莫穎萍

[江蘇省無(wú)錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（新吳區(qū)江溪街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），江蘇 無(wú)錫 214000]

0 引言

近年來(lái)，隨著我國(guó)近代醫(yī)療改革工作進(jìn)程加速，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療工作中堅(jiān)力量，在不斷合理利用有限的衛(wèi)生資源，進(jìn)一步保障全民健康。目前，我國(guó)社區(qū)積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約模式，逐步完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療體系，從而更好地起到改善社區(qū)居民健康的目的。與此同時(shí)，近年我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，人均GDP 水平明顯升高，同時(shí)慢性疾病患病率也出現(xiàn)激增的發(fā)展態(tài)勢(shì)，這對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重大挑戰(zhàn)[1]?；诋?dāng)前我國(guó)社會(huì)疾病譜及宣教工作處于發(fā)展階段，社區(qū)居民健康保健意識(shí)較低，受主觀(guān)因素影響，慢性疾病管理能力較差，是導(dǎo)致疾病進(jìn)展、預(yù)后不良發(fā)生的主要因素，為我國(guó)落實(shí)家庭病房服務(wù)，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約模式的主要背景[2]。本研究特針對(duì)家庭病床在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用現(xiàn)狀，從而更好地了解家庭醫(yī)生簽約管理模式的可行性。

1 家庭病床開(kāi)展背景及現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，我國(guó)老齡化呈現(xiàn)快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)，同時(shí)，慢性疾病患病率也呈現(xiàn)激增的發(fā)展進(jìn)程，以高血壓、糖尿病、高血脂為三大高發(fā)疾病，且發(fā)病率越來(lái)越高，以中老年患者為高發(fā)人群，患病率與其年齡呈正相關(guān)性，即隨著年齡增大，患有慢性疾病比例升高，這嚴(yán)重影響我國(guó)老年患者晚年生活質(zhì)量，為醫(yī)療發(fā)展探討熱點(diǎn)課題。慢性疾病臨床具有患病率高、根治難度大、合并癥多等特異性表現(xiàn)，例如：高血壓可作為心腦血管發(fā)病獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，單純性高血壓以動(dòng)脈壓升高為主，但隨著疾病的進(jìn)展，往往容易誘發(fā)高血壓并發(fā)癥，這也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素，針對(duì)慢性疾病患者，進(jìn)一步加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，更好地開(kāi)展藥學(xué)指導(dǎo)是控制病情、預(yù)防疾病進(jìn)展的重要前提。同時(shí)，在老齡化社會(huì)背景下，養(yǎng)老需求進(jìn)一步增多，臨床針對(duì)養(yǎng)老模式探討熱度居高不下，為滿(mǎn)足社區(qū)居民多元化的就診需求，開(kāi)展家庭病床尤為重要。

家庭病房服務(wù)開(kāi)展無(wú)經(jīng)驗(yàn)參考，在實(shí)際工作落實(shí)中，通常以滿(mǎn)足患者多元化診療需求為目標(biāo)。董丹學(xué)者就家庭醫(yī)生簽約的情況進(jìn)行了調(diào)研，調(diào)研的具體內(nèi)容為居民對(duì)于家庭病床服務(wù)期望值與實(shí)際值之間的差異，詳細(xì)了解了家庭醫(yī)生的具體運(yùn)行情況，分析存在的問(wèn)題并提出了針對(duì)性的改進(jìn)措施。研究隨機(jī)抽取上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近3 年本人或家人建過(guò)家庭病床的430 名簽約居民為本調(diào)查對(duì)象，于2017 年8 月至10 月借助自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷表，針對(duì)已經(jīng)簽約居民開(kāi)展相關(guān)調(diào)研，主要調(diào)研方向?yàn)榧彝ゲ〈卜?wù)期望值和實(shí)際值的評(píng)價(jià)。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，430 例調(diào)查對(duì)象中對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿(mǎn)意度為（9.36±1.19）分，而對(duì)家庭病床服務(wù)期望值明顯高于實(shí)際值，進(jìn)行Logistic 非線(xiàn)性的回顧性分析得出，患者年齡、受教育水平、職業(yè)、慢性病等因素與家庭病床服務(wù)期望值與實(shí)際值具有一定關(guān)聯(lián)性(P＜0.05)[3]。由此研究數(shù)據(jù)可知，簽約居民對(duì)于家庭病床有較高的期望,但于臨床落實(shí)工作中存在一定偏差，這也進(jìn)一步表明在當(dāng)前家庭病床開(kāi)展過(guò)程中，存在著諸多問(wèn)題，由此建議政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)出臺(tái)一定的扶持政策，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理工作，以進(jìn)一步提高家庭病床服務(wù)治療為內(nèi)容，更好地完善并落實(shí)家庭醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)分配制度，提高簽約家庭醫(yī)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，為簽約居民提供更加高質(zhì)的家庭病床服務(wù)，滿(mǎn)足居民多方面的需求。

2 家庭醫(yī)生簽約模式開(kāi)展意義

家庭醫(yī)生簽約模式可側(cè)面提高醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任心，基于當(dāng)前醫(yī)患緊張的大背景下，家庭醫(yī)生責(zé)任制度的落實(shí)，對(duì)于建立良好的醫(yī)患關(guān)系有著積極意義，能夠充分地調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)配合治療的積極性，讓患者對(duì)慢性病有更加全面的認(rèn)識(shí)，并能夠提升自我管理能力，滿(mǎn)足疾病長(zhǎng)期管理需求，可有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為疾病長(zhǎng)期治療增效[4]?；谖覈?guó)現(xiàn)有醫(yī)療資源，家庭醫(yī)生簽約模式落實(shí)難度較大，與有限的醫(yī)療資源、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)綜合素質(zhì)及患者家屬配合度具有密切關(guān)聯(lián)。家庭醫(yī)生簽約模式是基于醫(yī)患關(guān)系固定的前提下，實(shí)施的持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，受我國(guó)居民教育水平影響，對(duì)家庭醫(yī)生簽約模式往往容易持懷疑態(tài)度，同時(shí)認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約模式會(huì)增加醫(yī)療支出費(fèi)用，對(duì)本身疾病無(wú)益處，這也是影響家庭醫(yī)生簽約模式落實(shí)的主要阻礙。同時(shí)，因慢性疾病具有病程長(zhǎng)、醫(yī)療需求大等特征，要求家庭醫(yī)生具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)及崇高的職業(yè)道德，在疾病管理過(guò)程中，可依據(jù)患者機(jī)體狀況，制定針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)措施。但基于社區(qū)從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能受限，在家庭醫(yī)生簽約模式下，無(wú)法為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者對(duì)簽約醫(yī)生專(zhuān)業(yè)性的不認(rèn)可。

在上述背景下，進(jìn)一步了解家庭醫(yī)生簽約模式開(kāi)展影響因素，改善管理措施，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，投入更多資金，引進(jìn)高素質(zhì)人才參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中；并針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職醫(yī)護(hù)人員，開(kāi)展崗位內(nèi)培訓(xùn)，增加進(jìn)修機(jī)會(huì)，不斷提高其綜合素質(zhì)，滿(mǎn)足慢性疾病患者多元化管理需求。在疾病管理的基礎(chǔ)上，重視心理亞健康人群，滿(mǎn)足群眾精神衛(wèi)生所需，拓寬簽約服務(wù)內(nèi)容及范圍，在生理疾病基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生健康及精神障礙防治工作，加強(qiáng)簽約醫(yī)生與患者及其家庭之間的溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定關(guān)系[5]。家庭病房主要針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特殊群體，以老年人為主，普遍伴有自理能力差、醫(yī)療服務(wù)需求高等特征，為家庭病房服務(wù)主要對(duì)象，在家庭病房服務(wù)管理過(guò)程中，需保障醫(yī)療服務(wù)持續(xù)性，以家庭為單位開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪(fǎng)護(hù)理，了解患者機(jī)體狀況，制定具有可行性、連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務(wù)，合理配備醫(yī)療資源，以解決社區(qū)醫(yī)療資源短缺現(xiàn)狀[6]。王冬陽(yáng)、陳永年、方佩英等學(xué)者針對(duì)江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作現(xiàn)狀及滿(mǎn)意度調(diào)研文章中，為進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考依據(jù)；采用多階段抽樣方法,從江蘇省的13 個(gè)市區(qū)抽取出8 個(gè)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以典型抽樣法抽樣并采取隨機(jī)數(shù)字法從各個(gè)機(jī)構(gòu)中抽取出312 名家庭醫(yī)生，以自制的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，包括家庭醫(yī)生的基本情況、簽約服務(wù)工作現(xiàn)狀、對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知與參與的積極性，以及對(duì)服務(wù)的滿(mǎn)意度。共發(fā)放312 份問(wèn)卷，回收296 份。對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行詳細(xì)的分析與評(píng)估，在296 名家庭醫(yī)生中簽約的人數(shù)為0-8380 例，中位數(shù)為220(790)例；而家庭醫(yī)生則認(rèn)為合適簽約的人數(shù)在0-3000 例，中位數(shù)為200(420)例，工作時(shí)間為每天9-10h 的有150名；從事簽約服務(wù)時(shí)間占總工作時(shí)間的比例為3%-99%，中位數(shù)為30%(30%)；有175 名認(rèn)為薪酬基本上沒(méi)有發(fā)生變化；254 名對(duì)于簽約服務(wù)很清楚或是比較清楚；275 名對(duì)于家庭醫(yī)生職業(yè)有很明確或是比較明確的認(rèn)知；260 名認(rèn)為可以完全或是基本上能夠勝任該服務(wù)工作；171 名能夠做到很積極或是比較積極地參與簽約服務(wù)工作；觀(guān)察城市與鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生對(duì)于簽約服務(wù)的滿(mǎn)意度可知，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生的評(píng)分更高一些，這就說(shuō)明鄉(xiāng)村更加重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，且給予了大力的支持，在整體上的滿(mǎn)意度也更高，與城市相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不同文化程度、職稱(chēng)的家庭醫(yī)生對(duì)簽約服務(wù)的總滿(mǎn)意度評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不同性別、年齡、執(zhí)業(yè)注冊(cè)類(lèi)別的家庭醫(yī)生對(duì)簽約服務(wù)的總滿(mǎn)意度評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[7]。調(diào)研數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約人數(shù)在政策指導(dǎo)下，存在一定差異,政策推動(dòng)是確保家庭醫(yī)生簽約開(kāi)展的重要保障，因社區(qū)所需家庭醫(yī)生較多，受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)間限制，人員相對(duì)短缺，需加強(qiáng)人員調(diào)配；因家庭醫(yī)生對(duì)個(gè)人發(fā)展?jié)M意度較低,政府相關(guān)部門(mén)需完善激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)全科醫(yī)生簽約模式，提高家庭簽約醫(yī)生綜合素質(zhì)，提升服務(wù)能力。

3 家庭病床與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合管理的發(fā)展

了解當(dāng)前家庭病床每年建床數(shù)目、診療人次等，依據(jù)《家庭病床服務(wù)管理指引（試行）》、《家庭病房服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》及《社區(qū)服務(wù)指南》等相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范家庭病房服務(wù)質(zhì)量[8,9]。以家庭為單位，針對(duì)家庭病房結(jié)合家庭醫(yī)生簽約模式開(kāi)展目的、開(kāi)展內(nèi)容對(duì)患者及家屬進(jìn)行講解，確?；颊吡私夤芾砟Ｊ竭\(yùn)行情況，以提高患者遵醫(yī)行為，針對(duì)管理內(nèi)容制定教育手冊(cè)，通過(guò)發(fā)放教育手冊(cè)，便于家庭成員實(shí)時(shí)翻閱。家庭病房可依據(jù)患者病情危重程度進(jìn)行分類(lèi)管理，已做到“小病正進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就診流程，有效優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源，解決老年群眾看病難等問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生資源，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由單一的醫(yī)療服務(wù)朝著多元化醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)變；通過(guò)采用家庭病房與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合管理方式，可有效提高社區(qū)服務(wù)中心管理質(zhì)量，基于當(dāng)前診療需求，進(jìn)行醫(yī)療資源的優(yōu)化，提高社區(qū)慢性疾病患者醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度。

建立全科醫(yī)生家庭醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)，結(jié)合當(dāng)前簽約醫(yī)生工作現(xiàn)狀滿(mǎn)意情況，為提高家庭醫(yī)生簽約意愿，政府相關(guān)部門(mén)投入資金，以招聘高素質(zhì)人才參與，以解決簽約醫(yī)生工作強(qiáng)度大、薪資報(bào)酬低的問(wèn)題，提高簽約醫(yī)生工作積極性，推進(jìn)全科醫(yī)生的建設(shè)，以滿(mǎn)足臨床多元化就診需求，滿(mǎn)足患者對(duì)家庭病房服務(wù)預(yù)期值[10-12]。要求家庭醫(yī)生兼具扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與崇高的職業(yè)素養(yǎng)，充分體現(xiàn)契約精神，于患者角度思考問(wèn)題，以幫助患者減輕醫(yī)療費(fèi)用支出，與患者協(xié)商簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)，家庭醫(yī)生定期采用家庭隨訪(fǎng)、電話(huà)及微信線(xiàn)上隨訪(fǎng)方式，了解患者病情；初始采用面對(duì)面溝通，評(píng)估患者病情，建立健康檔案，以備預(yù)后評(píng)估。建立家庭微信群，包括家庭成員及簽約醫(yī)生，簽約醫(yī)生定期針對(duì)患者疾病診療最新研究結(jié)果等相關(guān)內(nèi)容，撰寫(xiě)資訊進(jìn)行推送，定期在群內(nèi)進(jìn)行疾病宣教及病情問(wèn)詢(xún)，增加護(hù)患溝通途徑。加強(qiáng)生活管理，依據(jù)患者原發(fā)疾病、體質(zhì)量、合并癥等情況，為患者制定健康飲食方案，嚴(yán)格限制每日攝入糖分、油脂、鈉鹽、碳水化合物等，確保飲食均衡；并依據(jù)患者生活習(xí)慣、個(gè)人喜好及體質(zhì)量等，制定針對(duì)性運(yùn)動(dòng)方案，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，提高機(jī)體免疫機(jī)制。

4 討論

基于有限的醫(yī)療資源，當(dāng)前階段處于日益增加診療需求與有限醫(yī)療資源不對(duì)等現(xiàn)狀，出現(xiàn)老年患者“看病難”問(wèn)題，也為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展亟待解決的問(wèn)題之一。家庭病房與家庭醫(yī)生簽約管理模式，通過(guò)積極調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)療資源，轉(zhuǎn)變被動(dòng)接診為主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)家庭與社區(qū)之間的溝通，采用家庭醫(yī)生簽約管理方式，合理配備醫(yī)療資源，了解不同患者診療需求，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解患者病情轉(zhuǎn)歸情況及慢性疾病管理需求，制定契合患者機(jī)體所需的管理措施，讓患者更好地享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[13-15]。家庭病床與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合管理模式采用一對(duì)一簽約式醫(yī)療服務(wù)，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)社區(qū)管理弊端，便于家庭醫(yī)生實(shí)時(shí)掌握患者病情轉(zhuǎn)歸情況，確保社區(qū)慢性疾病患者，在突發(fā)疾病時(shí)，第一時(shí)間尋求醫(yī)療幫助，有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系改革為長(zhǎng)期性工作，在家庭病房與家庭醫(yī)生簽約管理模式落實(shí)工作中，不斷發(fā)現(xiàn)管理問(wèn)題，并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，以推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)化發(fā)展。