(jié)，此時(shí)無論該結(jié)節(jié)的聲像圖特征怎樣，均可近乎肯定其屬于良性結(jié)節(jié)而無需活檢。

鑒于國(guó)外的TI-RADS不符合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療狀況，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組于2020年頒布了C-TI-RADS[12]。該系統(tǒng)通過對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)灰階超聲特征進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果表明可疑惡性超聲特征包括實(shí)性、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（可疑微鈣化）、極低回聲、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及垂直位，而良性特征是點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（彗星尾偽像）。為了平衡分類準(zhǔn)確性和易用性前提下，該系統(tǒng)采用了計(jì)數(shù)法，惡性指標(biāo)+1分，良性指標(biāo)-1分，根據(jù)評(píng)分將結(jié)節(jié)分為TR1～TR6。C-TI-RADS對(duì)典型良性結(jié)節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)而完整的定義，極大地減少了非必要的FNA。且C-TI-RADS去除了惡性征象中的“低回聲”，同時(shí)將“彗星尾征”作為良性征象，有利于提高分類系統(tǒng)的特異度。C-TI-RADS具有簡(jiǎn)單易行、便于推廣等特點(diǎn)，但目前關(guān)于其臨床應(yīng)用的研究資料還很少，其實(shí)用性有待進(jìn)一步證實(shí)。

2 TI-RADS的臨床應(yīng)用價(jià)值

自TI-RADS問世以來，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者將其應(yīng)用于臨床并對(duì)其臨床價(jià)值進(jìn)行研究。Gao等[13]研究表明Kwak-TI-RADS和ATA指南提供了比ACR-TI-RADS更好的診斷效率。Eun等[14]研究表明，在ACR、ATA及KSThR三者之中，ACR-TI-RADS的特異性及準(zhǔn)確性最高（67.3%，69.0%），而KSThR-TI-RADS的敏感性最高（94.5%）。Qi等[15]研究表明，在ACR、Kwak、KSThR、EU及C-TI-RADS五者之中，C-TI-RADS的非必要的活檢率最低（49.02%），C-TI-RADS的特異性最高（82.3%），Kwak-TI-RADS的敏感性最高（89.9%）?？傮w而言，該研究認(rèn)為五者之中，C-TI-RADS的診斷效率略高。毛森等[16]研究表明，對(duì)于惡性結(jié)節(jié)的診斷，C-TI-RADS診斷效率高于K-TI-RADS、ACR-TIRADS。張衛(wèi)東等[17]研究表明C-TI-RADS較于Kwak-TI-RADS、ATA指南、ACR-TI-RADS、EU-TI-RADS具有更高的AUC，其認(rèn)為C-TI-RADS緊跟國(guó)際甲狀腺結(jié)節(jié)診治新理念，更符合中國(guó)國(guó)情，更貼合臨床實(shí)際，值得在我國(guó)各類醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3 結(jié)語

綜上所述，國(guó)內(nèi)外TI-RADS的提出與持續(xù)改進(jìn)，旨在尋求一種簡(jiǎn)單易推廣且最大可能囊括各種類型結(jié)節(jié)的評(píng)分系統(tǒng)，其臨床意義是使甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷規(guī)范化，一方面提高觀察者間的一致性，同時(shí)也便于轉(zhuǎn)診醫(yī)生在臨床工作中同細(xì)胞病理學(xué)家進(jìn)行有效溝通，并對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)分層的甲狀腺結(jié)節(jié)做出適當(dāng)而準(zhǔn)確的FNA或隨訪建議，從而有效改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床管理。然而近年來高分辨率超聲顯著增加甲狀腺結(jié)節(jié)檢出的同時(shí)，非必要FNA的數(shù)量也顯著增加，這提示各分類系統(tǒng)甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA指征需在高靈敏度和低數(shù)量非必要FNA之間尋找平衡點(diǎn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外TI-RADS分類種類紛繁復(fù)雜，標(biāo)準(zhǔn)不一，在國(guó)內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)，雖然C-TI-RADS更符合本國(guó)國(guó)情和醫(yī)療狀況，但該方案能否大范圍推廣應(yīng)用，還需要更多的臨床研究來證實(shí)。