吳真真，吳蔚林，吳國瑋，賀 琴，張 帥

0引言

原發(fā)性開角型青光眼(POAG)由于沒有急性發(fā)作的典型癥狀，早期發(fā)病隱匿，就診時(shí)往往多晚期。目前，青光眼性視神經(jīng)損害是不可逆的，但青光眼是可預(yù)防和控制的疾病，因此早期診斷和早治療在臨床中非常重要。越來越多的證據(jù)表明，視盤血流異常參與青光眼的發(fā)病機(jī)制，視盤血流密度的減少和血管血流的異?？赡芘c青光眼的類型和疾病的預(yù)后有著密切的相關(guān)。光相干斷層掃描血管成像(OCTA)是一項(xiàng)安全無創(chuàng)、可重復(fù)、可定量的新檢查技術(shù)，通過探測和分析視網(wǎng)膜血管中紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)信號(hào)，可以在不需要注射造影劑的情況下生成視網(wǎng)膜血管圖像，可檢測視盤、視盤周圍及黃斑區(qū)微血管的血流狀態(tài)，為青光眼的診斷和發(fā)病機(jī)制的研究提供更多的證據(jù)。本研究通過OCTA檢查分別測量早期POAG患者、高眼壓癥患者及健康人視盤表層血流密度，分析研究三組間視盤血流密度的特征，并比較之間的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象橫斷面研究。收集2019-01/2021-04于福州東南眼科醫(yī)院青光眼科門診就診患者，共納入133例229眼，按臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)分為3組，早期POAG組45例70眼，其中男32例49眼，女13例21眼，年齡48.50(26.75,64.50)歲，高眼壓癥組37例65眼，其中男17例29眼，女20例36眼，年齡37.00(27.00,47.00)歲，健康組51例94眼，其中男23例39眼，女28例55眼，年齡46.00(34.50,56.50)歲。各組間的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=5.718,P=0.057)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早期POAG組:房角開放、24h眼壓超過21mmHg(1mmHg=0.133kPa)、具有青光眼特征性視盤改變和視野缺損的青光眼，年齡大于18周歲。依據(jù)HPA國際視野分期法：視野檢查平均缺損(MD)<-6dB為早期；(2)高眼壓癥組：房角開放、24h眼壓超過21mmHg、不具有青光眼特征性視盤改變和視野缺損，年齡大于18周歲；(3)健康組：房角開放、24h眼壓不超過21mmHg、不具有青光眼特征性視盤改變和視野缺損，年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷、炎癥等導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼；(2)其它視神經(jīng)或視網(wǎng)膜疾病、眼部手術(shù)史；(3)球鏡度數(shù)>6.00D，散光度數(shù)>2D；(4)嚴(yán)重白內(nèi)障或者其他原因?qū)е虑忾g質(zhì)混濁影響眼底成像；(5)患有高血壓、糖尿病。本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的要求，并獲得福州東南眼科醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)(No.2019-001)。所有患者均知情同意。

表1 三組相關(guān)參數(shù)的比較

1.2方法所有的納入對(duì)象均完成全面的眼科檢查，包括裂隙燈、間接眼底鏡、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、屈光狀態(tài)、房角鏡、中央角膜厚度(CCT)檢查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)檢查、視野檢測。采用光相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT 5000行OCTA檢查，采集眼底視盤表層血管圖像，掃描模式Angiography 6×6mm，并利用內(nèi)置量化分析軟件Cirrus HD-OCT 5000 Review Software V.10對(duì)采集的眼底表層血管圖像進(jìn)行量化分析。OCTA檢查以視盤為中心，6×6mm范圍內(nèi)，采集并測量視盤及視盤周圍三個(gè)同心環(huán)內(nèi)的表層血流密度：包括視盤中心區(qū)域血流密度、內(nèi)層區(qū)域血流密度、外層區(qū)域血流密度、完整區(qū)域血流密度，其中視盤中心區(qū)域指直徑1mm范圍內(nèi)、內(nèi)層區(qū)域指(1～3)mm的環(huán)形區(qū)域、外層區(qū)域指3～6mm的環(huán)形區(qū)域、完整區(qū)域指直徑6mm圓范圍內(nèi)(圖1)。測量均由同一個(gè)熟練的專業(yè)技術(shù)人員操作，同一型號(hào)機(jī)器采集。

圖1 表面視盤不同區(qū)域的血流密度OCTA圖像。

2結(jié)果

2.1三組眼壓的比較三組之間的眼壓差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=146.876,P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)早期POAG組和高眼壓癥組患者的眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132)。早期POAG組和高眼壓癥組與健康組的眼壓值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

2.2三組BCVA和RNFL及MD值的比較不同分組之間的BCVA、RNFL、MD的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.646、19.092、64.589，P=0.003、<0.001、<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)早期POAG組和高眼壓癥組兩者的BCVA、RNFL、MD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005、0.01、<0.01)，早期POAG組和健康組兩者的BCVA、RNFL、MD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013、<0.01、<0.01)，高眼壓癥組和健康組的BCVA、RNFL、MD值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000、0.660、1.000)，見表1。

2.3三組CCT的比較三組之間的CCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.061,P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)早期POAG組和健康組之間CCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.074)，早期POAG組和高眼壓癥組之間CCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，高眼壓癥組和健康組之間CCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中高眼壓癥組的CCT最厚，見表1。

2.4三組視盤不同區(qū)域血流密度的比較三組之間視盤中心區(qū)、內(nèi)層區(qū)、外層區(qū)和完整區(qū)的血流密度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=31.350、29.890、2.493、25.819，均P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)在中心區(qū)、內(nèi)層區(qū)、完整區(qū)，早期POAG組和高眼壓癥組的血流密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，早期POAG組和健康組的血流密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，高眼壓癥組和健康組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=1.000)。在外層區(qū)，早期POAG組和健康組的血流密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，高眼壓癥組和早期POAG組、健康組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.067、0.877)，見表2。

表2 三組視盤不同區(qū)域血流密度比較 [M(P25,P75)，mm-1]

3討論

青光眼是全球第一大不可逆致盲性眼病，是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失引起的視神經(jīng)進(jìn)行性萎縮，導(dǎo)致視力下降、視野缺損的疾病。目前關(guān)于它的發(fā)病機(jī)制，尚未完全的明確，雖然可能機(jī)械壓力學(xué)說的理論占主導(dǎo)，但是血管缺血學(xué)說的重要性也在不斷地被研究和證明。有研究表明，POAG的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈收縮期和舒張期血流是明顯減少的，提示著從視盤表面到視網(wǎng)膜內(nèi)層可能都存在血流供應(yīng)的不足[1]。Bekkers等[2]研究表明青光眼的視盤周圍、視盤和黃斑區(qū)的血流密度和血流指數(shù)是明顯減低。Barbosa-Breda等[3]報(bào)道血管相關(guān)參數(shù)還可以用于鑒別區(qū)分不同類型的青光眼，特別是POAG和正常眼壓性青光眼，正常眼壓性青光眼的血管和血流參數(shù)是顯著異常的。還有研究發(fā)現(xiàn)相比健康者，青光眼患者視盤周圍表層和黃斑區(qū)的上下方區(qū)域血流密度和血流是明顯受損的[4-5]。

OCTA是基于SD-OCT開發(fā)出的新檢查技術(shù)，可以檢測視網(wǎng)膜微血管的血流密度，對(duì)視盤表層血管圖像進(jìn)行量化分析，它可以提供中心、內(nèi)層、外層、完整四個(gè)區(qū)域的血流密度，還可以提供視盤、視盤周圍、黃斑、深層視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等層次的血管血流信息，為血流的形態(tài)學(xué)研究提供了新的手段，可以更加直觀地準(zhǔn)確地測量血流密度，在青光眼、眼底視網(wǎng)膜視神經(jīng)疾病等的診治上發(fā)揮著越來越重要的作用。OCTA也為早期POAG的診斷和研究提供了新方法[6]。已有部分關(guān)于OCTA的文獻(xiàn)報(bào)道得出青光眼患者的視盤血流相比健康者是減少的[7]，特別是視盤血流密度明顯的低于正常眼，并且與青光眼結(jié)構(gòu)和功能的損害程度密切相關(guān)[8-11]。更有通過OCTA研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性開角型青光眼視盤血流密度減少與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的缺損是一致的[12]。Scripsema等[13]和Igarashi等[14]做了關(guān)于POAG和正常眼性青光眼的視盤血流密度的比較研究，均得出視盤血流密度減少與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的缺損、視野、MD值、眼壓密切相關(guān)的結(jié)論。OCTA可以提供多層次和多區(qū)域的血流信息，在青光眼的診斷上不僅和RNFL具有相似性，而且它還可以提供更豐富的信息，包括深層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流信息，用于青光眼的診斷和鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估等[15]。在診斷早期青光眼上，相比OCT可能有更好的臨床價(jià)值[6]。

本研究詳細(xì)的對(duì)三組人群的眼壓、BCVA、RNFL、MD值和CCT進(jìn)行多重比較分析，結(jié)果表明早期POAG組BCVA、MD值和RNFL與高眼壓癥組和健康組均有明顯減少，高眼壓癥組和健康組無明顯差異，完全符合三組臨床表現(xiàn)特征，同時(shí)也和本試驗(yàn)早期POAG的視盤血流密度減少的結(jié)論相對(duì)應(yīng)。臨床上高眼壓癥指的是眼壓高于21mmHg,但無青光眼特征的視盤損害和視野缺損，其眼壓升高多與角膜厚度增厚有相關(guān)性。本研究里高眼壓癥組眼壓高于21mmHg,BCVA、視野和RNFL相較健康組無明顯差異，但角膜厚度是三組中最厚的，與其他兩組的差異比較是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，符合其眼壓升高多與角膜厚度增厚的特征。

本研究通過OCTA對(duì)比研究早期POAG、高眼壓癥和健康者的表層視盤的中心區(qū)、內(nèi)層區(qū)、外層區(qū)和完整區(qū)視盤血流密度差異。研究結(jié)果提示在四個(gè)區(qū)域里，早期POAG的血流密度相比健康組都是顯著性減少的，這和Li等[6]的研究結(jié)果是一致的。在視盤中心區(qū)、內(nèi)層區(qū)和完整區(qū)，早期POAG組相比高眼壓癥組的視盤血流密度都具有顯著性差異，早期POAG的視盤中心區(qū)域的血流密度是明顯減少的，視盤中心區(qū)主要來自黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維束，符合早期POAG視神經(jīng)損害的特征。在外層區(qū)，早期POAG組和高眼壓癥組的視盤血流密度差異不顯著，考慮外層區(qū)是距離視盤中心的3～6mm的環(huán)形區(qū)域，接近視盤的外周圍，對(duì)早期POAG視盤血流密度減少的影響相對(duì)較弱。另外這兩組的樣本量較少可能也是個(gè)影響因素。由此可推測，早期POAG視盤血流密度的減少可能是從視盤的中心區(qū)和內(nèi)層區(qū)開始的，這將有利于通過OCTA檢測中識(shí)別早期POAG視盤血流密度減少的區(qū)域。高眼壓癥是一類眼壓超過正常水平，但長期隨訪觀察并不出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)和視野的損害，通常眼壓在21～30mmHg。在本研究里，高眼壓癥組和健康組四個(gè)不同區(qū)域的血流密度都是無顯著性差異的，這和高眼壓癥的臨床特征是相對(duì)應(yīng)的。據(jù)我們所知，目前為止尚無關(guān)于從視盤的中心區(qū)、內(nèi)層區(qū)、外層區(qū)和完整區(qū)四個(gè)不同區(qū)域?qū)υ缙赑OAG患者、高眼壓癥患者和健康者的視盤血流密度進(jìn)行分析研究的研究，這是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。

綜上所述，早期POAG的視盤血流密度相比高眼壓癥和健康者是減少的，與視野MD、RNFL等參數(shù)的變化特征是相一致、相對(duì)應(yīng)的。視盤血流密度的測量可以用于輔助POAG的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，高眼壓癥患者和健康者的視盤血流密度無明顯減少。