李曉丹 韓超 喻文立

1 天津市第一中心醫(yī)院麻醉科（天津 300192）

2 天津市天津醫(yī)院骨科（天津 300211）

1 前言

髖關(guān)節(jié)鏡是當(dāng)前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域快速發(fā)展的技術(shù)之一，其在許多髖關(guān)節(jié)疾?。ɡ珞y關(guān)節(jié)撞擊癥、盂唇病變、軟骨損傷、髖關(guān)節(jié)游離體、滑膜疾病、化膿性關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)彈響等）的診治過(guò)程中均能夠發(fā)揮關(guān)鍵的作用。當(dāng)前，上述疾病的微創(chuàng)治療已經(jīng)逐漸成為主流的趨勢(shì)。隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用的日益普及，患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理也逐步成為一個(gè)重要的研究方向[1]。

疼痛對(duì)患者的影響是多方面的，它既是機(jī)體對(duì)傷害或創(chuàng)傷的反應(yīng)，本身可能也是一種疾病，世界衛(wèi)生組織更是將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”。通常來(lái)說(shuō)，髖部開放手術(shù)患者常會(huì)出現(xiàn)程度較強(qiáng)的傷口疼痛。髖關(guān)節(jié)鏡切口小、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)能夠顯著降低患者術(shù)后的疼痛程度，但由于手術(shù)部位位于關(guān)節(jié)腔深部組織內(nèi)，其術(shù)后鈍性疼痛的強(qiáng)度仍較明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)頑固性疼痛是患者滿意度差以及患肢功能恢復(fù)不佳的主要原因[2]。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足也會(huì)導(dǎo)致患者外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列變化，從而進(jìn)一步加重患者疼痛的程度[3]。因此，無(wú)論是從患者的生活質(zhì)量的角度還是從臨床的角度來(lái)看，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛都是必需的，它不僅可以影響短期的手術(shù)療效，更能夠保障患者長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練效果。

通過(guò)文獻(xiàn)檢索后我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前臨床中尚缺乏髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的共識(shí)。有效的鎮(zhèn)痛策略是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要組成部分，及時(shí)而充分的鎮(zhèn)痛不僅能夠減少患者應(yīng)用麻醉藥物的劑量、降低阿片類藥物的不良反應(yīng)，更能夠使患者早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，進(jìn)而提高患者的滿意度，并降低相關(guān)費(fèi)用[4]。因此，針對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛管理這一主題進(jìn)行文獻(xiàn)綜述具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 口服鎮(zhèn)痛藥

多模式疼痛管理方案已廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床實(shí)踐，通過(guò)在患者圍手術(shù)期聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），從而實(shí)現(xiàn)足量鎮(zhèn)痛、降低麻醉藥物使用量以及減少術(shù)后并發(fā)癥的效果。

塞來(lái)昔布是當(dāng)前臨床主要應(yīng)用的選擇性環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）-2 抑制劑，多項(xiàng)研究表明塞來(lái)昔布不僅能夠降低患者發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，與其他非選擇性非甾體抗炎藥相比，塞來(lái)昔布還能夠降低患者出現(xiàn)腎功能異常以及高血壓相關(guān)的各種風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。Kahlenberg等提出，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥應(yīng)首選以塞來(lái)昔布為代表的選擇性COX-2 抑制劑，其具有生物利用度高、吸收快等諸多優(yōu)勢(shì)，已被證實(shí)是一種有效的非甾體類口服鎮(zhèn)痛藥[4]。COX-2 抑制劑不僅能夠減少胃腸道的各種副作用，還具有更強(qiáng)的抗炎能力，這一點(diǎn)對(duì)于患有胃腸道疾病的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。此外，塞來(lái)昔布除了具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用外，還能夠有效降低由手術(shù)操作刺激而引起的異位骨化的發(fā)生率[8]。

Martin 等對(duì)塞來(lái)昔布在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)前鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行了研究，53 名患者術(shù)前1 小時(shí)隨機(jī)服用200 mg塞來(lái)昔布或等量安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)塞來(lái)昔布能夠在術(shù)后12 小時(shí)和24 小時(shí)顯著減低患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[9]。

有研究者進(jìn)一步研究了術(shù)前服用塞來(lái)昔布對(duì)患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的影響。該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入了50名治療組患者及40名對(duì)照組患者，各組患者均在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)前1 小時(shí)服藥（對(duì)照組服用等量安慰劑）。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，治療組患者不僅術(shù)后1 小時(shí)的 疼痛VAS評(píng)分明顯降低，并且其住院時(shí)間也大幅減少[4]。

除此之外，加巴噴丁、對(duì)乙酰氨基酚和環(huán)苯扎林等口服藥物也常用于緩解髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛。Han 等通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁能夠顯著降低患者術(shù)后阿片類藥物的使用量以及術(shù)后48 小時(shí)的疼痛VAS評(píng)分[10]。Jiang等通過(guò)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)：術(shù)前服用對(duì)乙酰氨基酚不僅能夠顯著降低患者術(shù)后24小時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、減少患者使用鎮(zhèn)痛泵的頻率，而且能夠明顯提升患者的住院滿意度[11]。此外，環(huán)苯扎林作為抗痙攣藥，不僅能夠有效緩解急性肌肉痙攣和疼痛，還能夠明顯改善術(shù)后患肢的活動(dòng)功能及范圍[12]。

3 周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

3.1 腰叢神經(jīng)阻滯麻醉（lumbar plexus block，LPB）

髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配相對(duì)比較復(fù)雜，其由多個(gè)主干神經(jīng)及其相關(guān)分支組成。髖關(guān)節(jié)主要由腰叢的分支支配，包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)主要支配髖關(guān)節(jié)囊的前側(cè)及前外側(cè)區(qū)域，而股外側(cè)皮神經(jīng)則主要支配大腿前外側(cè)皮膚的感覺(jué)分布，而此部位也恰好是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)建立入路的區(qū)域之一[13]。LPB 是指將麻醉藥直接注射至這些神經(jīng)在腰叢的起始部位，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠?qū)χ潴y部的主要神經(jīng)進(jìn)行完全阻滯，無(wú)需再分次單獨(dú)阻滯，從而有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。麻醉藥物誤入硬膜外腔是LPB 的主要風(fēng)險(xiǎn)，這可能會(huì)顯著增加患者術(shù)后尿潴留及意外摔倒的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2017年Wolff 等對(duì)145 名髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)兩年的回顧性分析，對(duì)兩組患者分別行LPB 和髂筋膜神經(jīng)阻滯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：LPB 組患者疼痛評(píng)分在所有時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后即刻、術(shù)后30 分鐘時(shí)、術(shù)后60 分鐘時(shí)、術(shù)后90分鐘時(shí)以及術(shù)后120 分鐘時(shí)）均顯著低于對(duì)照組；此外，在阿片類藥物消耗量、惡心嘔吐、患肢無(wú)力、感覺(jué)異常、反跳痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率方面兩組患者并無(wú)顯著性差異。Wolff 等認(rèn)為，LPB 能夠?yàn)榛颊咛峁┏浞侄踩行У逆?zhèn)痛效果，特別是與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能夠發(fā)揮其最佳的臨床效應(yīng)[14]。

有研究回顧性分析了236 名髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，LPB組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分顯著下降，其術(shù)后所需的麻醉藥、止吐藥以及非甾體類抗炎藥的劑量也顯著降低[15]。Smith等對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，LPB 組患者靜息痛強(qiáng)度明顯低于對(duì)照組，而在運(yùn)動(dòng)痛、鎮(zhèn)痛藥的使用以及患者滿意度方面，兩組間則未見(jiàn)顯著差異[16]。Jaffe等進(jìn)一步分析了LPB對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物用量的影響，其對(duì)176 名患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前未行任何周圍神經(jīng)阻滯的患者相比，LPB 組患者術(shù)后24小時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)，LPB患者在術(shù)后麻醉后監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間以及術(shù)后阿片類藥物的消耗量也顯著低于對(duì)照組[17]。

一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)特別比較了LPB與局麻藥物傷口浸潤(rùn)麻醉法在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后安全性及有效性的差異。該研究在2017年至2018年的6 個(gè)月期間，對(duì)64 名髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行了前瞻性評(píng)估，并記錄了患者的術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、出院時(shí)間、嗎啡用量及各種不良反應(yīng)的發(fā)生率。盡管兩組患者在疼痛VAS 評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量等方面未見(jiàn)明顯差異。但由于LPB鎮(zhèn)痛區(qū)域恰好覆蓋髖關(guān)節(jié)鏡建立通道的皮膚周圍，其鎮(zhèn)痛效果更加確切，因此更推薦髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者應(yīng)用LPB鎮(zhèn)痛[18]。

3.2 股神經(jīng)阻滯麻醉（femoral nerve block，F(xiàn)NB）

股神經(jīng)的關(guān)節(jié)支主要分布于髖關(guān)節(jié)周圍，各種因素刺激股神經(jīng)可能是髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的重要原因。FNB通過(guò)對(duì)股動(dòng)脈外側(cè)和髂腰肌表面的股神經(jīng)周圍注射麻醉藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)，阻斷其關(guān)節(jié)支能夠?qū)y關(guān)節(jié)囊前部大部分區(qū)域進(jìn)行麻醉[19]。已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)重點(diǎn)關(guān)注了FNB在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及出院時(shí)間等方面的效果。

Dold等[20]對(duì)術(shù)前接受全身麻醉聯(lián)合FNB的患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，與單純行全身麻醉組相比，全身麻醉聯(lián)合FNB能夠顯著降低術(shù)中嗎啡的使用量以及術(shù)后1 小時(shí)的疼痛VAS 評(píng)分。此外，單純?nèi)砺樽斫M中有兩名患者因?yàn)殒?zhèn)痛不佳而延遲出院，而全身麻醉聯(lián)合FNB組患者則全部獲得良好鎮(zhèn)痛效果。

有研究者對(duì)50 名髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中27 名患者行FNB 鎮(zhèn)痛，23 名對(duì)照組患者注射等量生理鹽水。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FNB 組患者的術(shù)后疼痛程度以及阿片類藥物的平均使用量均較對(duì)照組低。但是，該研究也發(fā)現(xiàn)FNB 患者出現(xiàn)術(shù)后意外跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高：FNB 組全部27 名患者中有6 名（22.2%）在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)跌倒，而對(duì)照組中則沒(méi)有患者意外跌倒[19]。

Ward 等對(duì)40 名髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的患者進(jìn)行了相關(guān)研究，他們發(fā)現(xiàn)，與靜脈鎮(zhèn)痛的患者相比，F(xiàn)NB 鎮(zhèn)痛有著更高的滿意度；此外，靜脈鎮(zhèn)痛患者住院時(shí)間也相對(duì)更長(zhǎng)。該研究認(rèn)為，對(duì)于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果欠佳的患者而言，F(xiàn)NS 可以作為一種有效的替代療法。但是，由于FNB 患者更容易出現(xiàn)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于這些患者，術(shù)后需要額外的保護(hù)措施以預(yù)防意外摔傷[21]。

3.3 髂筋膜間隙阻滯麻醉（fascia iliaca block，F(xiàn)IB）

FIB能夠廣泛阻滯髖關(guān)節(jié)周圍的感覺(jué)神經(jīng)，且不存在其他阻滯方法（如FNB）可能引起的術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙問(wèn)題，因此，F(xiàn)IB 在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[22]。目前文獻(xiàn)顯示，F(xiàn)IB在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及股骨骨折手術(shù)中能夠起到很好的療效，但是關(guān)于其在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的療效的文獻(xiàn)報(bào)道還相對(duì)較少[23]。

髖關(guān)節(jié)鏡常用入路區(qū)域的感覺(jué)主要由股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)前支支配，深部則由股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配。FIB很好地覆蓋了這些關(guān)鍵區(qū)域，能夠從建立入路到關(guān)節(jié)囊切開等步驟中提供廣泛而持久的鎮(zhèn)痛效果[24]。2020年Glomset等回顧性分析了2015至2017年95名髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，兩組患者分別接受FIB和靜脈麻醉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB能夠明顯降低患者術(shù)后的疼痛評(píng)分、減少患者復(fù)蘇室的滯留時(shí)間并降低出現(xiàn)惡心嘔吐的幾率[23]。

雖然FIB 有著上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但近些年來(lái)也出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)的報(bào)道。有研究者認(rèn)為FIB 屬于LPB前路入路的一部分，由于其阻滯位置過(guò)于靠近內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致其在阻滯閉孔神經(jīng)支配區(qū)域的效果往往較差。2019年Bailey等回顧性分析了156 名行初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，包括99 名（63%）女性及57 名（37%）男性。他們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常與FIB鎮(zhèn)痛密切相關(guān)，與術(shù)中牽引位置和時(shí)長(zhǎng)無(wú)明顯相關(guān)性[25]。同樣，2021年Blackwell 等對(duì)101 名患者進(jìn)行了回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB阻滯無(wú)論是在降低疼痛VAS評(píng)分還是減少麻醉藥物用量方面均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)；此外，有2名FIB患者還出現(xiàn)了大腿麻木無(wú)力的不良反應(yīng)[24]。

4 關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)群阻滯麻醉（pericapsular nerve group block，PENG）

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)的主要目標(biāo)之一是維持低水平的患處疼痛，同時(shí)最大限度地減少阿片類藥物的使用量[15]。由于區(qū)域麻醉技術(shù)在手術(shù)后的疼痛管理以及安全性方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)而備受臨床醫(yī)師的青睞。當(dāng)前研究顯示：髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛一方面由髖臼盂唇或股骨頸周圍組織損傷所致；另一方面，在建立髖關(guān)節(jié)鏡入路通道時(shí)套管及器械的刺激和損傷也是術(shù)后疼痛的主要來(lái)源。雖然上文中顯示FIB及FNB能夠起到很好的鎮(zhèn)痛效果，但二者對(duì)閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的阻滯能力欠佳，因此對(duì)上述神經(jīng)進(jìn)行針對(duì)性阻滯，以實(shí)現(xiàn)更有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果就顯得十分必要[26]。

Girón 等[26]介紹了一種用于髖部骨折鎮(zhèn)痛的技術(shù)，稱之為關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)群阻滯法（PENG），其通過(guò)在超聲引導(dǎo)下對(duì)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及副閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻滯而起到鎮(zhèn)痛作用。PENG 通常將局麻藥物注射于髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，這樣能夠?yàn)轶y關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢血管手術(shù)、腫瘤手術(shù)甚至截肢手術(shù)等提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了PENG 在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)PENG 能夠在達(dá)到理想鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響患者肌力，有利于患者術(shù)后功能鍛煉[27-29]。

Orozco 等回顧性分析了PENG 技術(shù)在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明，單使用PENG 阻滯技術(shù)能在圍手術(shù)期進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，且無(wú)需額外應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物[30]。Talawar 等報(bào)道了應(yīng)用PENG 技術(shù)行髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的臨床研究，并評(píng)估了患肢的感覺(jué)異常情況。結(jié)果證實(shí)PENG 阻滯法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，未見(jiàn)明顯異常反應(yīng)。上述研究提示，PENG阻滯麻醉可用于髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，且能很好地保留患肢的運(yùn)動(dòng)功能[31]。

5 關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射麻醉（intra-articular analgesia，IAA）

關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射鎮(zhèn)痛在肩、膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，取得了很好的臨床效果。但該技術(shù)在髖關(guān)節(jié)的應(yīng)用還相對(duì)較少，由于髖關(guān)節(jié)本身特殊的結(jié)構(gòu)以及髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的操作損傷，術(shù)后可能存在著多個(gè)潛在的疼痛來(lái)源，這就使髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛顯得十分重要。當(dāng)前有一些研究已經(jīng)證實(shí)了IAA具有很好的鎮(zhèn)痛效果。Childs 等回顧性分析了關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射（300 mg 0.05%羅哌卡因、30 mg 酮咯酸和5 mg 嗎啡）與FNB 在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果。盡管關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組患者的疼痛VAS 評(píng)分在術(shù)后即刻、術(shù)后1 周、3 周 和6 周時(shí)較FNB 組高，但其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于FNB 易出現(xiàn)術(shù)后意外跌倒、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)，因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了很好的替代方案[32]。

Glomset 等通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究系統(tǒng)評(píng)估了IAA 鎮(zhèn)痛（0.5% 羅哌卡因20 mL）與FIB 鎮(zhèn)痛（0.35%羅哌卡因60 mL）在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在全部納入的95 名患者中，接受IAA 鎮(zhèn)痛方案的患者與對(duì)照組相比，無(wú)論是在術(shù)后不同時(shí)間段（術(shù)后即刻、術(shù)后2周、術(shù)后6周及術(shù)后3個(gè)月）的疼痛評(píng)分還是在各種并發(fā)癥（惡心、嘔吐）的發(fā)生率方面，IAA組患者均處在較低水平[23]。

此外，Cogan等通過(guò)對(duì)43 名髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可樂(lè)定和嗎啡不僅能夠有效鎮(zhèn)痛、減少患者術(shù)后阿片類藥物的消耗量，還能夠進(jìn)一步降低出現(xiàn)呼吸抑制以及藥物依賴等并發(fā)癥的幾率[33]。

6 局麻藥物傷口浸潤(rùn)麻醉（local anesthetic infiltration，LAI）

LAI 與IAA 一樣，通常通過(guò)在手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)，在髖關(guān)節(jié)囊周圍的軟組織內(nèi)注射麻醉藥物來(lái)完成。由于操作簡(jiǎn)便、安全性高，且不需要超聲引導(dǎo)或麻醉師參與，因此深受臨床醫(yī)師的歡迎。當(dāng)前，LAI 已經(jīng)逐步應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，取得了很好的鎮(zhèn)痛效果[33，34]。

Garner 等通過(guò)隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)比較了在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中FIB 與LAI 的鎮(zhèn)痛效果。全部46 名患者中，LAI 組術(shù)后1小時(shí)的疼痛VAS評(píng)分為3.4 ，而FIB組為5.5；FIB 組每位患者平均消耗的嗎啡劑量是LAI 組的兩倍；此外，F(xiàn)IB 組有5 名患者出現(xiàn)了惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而LAI組僅有1名患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，LAI的鎮(zhèn)痛效果及安全性均顯著優(yōu)于FIB[35]。Baker等進(jìn)行了一項(xiàng)比較LAI 和IAA療效的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，兩組共73名患者均接受10 mL 0.25% 布比卡因鎮(zhèn)痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IAA 組阿片類藥物的平均消耗量為0.57 mg，而LAI 組患者的消耗量則為2.33 mg，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是兩組間的疼痛VAS 評(píng)分卻未發(fā)現(xiàn)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（IAA組2.3，LAI組為2.8）[36]。

Philippi 等回顧性分析了口服鎮(zhèn)痛藥與LAI 在鎮(zhèn)痛效果上的差異，如果兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況欠佳，則麻醉醫(yī)師會(huì)對(duì)其行FNB 補(bǔ)充麻醉。研究結(jié)果顯示：與口服鎮(zhèn)痛藥組患者相比，LAI 組患者鎮(zhèn)痛效果明顯，其需要行FNB補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的人數(shù)也相對(duì)較少[37]。

總之，LAI通過(guò)在髖關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)鏡入口直接浸潤(rùn)麻醉，既兼?zhèn)淞松窠?jīng)阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)，又顯著降低了患者術(shù)中神經(jīng)損傷以及術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，是一種切實(shí)有效的鎮(zhèn)痛方法。

7 總結(jié)

當(dāng)前，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛依然在不斷的發(fā)展。本文總結(jié)了多模式鎮(zhèn)痛方法在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的效果，具體分析了口服鎮(zhèn)痛藥物、周圍神經(jīng)阻滯以及局麻藥物傷口浸潤(rùn)麻醉等方法的優(yōu)劣。結(jié)果提示：與周圍神經(jīng)阻滯相比，接受IAA 注射或LAI 患者的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，圍手術(shù)期口服鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合IAA或LAI方案可能是髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳策略。盡管本文檢索、分析了一定數(shù)量的文獻(xiàn)，但是關(guān)于髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的研究仍然較少，多數(shù)為單中心、回顧性的小樣本研究，證據(jù)等級(jí)更高的大樣本前瞻性對(duì)照研究很少，今后我們可以針對(duì)這些方面對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行更多的研究，以期獲得更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。