楊 皓，唐 毅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

卵巢扭轉(zhuǎn)約占兒童腹痛病因的2.7%[1]，系因卵巢圍繞卵巢懸韌帶扭轉(zhuǎn)而致血流受阻；根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度可分為完全和不完全扭轉(zhuǎn)[2]，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)[3]。原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)為卵巢韌帶較長(zhǎng)、卵巢易隨體位或腹壓改變而發(fā)生扭轉(zhuǎn)所致，繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)多繼發(fā)于功能性卵巢囊腫及畸胎瘤等卵巢良性包塊。兒童盆腔較淺，卵巢位置較高，子宮相對(duì)較小、卵巢韌帶較長(zhǎng)，使卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率相對(duì)較高[4]；常表現(xiàn)為突發(fā)、非放射性、間歇性腹痛，伴惡心及嘔吐等，發(fā)生于右下腹時(shí)易與急性闌尾炎等相混淆[4]。卵巢扭轉(zhuǎn)一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行治療，首選方法為腹腔鏡下保守復(fù)位治療，以保留卵巢功能；治療不及時(shí)可致卵巢缺血、壞死并發(fā)生出血、感染甚至急性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文就兒童卵巢扭轉(zhuǎn)影像學(xué)診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 影像學(xué)診斷卵巢扭轉(zhuǎn)

1.1 超聲 兒童卵巢扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，故主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷；超聲為其中首選。

1.1.1 常規(guī)超聲 兒童卵巢扭轉(zhuǎn)常規(guī)超聲多表現(xiàn)為卵巢增大并向中線移位，卵泡向周邊移動(dòng)，血流信號(hào)減少甚至消失，伴盆腔積液及“漩渦征”等[5]。患側(cè)卵巢增大為卵巢扭轉(zhuǎn)最常見超聲表現(xiàn)，但亦可見卵巢位置變化而體積未見明顯增大者[6]。卵泡向周邊移動(dòng)亦較常見，卵巢靜脈扭轉(zhuǎn)受壓使卵巢充血水腫并推擠卵泡外移，同時(shí)滲出液進(jìn)入卵泡，使卵巢周邊呈“濾泡環(huán)征”。CDFI示卵巢內(nèi)血流信號(hào)減少雖亦常見[7]，但缺乏特異性，需結(jié)合卵巢扭轉(zhuǎn)血管蒂血流情況進(jìn)一步評(píng)估?！颁鰷u征”為螺旋走行的血管信號(hào)，是卵巢扭轉(zhuǎn)的特異性征象[8]，但唐菊等[3]對(duì)8例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)僅3例可見“漩渦征”，可能與其他5例卵巢扭轉(zhuǎn)程度低、受腸道氣體干擾或醫(yī)師并非有意探查此征象有關(guān)，且盆腔積液發(fā)生率達(dá)50.00%(4/8)。

此外，卵巢腫塊可致卵巢重量增加，使其易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[9]；超聲檢出盆腔包塊時(shí)，若一側(cè)卵巢未能探及，應(yīng)考慮卵巢扭轉(zhuǎn)可能。超聲亦可通過觀察卵巢位置而預(yù)測(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)[6]，發(fā)現(xiàn)2個(gè)卵巢位于同側(cè)時(shí)，應(yīng)高度警惕卵巢扭轉(zhuǎn)。卵巢扭轉(zhuǎn)還可見于胎兒，超聲檢出時(shí)常已出現(xiàn)壞死液化而形成囊腫樣改變。

1.1.2 超聲造影 超聲造影已廣泛用于成人的肝臟、甲狀腺、乳腺及卵巢病變等，且具有高度臨床價(jià)值[10]；但因慮及造影劑安全性等而較少用于兒童[11]。曾輝[12]對(duì)24例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢完全扭轉(zhuǎn)時(shí)始終未見明確顯影，而部分扭轉(zhuǎn)時(shí)則可見造影劑灌注稍晚于子宮肌層，于增強(qiáng)早期呈不均勻高增強(qiáng)、晚期呈不均勻低增強(qiáng)，囊壁則呈低增強(qiáng)。

超聲造影有助于觀察兒童卵巢扭轉(zhuǎn)血管蒂“漩渦征”，并精確評(píng)估其血流灌注。TRINCI等[13]采用超聲造影評(píng)估兒童卵巢扭轉(zhuǎn)血供情況，準(zhǔn)確率為95%，敏感度為94.1%，特異度為100%。但目前對(duì)于兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的超聲造影研究較少，還需進(jìn)一步觀察。

1.2 CT CT多用于超聲無(wú)法明確診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的患兒。早期患側(cè)卵巢因扭轉(zhuǎn)而壓迫靜脈，導(dǎo)致血液回流受阻、卵巢充血腫脹，CT可見卵巢體積增大及密度增高[14]。卵泡外移CT多表現(xiàn)為卵巢周圍圓形等大的低密度區(qū)；卵泡破裂后可見包膜下積液，提示壞死可能[15]。DHANDA等[16]發(fā)現(xiàn)，卵巢部分扭轉(zhuǎn)時(shí)，扭轉(zhuǎn)組織增強(qiáng)CT可呈輕-中度強(qiáng)化；而完全扭轉(zhuǎn)時(shí)，血管完全閉塞，未見明顯強(qiáng)化。此外，CT顯示鈣化灶敏感，可識(shí)別畸胎瘤中的鈣化灶，有助于鑒別卵巢扭轉(zhuǎn)與其他急腹癥[14]。

1.3 MRI MRI具有無(wú)輻射及軟組織分辨率高等優(yōu)勢(shì)。兒童卵巢扭轉(zhuǎn)MRI特征性表現(xiàn)為受累卵巢增大、飽滿、邊緣光滑，且增大的卵巢呈果蒂樣突起，即“蒂樣突起征”，周邊可見增大的濾泡，即“濾泡環(huán)征”“果盤征”；增強(qiáng)掃描中，患側(cè)卵巢無(wú)明顯強(qiáng)化[17]。

2 影像學(xué)診斷的局限性

影像學(xué)是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的重要手段，但存在一定局限性。由于無(wú)法采用經(jīng)陰道超聲等限制，兒童卵巢顯像較為困難，為獲得較佳圖像，有時(shí)需要待患兒膀胱充盈后進(jìn)行檢查，可能延誤診斷及治療時(shí)機(jī)。CT因具有輻射，且其診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的敏感度較低，不建議用于疑似卵巢扭轉(zhuǎn)患兒。MRI費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)不能配合的患兒需行鎮(zhèn)靜，不適用于疑診卵巢扭轉(zhuǎn)患兒及術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)卵巢血供。此外，僅根據(jù)單一影像學(xué)表現(xiàn)診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的特異度及敏感度均有限，需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析。KING等[18]根據(jù)嘔吐、疼痛、患側(cè)卵巢體積及患側(cè)與健側(cè)卵巢體積比4個(gè)因素評(píng)估有無(wú)卵巢扭轉(zhuǎn)；YATSENKO等[19]則依據(jù)卵巢位置異常、體積增大、血管蒂扭曲及“濾泡環(huán)征”進(jìn)行診斷。

3 治療卵巢扭轉(zhuǎn)

3.1 卵巢切除術(shù) 卵巢扭轉(zhuǎn)患兒疼痛持續(xù)10 h以上可增加卵巢組織壞死概率[4]；因此，一旦發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行治療。傳統(tǒng)治療卵巢扭轉(zhuǎn)的手術(shù)方式為剖腹探查，并切除壞死卵巢，創(chuàng)傷性大，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響兒童青春期發(fā)育及未來生育能力，現(xiàn)已較少應(yīng)用。

3.2 保守治療 腹腔鏡下保守治療是外科治療卵巢扭轉(zhuǎn)的首選方式，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)[20]。目前國(guó)內(nèi)外專家建議主要采用卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)治療卵巢扭轉(zhuǎn)，以盡可能保留卵巢功能；若同時(shí)存在卵巢囊腫，可于術(shù)后6～8周再行囊腫切除術(shù)；若卵巢韌帶過長(zhǎng)且反復(fù)扭曲，可考慮行卵巢固定術(shù)[21]；術(shù)后需定期隨訪，以超聲觀察卵巢體積、卵泡情況及血供，并檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物及性激素全套等，了解卵巢恢復(fù)情況。章均等[22]對(duì)71例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒行卵巢扭轉(zhuǎn)保守復(fù)位術(shù)，12周后超聲隨訪發(fā)現(xiàn)70例卵巢基本恢復(fù)正常、1例卵巢萎縮，即卵巢復(fù)位術(shù)成功率達(dá)98.59%；提示該術(shù)式對(duì)卵巢不同程度扭轉(zhuǎn)的療效均較佳，且未明顯增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡下保守治療卵巢扭轉(zhuǎn)安全、有效，但發(fā)生完全扭轉(zhuǎn)的卵巢血流完全受阻，可能存在廣泛缺血性壞死，導(dǎo)致療效不佳，故術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估卵巢狀態(tài)；然而目前僅根據(jù)肉眼觀察判斷卵巢有無(wú)壞死，主觀性較強(qiáng)，尚無(wú)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)卵巢壞死的方法及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)與展望

常規(guī)超聲是診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的首選影像學(xué)方法；超聲造影可顯示微小血管內(nèi)的血流信號(hào)，但用于兒童受限[11]；CT對(duì)鈣化灶敏感，常用于鑒別診斷；MRI對(duì)出血、壞死敏感，但費(fèi)用較高且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不宜作為兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的常規(guī)檢查手段。一旦確診卵巢扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即治療，首選于腹腔鏡下復(fù)位，預(yù)后較好。

2016年美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)將超聲造影用于檢查兒童肝臟局灶性病變；歐洲兒科放射學(xué)會(huì)及歐洲和世界超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)學(xué)會(huì)亦提出對(duì)兒童進(jìn)行超聲造影檢查的指導(dǎo)及建議[23]，均促進(jìn)了超聲造影技術(shù)在兒童的應(yīng)用。未來超聲造影或?qū)⒂糜谠u(píng)估兒童卵巢扭轉(zhuǎn)術(shù)前、術(shù)后血流，為臨床提供更多影像學(xué)信息。目前尚無(wú)可于術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)扭轉(zhuǎn)卵巢壞死的有效方法及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，亟待就此進(jìn)行深入探索。