張 露，鐘小紅

我國(guó)獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)防治壓力大，形勢(shì)嚴(yán)峻。AIDS疫情報(bào)告情況顯示，截至2018年9月30日，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS病人849 602例，報(bào)告死亡262 442例?，F(xiàn)存活HIV感染者497 231 例，AIDS病人352 371例[1]。感染HIV后機(jī)體免疫細(xì)胞嚴(yán)重受損，導(dǎo)致機(jī)體抵抗疾病的能力逐漸下降，直至完全失去，而發(fā)生多種難以治愈的感染和腫瘤，最終導(dǎo)致死亡[2]。體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又稱體外生命支持，是一種可經(jīng)皮置入的機(jī)械循環(huán)輔助技術(shù)，可同時(shí)提供雙心室聯(lián)合呼吸輔助，應(yīng)用于常規(guī)生命支持無(wú)效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭[3]。作為搶救病人的利器，ECMO讓越來(lái)越多的危重癥病人從中獲益。國(guó)外已有將ECMO應(yīng)用于多器官衰竭的HIV陽(yáng)性病人的成功病例報(bào)道[4]。我院于2021年6月7日應(yīng)用ECMO技術(shù)聯(lián)合俯臥位通氣搶救1例HIV陽(yáng)性重癥肺炎合并感染性休克及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人，病人病情危重，經(jīng)精心治療與專業(yè)護(hù)理，病人氧合改善、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，于2021年6月15日成功撤離ECMO?，F(xiàn)將病人行ECMO輔助期間的護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，36歲，9 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽、咳痰、氣喘明顯，伴有發(fā)熱，最高體溫39.2 ℃，病后至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，體溫可下降，呼吸困難未見(jiàn)明顯緩解，遂至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院治療，給予抗感染、化痰及對(duì)癥支持治療。市人民醫(yī)院輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.3×109/L，血小板計(jì)數(shù)193×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白72.0 mg/L，降鈣素原0.36 ng/mL。凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)14.90 s，PT活動(dòng)度63.0%。乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性、HIV抗體感染待定。白蛋白23.4 g/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)93 U/L。肺部CT提示兩肺炎癥、縱隔及兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)顯示，新型冠狀肺炎核酸檢測(cè)提示陰性。1 d前出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度下降、血壓下降，予留置人工氣道接呼吸機(jī)輔助呼吸，考慮循環(huán)呼吸衰竭，聯(lián)系我院重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診。病人予大劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素+阿拉明)難以維持血壓，血壓在70/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右波動(dòng)，心率在146/min左右波動(dòng)，病人重癥肺炎、急性呼吸衰竭、感染性休克診斷明確，會(huì)診考慮有行靜脈-動(dòng)脈ECMO(V-A ECMO)指證，無(wú)明顯禁忌證，取得病人家屬同意并簽署相關(guān)知情同意書(shū)后由我院重癥醫(yī)學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)穿刺置管，于2021年6月7日13:05轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫 36.5 ℃，心率119/min，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓 117/79 mmHg(去甲腎上腺素0.8 μg·kg/min+阿拉明4 μg·kg/min持續(xù)泵入)，指脈氧100%。意識(shí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射消失。右股靜脈留置ECMO引血端，右股動(dòng)脈留置ECMO灌注端，ECMO轉(zhuǎn)速為每分鐘3 000～3 500轉(zhuǎn)，血流量3.5～3.7 L/min，入院后予完善相關(guān)病原學(xué)檢查及胸片、胸腔超聲等檢查，給予抗感染治療、利尿消腫、暫禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、臟器功能保護(hù)及對(duì)癥支持治療。6月8日CT提示兩肺炎癥并肺水腫，6月8日、9日、10日均予俯臥位通氣改善肺部情況。2021年6月15日復(fù)查CT，肺部情況較前好轉(zhuǎn)，氧合改善，血壓140/70 mmHg左右(阿拉明1.5 μg·kg/min持續(xù)泵入)，床邊成功撤離ECMO。病人后續(xù)病情加重，于6月20日搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 ECMO護(hù)理

2.1.1 管路護(hù)理 病人留置右股靜脈管、右股動(dòng)脈管、右下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈鞘管，均在各導(dǎo)管穿刺部位周圍行外科縫線固定，用無(wú)菌敷料覆蓋，分別連接ECMO動(dòng)靜脈端及Bypass管。采用 “高舉平臺(tái)法”加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定：用剪刀將3M無(wú)紡紗布膠布剪出一條長(zhǎng)約10 cm的長(zhǎng)膠布，在距離穿刺點(diǎn)約5 cm處及膝關(guān)節(jié)上方大腿外側(cè)分別將導(dǎo)管平放于膠布中央，將膠布對(duì)粘1 cm左右，以此為中點(diǎn)將整個(gè)膠布粘貼于右側(cè)大腿上，動(dòng)靜脈導(dǎo)管分別加強(qiáng)固定。責(zé)任護(hù)士每次進(jìn)行交接班的時(shí)候必須要對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行檢查，測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管固定情況，預(yù)防脫管，防止管路發(fā)生移位、打折及扭曲。更換體位前確保管路固定穩(wěn)妥，由1名護(hù)士觀察并確保管路安全，另外3名護(hù)士進(jìn)行軸向翻身。觀察穿刺部位敷料情況，保證至少每日換藥1次，保持穿刺部位清潔、干燥，如有滲血應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理，防止感染。

2.1.2 ECMO運(yùn)行護(hù)理管理 責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格根據(jù)ECMO監(jiān)護(hù)單需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目對(duì)病人及ECMO管路、參數(shù)等進(jìn)行嚴(yán)密觀察并記錄。ECMO監(jiān)護(hù)單的主要項(xiàng)目包括體溫、心率、血壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血管活性藥物(藥名、滴速)、呼吸機(jī)實(shí)測(cè)值、指脈氧、意識(shí)、動(dòng)脈搏動(dòng)、肢端皮溫、每小時(shí)尿量、泵轉(zhuǎn)速、血流量、氣流量、ECMO-FiO2、肝素泵入速度、預(yù)設(shè)水溫、實(shí)測(cè)水溫、水箱電源檢查、水箱水量檢查、主機(jī)風(fēng)扇轉(zhuǎn)動(dòng)、流量報(bào)警設(shè)置、離心泵異響、ECMO管路氣體、膜肺管路連接、膜肺血塊檢查。嚴(yán)格檢查ECMO設(shè)備電源、開(kāi)關(guān)、血液回流管路、氧合氣接頭是否連接緊密，檢查水箱水位線及溫度是否達(dá)標(biāo)，用手電筒仔細(xì)觀察ECMO膜肺、管路情況，如膜肺顏色加深，很有可能發(fā)生了凝血現(xiàn)象，及時(shí)遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本送檢復(fù)查凝血功能，追蹤檢驗(yàn)結(jié)果并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)抗凝劑用量或采取其他措施。病人行ECMO穿刺置管前已使用負(fù)荷量肝素，予肝素預(yù)沖管路，6月7日至6月13日13:00多次抽血送檢活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)結(jié)果波動(dòng)在66.7～97.4 s，ECMO采用無(wú)肝素抗凝。6月13日11:00觀察膜肺有少許血凝樣物質(zhì)，6月13日13：45復(fù)查APTT為64.6，予微量泵按10 U/(kg·h)速度進(jìn)行肝素抗凝，6月13日21：00APTT結(jié)果為107.8 s，予停用肝素抗凝。6月14日19：30 APTT結(jié)果為54.2 s，給予5 U/(kg·h)速度微量泵注肝素進(jìn)行抗凝，直至6月15日11：50撤離ECMO。病人予肝素抗凝期間，全身皮膚未發(fā)現(xiàn)皮下出血點(diǎn)、ECMO穿刺處、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)穿刺點(diǎn)及有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)均未見(jiàn)出血。嚴(yán)格遵醫(yī)囑每小時(shí)予生理鹽水20 mL沖洗Bypass管，沖管時(shí)嚴(yán)禁空氣進(jìn)入ECMO管路發(fā)生空氣栓塞，嚴(yán)禁在ECMO設(shè)備上進(jìn)行抽血、輸血、給藥等操作。在ECMO運(yùn)行期間還需檢查相關(guān)管路是否發(fā)生抖動(dòng)現(xiàn)象，如有發(fā)生立即匯報(bào)醫(yī)生，并與醫(yī)生協(xié)同查找原因進(jìn)行對(duì)癥處理。該病人ECMO輔助期間未發(fā)生管路抖動(dòng)現(xiàn)象。

2.1.3 ECMO運(yùn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理 對(duì)于V-A ECMO輔助的病人，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥最佳藥物選擇和給藥方式知之甚少[5]。ECMO治療期間實(shí)施鎮(zhèn)痛需行疼痛評(píng)估，實(shí)施鎮(zhèn)靜應(yīng)根據(jù)ECMO支持需求及器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度[6]。病人單獨(dú)行ECMO輔助時(shí)持續(xù)使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，間斷使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，每日喚醒。病人予ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療時(shí)，病人呼吸頻率增快，醫(yī)生評(píng)估后予加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，增加瑞芬太尼泵入速度，使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜。右美托咪定對(duì)心臟有抑制作用，可通過(guò)抑制交感神經(jīng)活動(dòng)誘發(fā)迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)及直接增加中樞迷走神經(jīng)張力產(chǎn)生負(fù)性傳導(dǎo)作用，還可以通過(guò)阻滯心肌細(xì)胞膜鉀離子通道引起動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)導(dǎo)致心率減慢[7]。病人6月10日予ECMO聯(lián)合俯臥位通氣7 h后心率從80/min左右下降至60～68/min、呼吸頻率增快經(jīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后無(wú)改善、血流動(dòng)力學(xué)改變，予結(jié)束俯臥位通氣、停用右美托咪定、增加咪達(dá)唑侖劑量，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示血鉀5.6 mmol/L，予50%葡萄糖加胰島素、碳酸氫鈉靜脈輸注、葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射等處理，2 h后心率恢復(fù)至每分鐘80～90次、呼吸頻率恢復(fù)至正常，3 h后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.1.4 ECMO拔管后的護(hù)理 拔除導(dǎo)管后局部加壓止血60 min后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，有出血繼續(xù)由醫(yī)生進(jìn)行加壓止血直至無(wú)出血，無(wú)出血?jiǎng)t使用動(dòng)脈加壓器繼續(xù)加壓。止血后2 h內(nèi)禁止翻動(dòng)病人，24 h內(nèi)保持穿刺處右下肢制動(dòng)，避免屈腿，軸向翻身，每小時(shí)觀察1次穿刺點(diǎn)出血情況及右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止出血、血腫及動(dòng)脈栓塞。

2.2 俯臥位通氣的護(hù)理 重力被認(rèn)為是肺血流分布的決定因素。仰臥位和俯臥位時(shí)，血流灌注優(yōu)先分布于背部。因重力與胸部力學(xué)相互作用會(huì)因體位改變而發(fā)生變化，體位改變影響著局部胸腔壓力梯度和局部肺容量，仰臥位時(shí)心臟依靠在肺上，而俯臥位時(shí)則在胸骨上，俯臥位比仰臥位有更小的胸腔壓力梯度，從而可改善通氣血流比例失調(diào)。俯臥位時(shí)胸腔壓力梯度減少，因重力作用，俯臥位更利于深部痰液的引流，從而降低氣道阻力、增加肺靜態(tài)順應(yīng)性。另外，膈肌的壓力可傳遞到胸腔，俯臥位可以減少腹部?jī)?nèi)容物對(duì)膈肌的壓力，增加功能殘氣量[8-9]。因此，俯臥位通過(guò)不同的作用機(jī)制可改善呼吸衰竭缺氧病人的氧合，并能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)共納入12篇文獻(xiàn)的Meta分析指出，俯臥位通氣可顯著提高重癥肺炎病人血氧分壓、降低血二氧化碳分壓、顯著提高病人氧合指數(shù)[10]。病人于6月8日、9日、10日共實(shí)施3次俯臥位通氣，每次俯臥位通氣時(shí)間為7～14 h。

2.2.1 操作前準(zhǔn)備 充分評(píng)估病人有無(wú)禁忌癥，與家屬溝通取得知情同意并簽署同意書(shū)。該病人身上管路眾多，除了留置右股靜脈、右股動(dòng)脈ECMO導(dǎo)管外，還留置有經(jīng)口氣管插管、右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管、右橈動(dòng)脈持續(xù)測(cè)壓管、鼻胃管、導(dǎo)尿管，進(jìn)行俯臥位通氣應(yīng)做好充足準(zhǔn)備。妥善固定各管路，保留合適的活動(dòng)長(zhǎng)度，避免牽拉。充分吸引氣道及口鼻腔分泌物，保持氣管插管氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),保證密閉式吸痰管連接緊密處于備用狀態(tài)。提前1 h暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行俯臥位通氣前回抽胃液，如有必要予胃腸減壓。卸下床頭板，病人身下墊雙層床單，摘除胸前區(qū)電極片，保留指脈氧夾，病人消瘦，在病人下頜、肩部、胸前區(qū)、肋弓、肘部、骨盆、膝關(guān)節(jié)處無(wú)張力粘貼減壓敷料，身上蓋雙層床單。眼睛涂抹氧氟沙星眼膏并粘貼眼保護(hù)貼，保持眼瞼閉合。深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，在實(shí)施俯臥位通氣前增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜泵注走速。

2.2.2 操作中準(zhǔn)備 將病人雙手放置在身體兩側(cè)，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)病人頭部及氣管插管的保護(hù)，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)ECMO管路的管理、保證ECMO正常運(yùn)行，1名護(hù)士負(fù)責(zé)觀察生命體征情況及墊枕頭。床的左右兩側(cè)各由2名護(hù)士負(fù)責(zé)，這4名護(hù)士將病人身下的雙層床單和身上的雙層床單重疊在一起卷至靠近病人身體側(cè)并抓緊，因病人留置的有創(chuàng)管路集中在右側(cè)，先將病人向右移動(dòng)，確保病人生命體征平穩(wěn)，所有人員準(zhǔn)備好后，由負(fù)責(zé)頭部的醫(yī)生發(fā)出口號(hào)“1、2、3”，6名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)發(fā)力將病人抬離床面再由右側(cè)向左側(cè)翻身，左右兩側(cè)護(hù)士交換手中卷好的床單，在病人胸前區(qū)(枕頭上緣平肩處)、髖部(枕頭上緣平髂前上棘)，下肢(枕頭上緣平膝蓋)各放置一個(gè)軟枕，額頭處墊一小枕，保持身體在同一軸線上，頭偏向一側(cè)。再連接心電監(jiān)護(hù)、觀察各管路連接情況、生命體征，整理床單元，即俯臥位成功實(shí)施。

2.2.3 俯臥位通氣期間的監(jiān)護(hù) 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)， 超過(guò)60%的病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂[11]。俯臥位通氣的并發(fā)癥包括血流動(dòng)力學(xué)紊亂、氣管導(dǎo)管脫落、堵塞等[12]。該病人在實(shí)施俯臥位通氣前已經(jīng)使用去甲腎上腺素+阿拉明微量泵注維持血壓，在俯臥位通氣過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及指脈氧、呼吸情況，異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，結(jié)束俯臥位通氣治療。病人6月10日予ECMO聯(lián)合俯臥位通氣7 h后心率從80/min左右下降至每分鐘60～68次、呼吸頻率增快經(jīng)處理后無(wú)改善、血流動(dòng)力學(xué)改變(血壓下降、脈壓差從正常下降至10 mmHg左右)，立即予結(jié)束俯臥位通氣及其他對(duì)癥處理，2 h后心率恢復(fù)至每分鐘80～90次、呼吸頻率恢復(fù)至正常，3 h后血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到之前水平。

2.3 消毒隔離 該病人單間放置，接觸隔離，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。HIV主要存在于AIDS病人和AIDS病毒感染者的血液、精液、陰道分泌物、乳汁和傷口滲出液中[2]。接觸病人的血液、陰道分泌物和傷口滲出液時(shí)要戴乳膠手套，用后按醫(yī)療廢物處理；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，穿防滲漏的隔離衣或手術(shù)衣；做好手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生的依從性及正確性，正確穿脫隔離衣。安排固定人員進(jìn)行診療和護(hù)理，注意職業(yè)安全防護(hù)，避免職業(yè)暴露。發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科進(jìn)行評(píng)估處理。該病人住院期間主要由8名護(hù)士參與護(hù)理，未發(fā)生職業(yè)暴露。使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)床頭抬高30°～45°，及時(shí)傾倒呼吸回路里的冷凝水，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[13]。在呼吸機(jī)的吸氣端和呼出端安裝過(guò)濾器，使用密閉式吸痰裝置，一次性呼吸機(jī)管路7 d更換1次，濕化罐、回水壺每周更換并送消毒供應(yīng)中心消毒，應(yīng)標(biāo)明“特殊感染”。物體和環(huán)境表面使用1 000 mg/L的含氯消毒劑消毒，有明顯血液、體液污染時(shí)，使用2 000 mg/L的含氯消毒劑消毒，心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、注射泵等儀器表面使用含有雙鏈季銨鹽的消毒濕巾，消毒頻次每日至少2次。使用過(guò)的醫(yī)用織物單獨(dú)收集，用黑色塑料袋雙層密封，標(biāo)識(shí)“特殊感染”，送洗衣房處理。隔離病房?jī)?nèi)的生活垃圾及醫(yī)療垃圾均視為感染性醫(yī)療廢物，采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋分層扎封，標(biāo)識(shí)“特殊感染”，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。病人死亡后行終末消毒。

3 體會(huì)

HIV陽(yáng)性病人發(fā)生嚴(yán)重感染導(dǎo)致重癥肺炎、多器官功能衰竭時(shí) ECMO聯(lián)合俯臥位通氣可為病人提供體外生命支持，改善臨床癥狀。但這類病例發(fā)病時(shí)病情往往危重，病情進(jìn)展快，為臨床救治提出新的挑戰(zhàn)，如何改善病人的臨床結(jié)局需要繼續(xù)探索。