莊 燦，劉少會，謝榮苑

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院康復科，廣西 柳州 545007)

鄭欽安的著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌泛汀夺t(yī)法圓通》兩書中有兩個處方即四逆湯和封髓丹，在兩書中共有4處病癥論治闡釋中都提到兩方，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分小蛾柼摪Y門問答》第9問[1]87、第16問[1]96、《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ砣分小蛾幪撟C門問答》中第27問[1]166以及《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹分小峨s問》中第6問[1]181，以上四處文獻均說明兩方有同功之處。四逆湯由附片、干姜和炙甘草組成，而鄭欽安使用的封髓丹則由砂仁、黃柏及炙甘草組成，兩方組成雖然說不上是大相徑庭，卻也沒有明顯相似之處，應該說兩方還是存在一些不同的作用機制。本文將收集并整理文獻，首先從中找到對陽虛證病機特點的闡釋，其次分別根據(jù)兩方藥物組成歸納出其作用機制，在文獻中分別找到兩方針對陽虛陰寒證的作用特點和應用時機，最后運用筆者臨床中一個有效案例進行說明，加深讀者對本文觀點的理解。

1 陽虛證的病機特點

首先我們看看陽虛為病者的病理特點是什么。《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧分小氨嬲J一切陽虛癥法”中寫道：“凡陽虛之人，陰氣自然必盛(陰氣二字指水旺，水即血也。血盛則氣衰，此陽虛之所來由也)。外雖現(xiàn)一切火癥(此火名虛火，與實火有別……實由君火太弱，不能鎮(zhèn)納，以致上僭而為病)，近似實火，俱當以此法辨之，萬無一失……種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當扶陽抑陰。[1]34”以上病理特點可以歸納總結為兩點，一是陰寒內(nèi)阻，真陽升發(fā)障礙，呈現(xiàn)出一派陽虛癥狀，如唇口青白無神、少氣懶言、身重畏寒、脈浮空，細微無力等；二是內(nèi)寒阻隔，阻礙真陽潛降，格陽于外，外現(xiàn)一派虛火癥狀，諸如有面赤如硃而似實火、脈極大勁如石、有身大熱、有滿口齒縫流血等。

2 四逆湯與封髓丹辨證運用之異

四逆湯的作用機制則是：“仲景深通造化之微，知附子之力能補先天欲絕之火種，用之以為君……蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復興，而性命立復，故曰回陽……故繼以甘草之甘，以緩其正氣，緩者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。[1]83”簡單通俗的解釋就是，附子大辛大熱，破下焦寒邪，助真陽生發(fā)；干姜辛溫，輔助附子溫通；炙甘草味甘，收斂外越的虛火使真火伏藏。鄭欽安著作里的病證闡釋也有單用四逆湯的案例，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶贰瓣柼撟C門問答”中的第8問：“問曰：病人素緣多病，兩目忽陷下，昏迷不醒，起則欲絕，脈微細而空者，何故………今見昏迷，起則欲絕，脈微，明是真氣之衰，不能支持也。法宜峻補其陽，方宜四逆湯以回其陽。[1]86”再如該篇中的第12問：“問曰：滿口齒縫流血不止，上下牙齒腫痛，口流清涎不止，下身畏寒，烤火亦不覺熱者，何故………而真陽之火種，其欲絕也明甚。此癥急宜大劑四逆湯，以救欲絕之真火。[1]91”由此可見，四逆湯溫通力度大，其藥勢猛，主要針對陽虛證中寒邪重、真陽欲絕的危急重癥。有學者認為，《傷寒論》的六經(jīng)辨證實際就是辨三陰三陽[2]。同一物在不同階段，陰陽總是或偏多或偏少，陰陽量的變化是一個不斷變化的運動過程，為更全面闡述陰陽運行、布散及升降出入，故有“開闔樞”理論。開闔樞就是為表述陰陽在運動過程中開合升降出入的狀態(tài)?！皹小睓C的作用就是運轉(zhuǎn)陰陽氣血至全身各處?！皹小睓C可分為表之樞、表里之樞、里之樞。少陰樞病為里之樞病，也是人體生死樞，而四逆湯則是少陰樞機之劑。小劑量四逆湯樞轉(zhuǎn)少陰，使腎中一點真陽溫升至全身經(jīng)絡皮膚而治療陽虛證，也可以樞轉(zhuǎn)少陰則陽出于陰，可起死回生。也有學者認為，四逆湯重視水土合德，是先后天并舉之方[3]。其中附子性味辛熱，辛為金味而熱為火性，正是秉先天乾金之性，附子即為乾分之中間一爻，落于坤土而成坎水，具有水土合德之性。干姜甘草助天地相交，所以四逆湯非常重視坤土。劉力紅在第二屆扶陽論壇解釋盧崇漢運用四逆法治療一案時認為，盧崇漢氏起初并未運用大劑量附子，而是用如廣藿香、蒼術、陳皮、法半夏、砂仁等開通心胸隔膜及脾胃的藥物，使中焦更能運化納食，才能保證所補之陽氣能夠順從而下。故第一張方子為四逆法創(chuàng)造條件，正是水土能合德的一個前提。

封髓丹一方首見于元·許國禎的《御藥院方》，書中對其功效主治的闡述為“降心火，益腎水”。經(jīng)過易水學派的增補藥味化裁為三才封髓丹、大鳳髓丹、正鳳髓丹和小鳳髓丹，到明清時期該方得到廣泛的應用。到清代中后期，封髓丹已經(jīng)成為治療遺泄的標準方。陳修園在其《時方妙用》中記錄到：“夢而遺者，相火之熾也，宜封髓丹。[4]912”在《時方歌括》中載封髓丹“治夢遺失及與鬼交”，又說“此方，庸醫(yī)每疑其偏寒少補而不敢用，而不知大封大固之妙，實奪造化之權。[4]952”封髓丹及其系列方劑在明清的廣泛使用，成為治療遺精的主方，方義也從“清相火，補腎水”變?yōu)楣谭饽I氣。再看鄭欽安對封髓丹的方解：“按封髓丹一方，乃納氣歸腎之法……此一方不可輕視，余常親身閱歷，能治一切虛火上沖。[1]80”由此可見，封髓丹治療陽虛證所致的一切虛火上沖證的主要機制是“納氣歸腎”，此處的“氣”應該是指虛火?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》原文對黃柏的描述是：“黃柏味苦寒，主五藏，腸胃中熱結，黃疸。[4]797”鄭欽安對封髓丹中砂仁的闡述是：“況砂仁辛溫，能納五臟之氣而入腎。[1]80”炙甘草在此方中的作用同在四逆湯。他對封髓丹的功用還有一個獨特的認識：“黃柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化陰。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化陽。陰陽合化，交會中宮，則水火既濟，而三才之道，其在斯矣。[1]80”封髓丹中各味藥的合化作用，簡單地說，就是黃柏的苦與甘草的甘可以發(fā)揮陰的收斂作用，從而潛降虛火；砂仁的辛與甘草的甘可以發(fā)揮陽的生發(fā)作用，從而溫通破寒。《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶返摹蛾柼摪Y門問答》中第10問也有單獨應用封髓丹的病證：“問曰：病人兩耳心忽癢極欲死者，何故？答曰：此腎中之陽暴浮也……今來者驟然，故直斷之曰腎中之陽爆發(fā)也，法宜收納真氣為要。方用封髓丹，解見上。[1]89”以上可見，封髓丹偏于收納虛火。鄭欽安在《醫(yī)法圓通·卷一》“耳病腫痛”一節(jié)中的闡釋則更加清晰地說明了二者的異同：“按耳病腫痛一證……因腎陽虛而致者……法宜扶陽祛陰，如封髓丹倍砂仁加安桂……更有一等內(nèi)傷日久，元陽久虛，而五臟六腑之元氣，已耗將盡……此等病情，法宜大劑回陽，不可遲緩，緩則不救。如白通、四逆、回陽等方。[1]274”綜合以上筆者歸納出以下三點：一是陽虛證中陽虛則陰盛，真陽生發(fā)受阻，陽虛為本；陽虛則虛火上沖，虛火為標；二是封髓丹和四逆湯均可用于因陽虛而致的虛火上沖。封髓丹有生發(fā)真陽的作用，更偏重收斂虛火，應用于整體病情較為輕淺、陽虛不甚明顯的病證。四逆湯中有附片、干姜溫通力度很大，顯然是偏重陽虛更嚴重、內(nèi)寒更明顯、病情更加危急的病證；三是臨證時須先辨別陰虛或陽虛這個大根本，再根據(jù)陽虛證是以本虛還是標實為主要，本虛為主則傾向于四逆湯，標實為主則宜封髓丹。

3 四逆湯與封髓丹臨床運用之機

在《傷寒論》少陰篇的第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”這里有兩個關鍵的字，一個是“急”，一個是“宜”，這就是張仲景對臨床應用四逆湯治療總的規(guī)范要求。鄭欽安對四逆湯有一段精辟按語：“按四逆湯一方，乃回陽之主方也……病見爪甲青黑、腹痛下利、大汗淋漓……細思此方，既能回陽，則凡是之一切陽虛陰盛為病者，皆可服用，何必定要見以上病情，而始放膽用之。[1]82”四逆湯對應的典型病證是陰盛陽虛的危重證候，但既然該方能回陽，只要是陽虛陰寒證，即使以上危重臨床表現(xiàn)尚未出現(xiàn)就可以大膽的使用四逆湯。這些是鄭欽安對四逆湯臨床運用的體會，吳佩衡非常重視這一點，并在《吳佩衡傷寒論講義》中對少陰篇323條的解釋是：“少陰病既見倦臥無神，‘但欲寐’之病情，其脈不僅沉……故以四逆湯急溫在里之寒以扶其陽，而免拖延，轉(zhuǎn)為四肢厥逆、吐利煩躁……古人有‘用之不早，追之不及’之戒。[5]”吳佩衡的學術繼承人吳榮祖對四逆湯的臨證時機也有類似闡述：“但是只要他屬于少陰病，就要急溫之……‘急’就是抓緊這個時機，要早治，要及時干預……這就是溫陽大家為什么‘四逆湯’用得那么頻繁，常用、廣用、重用附子的原因。[6]”封髓丹的應用則在文獻中未找到類似的應用法則，但是很多醫(yī)者靈活應用也取得了滿意的療效。吳佩衡在應用此方時習慣將潛陽丹(砂仁、附子、龜板、甘草組成)與封髓丹合二為一，稱之為“潛陽封髓丹”，認為此方具有納氣歸腎、溫水潛陽之功，適用于腎水虛寒、相火浮越之水火不濟、上熱下寒證[7]。其學術繼承人提出使用潛陽封髓丹幾個要點[8]，中焦?jié)駶嶙铚瘽裥麜持薪褂欣谙嗷饾摬?；肝氣郁滯，注重順肝氣；酸甘化陰，用陰斂陽，可以選用烏梅冰糖水及山茱萸等養(yǎng)陰藥；熱藥冷服。

4 典型病案

馬某，女性，36歲，因西醫(yī)診斷“慢性蕁麻疹”于2017年10月來我處門診就診?；颊咴V全身散發(fā)皮疹且皮色潮紅呈團塊狀，伴瘙癢，勞累或休息欠佳時容易發(fā)作。每次發(fā)作服用“氯雷他定”或“依巴斯汀”后可以緩解，其后反復發(fā)作已經(jīng)有近1年，患者否認其他慢性疾病史。患者食欲可，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，薄白苔，脈偏沉，雙側(cè)脈沉取尺脈不能過尺，中取不過關且撞關散，輕取右側(cè)寸脈略浮。這里的“撞關散”就是在中取狀態(tài)下中指應手，但脈體在指下無法清楚地辨析出邊界，提示元氣由下焦升發(fā)至中焦后發(fā)散為虛火。西醫(yī)診斷慢性蕁麻疹，中醫(yī)診斷風疹，辨證屬寒邪內(nèi)踞、虛陽上擾，治宜破寒回陽。處方四逆湯：制附片30 g，干姜40 g，炙甘草50 g，5劑水煎服，3味中藥同煮開60 min以上，分2次服用。第一次服用5劑后患者皮疹瘙癢較前加重，發(fā)作更加頻繁。再次查驗舌脈象與前無變化，在四逆湯基礎上加用封髓丹組成調(diào)整如下：制附片20 g，干姜30 g，炙甘草40 g，砂仁10 g，黃柏6 g。此方連續(xù)服用10劑后，皮膚皮疹瘙癢較來診前明顯改善，瘙癢程度、發(fā)作頻率和持續(xù)時間均減少。

按：患者皮膚瘙癢，皮色潮紅?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心。”此處的“心”當理解為其對應的火，即皮膚瘙癢、皮色潮紅為邪火之象。脈偏沉，雙側(cè)脈沉取尺脈不能過尺，中取不過關且撞關散，輕取右側(cè)寸脈略浮，是典型的陽虛證脈[9]。脈偏沉表示病在里；沉取雙側(cè)尺脈不過尺表示下焦有寒邪阻隔；中取不過關且撞關散，下焦元氣生發(fā)至中焦后即向上發(fā)散為火邪。四逆湯能夠溫通在內(nèi)的寒邪，但是在使用四逆湯后出現(xiàn)皮膚皮疹瘙癢反而加重的現(xiàn)象，考慮為溫陽后出現(xiàn)的異證[10]。在四逆湯原方的基礎上加用封髓丹的用意是在破除內(nèi)寒的基礎上加強收斂虛火，故在調(diào)整處方后病情癥狀得到明顯改善。

5 結語

四逆湯是《傷寒論》中回陽救逆第一方，清·鄭欽安擴大了四逆湯在陽虛證的應用范圍，只要辨證為陽虛陰寒即可大膽使用。封髓丹首見于元代《御藥院方》，鄭欽安對其的認識是“納氣歸腎”之法，且一切虛火上沖之證均可應用。兩方均可運用在以陽虛陰寒、虛火上沖為病機特點的陽虛證，四逆湯偏于破寒溫通，封髓丹長于收斂虛火。醫(yī)者若能通曉二方的主治功效，就可以在臨床上靈活變化而不拘泥。