夏新意，張 晶，王一婷，馮全生

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

王孟英作為晚晴時期的中醫(yī)大家，在溫病學上造詣頗深，而尤善治療痰病。筆者研究王孟英醫(yī)案發(fā)現，其所治之痰病多因素體痰濕豐盛，又與各種溫熱之邪相結煉液為痰所致。其中既有內傷痰邪的發(fā)病特點，又有溫病學的致病特征，痰邪阻滯氣機與熱邪傷津耗液的病理變化共存，較之單純溫熱致病或痰邪為患治療起來更為棘手。俞根初有立“夾痰傷寒”之名，筆者姑且將王孟英所治之痰病名為“夾痰溫病”，通過研究王孟英對小陷胸湯的靈活運用，可窺見其“夾痰溫病”的治療思想。

1 小陷胸湯溯源

小陷胸湯見于《傷寒論》第138條：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。黃連一兩，半夏半升，栝樓實大者一枚”[1]，此為外邪內陷，與痰相結于心下形成痰熱膠結之證。方用黃連清透外來之邪熱，用瓜蔞滑潤寬胸，半夏化痰降濁，苦寒與辛散并用，滌痰清熱的同時恢復胸中氣機升降，立法嚴謹。后世醫(yī)家亦有靈活應用，如《千金翼方》制陷胸湯：小陷胸湯去半夏加大黃、甘遂、甘草，主胸中、心下結堅，食飲不消[2]。此為大小陷胸湯的合方之變法，其病機較之小陷胸湯證更為嚴重?！兜は姆ā份d：“治食積，痰壅滯喘急，用瓜蔞仁，黃連半兩，半夏一兩，糊丸梧子大，服五十丸”[3]，劑型上改湯為丸，有緩消痰食之意。孫一奎用小陷胸湯加前胡、青皮與當歸龍薈丸合方治療脅痛發(fā)熱之肝膽痰熱證[4]，將小陷胸湯證的病位從肺胃“心下”拓展到肝膽脅肋。葉天士將小陷胸湯作為“苦泄法”的代表方，“再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之”[5]17-18。吳鞠通用小陷胸湯加枳實治療陽明暑溫、水結在胸證[6]79，亦合以小承氣湯治療三焦陰液將竭、痰熱俱盛證[6]66。俞根初將小陷胸湯與小柴胡湯合為柴胡陷胸湯，治療“少陽證具，胸膈痞滿”[7]，有滌胸中垢膩、開膈達膜之功。從后世醫(yī)家的運用化裁來看，無一不是以痰熱結胸為落腳點。

2 王孟英對小陷胸湯的運用概述

王孟英將小陷胸湯作為“開泄”法的代表方之一，認為“凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，必先開泄。若苔白，不渴，多挾痰濕。輕者，橘、蔻、菖、薤；重者，枳實、連、夏，皆可用之。[8]78”筆者統計王孟英醫(yī)案(包括《王氏醫(yī)案》《王氏醫(yī)案續(xù)編》《王氏醫(yī)案三編》《歸硯錄》《乘桴醫(yī)影》)用小陷胸湯原方及加減方的醫(yī)案共77例，與前賢不同的是，其用藥不再局限于痰熱一端，作為溫病大家尤為注重對陰液的保護。大致來說，其化裁小陷胸湯的心法緊扣胸膈痰阻、氣機不利與津液虧損這三個主要病機變化，治法上驅邪不忘扶正，開胸滌痰、斡旋氣機為先，養(yǎng)陰扶正殿后。王孟英對于“夾痰溫病”的病機演變與治則治法均有獨到見解，可惜其對此并未有專篇論述，而是散見于醫(yī)案之中。因此總結其對小陷胸湯的運用方法，對于“夾痰溫病”辨治大有裨益并詳論如下。

3 王孟英“夾痰溫病”辨治思想

3.1 斡旋氣機，輕清化痰

王孟英治療“夾痰溫病”時重視全身氣機的流通暢達，認為“人身氣貴流行，百病皆由愆滯”[9]429,其中以肺氣流通為關鍵。《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”[10]，說明上焦肺氣的宣降正常，可使氣輸布全身，溫養(yǎng)臟腑經絡皮毛。如喻嘉言云：“然而身形之中,有營氣、有衛(wèi)氣、有宗氣、有臟腑之氣、有經絡之氣,各為區(qū)分。其所以統攝營衛(wèi)、臟腑、經絡，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣為之主持。[11]”在溫病學中，溫邪首犯肺者最為多見?！稖責嵴摗烽_篇即論：“溫邪上受，首先犯肺”[5]15，即溫邪內陷或為藥所誤，與痰濁相結、痰熱壅盛、阻滯心肺氣機相關。留連氣分可見胸痞、喘咳、口渴、苔黃等癥。逆?zhèn)鲃t內閉心包，神昏譫語，或昏不知人。當痰熱內迫營血，灼傷陰液，可成痰熱夾陰虛、耗血動血之證。若素體又有陰虛、痰熱深入下焦，則損傷肝腎之陰變?yōu)殡y治。因此在痰熱尚在肺胃氣分時，以清解化痰、通調氣機，即可治病于萌芽，事半而功倍。

在當痰熱壅結于肺胃胸膈，上焦氣機郁滯，王孟英用“輕可去實”輕清流動宣降肺氣佐以清解浮熱。所謂“輕可去實”，“實”是實證之意，并非有形實邪之意，即上焦肺氣不利所導致的各種“實證”。如葉天士所論：“肺氣不得舒轉，周行氣阻，致身痛、脘悶、不饑。[12]206”“肺氣膹郁，上下不通，舌白消渴，氣結自胸及腹，澼澼自利不爽，周身肌腠皆痛”[12]216，此時用清解上焦之品流動氣機，疏轉肺氣即可，此為“輕可去實”之法。且上焦實證的治療不可過用“重藥”。王孟英認為：“蓋氣貴流通，而邪氣撓之，則周行澀滯，失其清虛靈動之機，反覺實矣。惟以劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通。設投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反遭其克乏。[8]138”

考張仲景小陷胸湯的方藥構成，不難發(fā)現用藥大致可分為清熱(黃連)和祛痰(瓜蔞、半夏)兩類功效，且祛痰的藥物占多數，表明張仲景在治療外來無形之邪與內生有形之邪相結的一類疾病的治則，即同時治療外邪與里邪，且以治療在里之有形實邪為主。有形實邪清除則無形邪熱無以依附，后稍予清熱即可。王孟英即遵此法提出：“欲清氣道之邪，必先去其邪所根據附之痰，蓋津液既為邪熱灼爍以成痰，痰即為邪熱之山險，不妨峻攻其實而緩行其勢。[9]278”故在治療痰濁與邪熱結于上焦時，以小陷胸湯為基礎，常合溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯及枳實、竹茹、紫菀、枇杷葉、旋覆花等輕清以肅降肺氣，化痰散結，達“輕可去實”之用，少佐黃芩、連翹、梔子、豆豉、石膏之類，大多只用其一二味以清解浮熱，共奏化痰清熱、運化樞機之功。如顧云垞案：“暑濕無形之氣，平素多痰，邪反得以盤踞，頗似有形之病，清解不克勝其任，氣血皆受其滋擾，必攻去其痰，使邪無根據附而病自去。[9]273”張山雷亦有評注：“芩連梔豉苦泄清降，一以潛息病機之焰，一以救濟藥誤之浮囂……痰涎盤踞，確有明征，則輕透下劑，俾痰熱氣火，一舉蕩平……下之則病有出路，覆杯成功，不下則灼爍耗津，變換不少。[13]13”

3.2 通降胃腑，尋邪出路

與邪在上焦不同，若痰熱入中焦阻于胃腸，則僅用入上焦之輕劑，不入病所恐難取捷效，須合用苦寒重劑蕩滌胃腸膠固之痰熱。蓋六腑以通為用，“溫熱為陽邪，火必克金，故先犯肺。火性炎上，難得下行，若肺氣肅降有權，移其邪由腑出，正是病之去路”[8]118。因此，王孟英大力批駁溫病見便溏即用補劑之亂象，溫病便溏本為邪有出路，為陽明腑氣通降調順的標志。醫(yī)案中便溏誤補而致痰熱逼心營、傷陰動血之證者俯拾即是。王孟英多中上同治，在通降胃腑時常用小陷胸湯加降氣祛痰之品，以宣降上焦的同時合承氣湯攻下痰熱。若痰熱蘊伏于胃腸膠結難解，則須送服礞石滾痰丸以通腑泄熱，滌痰消壅。并指出：“肺胃大腸一氣相通，溫病究三焦以此一臟二腑為最要。肺開竅于鼻，吸入主邪，先犯于肺，肺經不解則傳于胃，謂之順傳，不但臟病傳腑為順，而自上及中，順流而下，其順也有不待言者，故溫熱以大便不閉者為易治，為邪有出路也。[8]135”如此清肅氣道兼蕩腑掃垢，?？蛇_到如“始解膠痰黑矢多遍”[9]278“翌日黎明果解膠韌痰穢數升，各恙即減”[9]292的效果。

3.3 重視善后，扶正救陰

3.3.1 肺胃津傷，善用甘寒 溫邪外襲，外來之溫邪常與痰交相錮結[14]而成“夾痰溫病”，最易傷肺胃津液。肺為嬌臟，主升降氣機，外合皮毛，內養(yǎng)臟腑。若肺為溫熱所傷則肺失清潤，臟腑皆無以潤養(yǎng)。胃為水谷之海，生化之源，諸邪所歸。如陳平伯云：“肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本。是以風溫外薄，肺胃內應，風溫內襲，肺胃受病。[15]”張仲景及后世醫(yī)家與運用小陷胸湯時只治療外邪入里化熱、痰熱相結這一病機，而并未論述傷耗肺胃津液這一病機的治法。王孟英作為溫病大家，深知顧護津液特別是肺胃津液的重要性，其引董廢翁言：“邪入則胃實矣，胃實則津液干矣，津液干則死矣。[8]148”并在《濕熱病篇》第十一條注云：“此(指濕熱傷胃液)不獨為濕熱病說法也，風寒化熱之后，亦須顧此，況溫熱乎？[8]135”不可不謂發(fā)張仲景之未發(fā)，補充了小陷胸湯證傷津耗液的病機。

對于如何判斷痰熱傷津，王孟英多從脈象入手。于弦滑數等一派痰熱脈象中夾有細澀軟芤等脈象，即可判斷陰津已傷。此時形成了既有痰熱，津液亦虧之陰虛痰熱證，如過用滌痰則恐進一步傷津耗液，過度滋補則恐膠固戀邪，頗為棘手。因此在治療上王孟英立清補之法，分為驅邪兼扶正、善后養(yǎng)陰兩個階段。第一階段宗《素問·至真要大論篇》“必伏其所主，而先其所因”[16]189之論，驅邪為主，包括外邪與“藥邪”，解除致病根源，防止痰火進一步灼爍津液。常以小陷胸湯加減為方，少佐石斛、蘆根、花粉等養(yǎng)陰之品顧護陰液，使之化痰清熱而不傷陰，有“增液滌痰”之妙。在這一階段，王孟英善用清邪養(yǎng)陰而不滋膩斂邪之藥，不用麥冬、生地等斂陰之品。第二階段痰火已平，陰津耗傷或有余邪，王孟英曰：“解后余邪為虛，初發(fā)者為實”[8]133，此時主用扶正，以甘寒養(yǎng)陰為要，即“陰氣枯竭，甘涼濡潤，不厭其多”[9]296之意，用石斛、沙參、玉竹、麥冬、蘆根、花粉、百合、藕汁、雪羹湯(海蜇、荸薺)等甘寒養(yǎng)陰兼具清熱作用的藥物。此外，善用汁液充盈之西瓜、梨、甘蔗等水果，認為西瓜“清肺胃，解暑熱，除煩止渴”[9]229，命名為“天生白虎湯”；甘蔗“甘涼清熱，化痰充液”[9]231，為“天生復脈湯”；梨“甘涼潤肺，涼胃清心，化痰已嗽，養(yǎng)陰濡燥”[9]225，為“天生甘露飲”。醫(yī)案中有“用北梨搗汁頻飲……共用梨二百余斤”[9]227“令將蔗、梨等榨汁頻灌不歇”[9]296等用法。如張山雷評曰：“然藥已中病，勢已轉機，而仍內熱燥爍，豈非泉源素涸，無以灌輸所致。惟有一路清滋，遍灑甘露楊枝，方能透徹大千世界。[13]27”

3.3.2 肝腎陰傷，巧用滋膩 若素體陰液充足，則溫邪致病不易傳變，即《素問·金匱真言論篇》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。[16]7”若素為陰虛之體，溫熱以痰濕為山險，乘體陰虛，流入厥陰下焦，病變程度較之肺胃津傷更為嚴重，肝腎陰精受損隨之五臟六腑皆失濡養(yǎng)。肺胃津液耗傷而易復，肝腎之真陰虧損則難治。王孟英抓住陰液枯竭這一關鍵，用咸寒育陰、介類潛陽、滋膩血肉填精充髓，如二至丸及蟲草、鱉甲、龜甲、麥冬、天冬、白芍、阿膠、雞子黃、蓯蓉、生地、熟地等。運用此法時多在外邪盡除即熱退痰消之后為善后之法，用藥時機最為重要，切莫在尚有余邪時過早投以滋膩，以免凝痰助虐，徒滯機軸。王孟英在醫(yī)案中已有多處強調，如“第感后，余熱逗留于肺，阻氣機之肅降，搏津液以為痰，此關不清，雖予滋填培補之藥，亦焉能飛渡而行其藥耶？先清肺氣以保胃津，俾治節(jié)行而灌溉輸，然后以甘潤濃厚之法，補實真陰，始克有濟”[9]268等論述比比皆是。

4 結語

王孟英通過對小陷胸湯的演繹，展示了“夾痰溫病”“溫邪入里-與痰相結-阻滯氣機-灼爍津液”的病理變化，以祛病邪、運樞機(肺氣升降為關鍵)、養(yǎng)陰液為核心治法，用藥輕清靈動，驅邪為主，顧護陰液。從病因來說，王孟英不局限于《傷寒論》中小陷胸湯證的單一病機，舉一反三，發(fā)現外感溫熱、暑熱、濕熱之邪，誤辛溫發(fā)表、誤用溫補等皆可導致“夾痰溫病”，進一步拓展了小陷胸湯的應用范圍，對研究溫病中痰證的治療及善后養(yǎng)陰的治法提供了較為清晰的思路。