譚雨晴，李 軍，陳恒文

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，心血管疾病患病率持續(xù)上升，死亡率居于首位，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)推算，目前我國(guó)冠心病患病人數(shù)已逾千萬(wàn)，基數(shù)眾大，防治冠心病迫在眉睫[1]。根據(jù)冠心病發(fā)病的癥狀和特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痹”“心痛”“真心痛”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究從臨床實(shí)踐、理論探討、實(shí)驗(yàn)研究、機(jī)制研究等多方面驗(yàn)證了中醫(yī)藥防治冠心病的顯著療效。中醫(yī)藥可以延緩疾病進(jìn)程，改善癥狀及預(yù)后[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有陰陽(yáng)為生之本之論，又有“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”之言[3]5。然陰陽(yáng)互生互化，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，權(quán)衡陰陽(yáng)則形與神俱。冠心病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多元，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提出了“陽(yáng)化氣，陰成形”的理論，基于此本文擬立足臨床，分析冠心病發(fā)病的機(jī)制，提出扶陽(yáng)活血法干預(yù)冠心病的思路并闡述其內(nèi)涵。

1 基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論對(duì)冠心病病機(jī)的認(rèn)知

“陽(yáng)化氣，陰成形”簡(jiǎn)要說(shuō)明了陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、相反相成的特點(diǎn)?！额?lèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形”[4]，說(shuō)明陰陽(yáng)動(dòng)靜不同的屬性。王充[5]有云：“氣之生人，猶水之為冰也。水凝為冰，氣凝為人”，認(rèn)為氣是形態(tài)的本原，是無(wú)形之體，可以構(gòu)成人體有形的結(jié)構(gòu)，氣聚為形，形散為氣，是自然界物質(zhì)不同狀態(tài)的體現(xiàn)。氣的運(yùn)動(dòng)形式乃升降出入，然“升降出入，無(wú)器不有”[3]138，形是氣的依托，氣是形的流變表現(xiàn)。陽(yáng)主動(dòng)具有溫散的特點(diǎn)，溫潤(rùn)四末，行氣而不滯；陰主靜具有凝聚的特點(diǎn)，濡養(yǎng)周身，氣行而不散?！痘茨献印ぴ烙?xùn)》云：“形者生之舍也，氣者生之充也，神者生之制也。[6]”以氣充形，以形居氣，以神制之，行氣神兼?zhèn)?，人之為人。陰?yáng)共生，互助互用，密不可分，“陰平陽(yáng)秘”達(dá)到平衡。《景岳全書(shū)·新方八陣·新方八略引·熱略》曰：“氣有余便是火……氣不足便是寒”[18]1245,“陽(yáng)化氣”過(guò)盛煎熬陰津，導(dǎo)致“陰成形”不足，陽(yáng)亢陰衰，水不濟(jì)火；“陽(yáng)化氣”不及，陽(yáng)氣運(yùn)化不暢，陰邪內(nèi)生，聚而凝痰生濕，“陰成形”太過(guò)甚至產(chǎn)生形變。

《金匱要略》總結(jié)胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，《金匱懸解》曰：“胸痹、心痛之病，濁陰逆犯清陽(yáng)，責(zé)在肝腎之陰盛，心肺之陽(yáng)虛，而其原，總由于中氣之?dāng)?。[7]”機(jī)體正氣虛衰，上焦不充，中焦不足，下焦不固，胸陽(yáng)不振，溫煦無(wú)力，氣血不行，陰乘陽(yáng)位，出現(xiàn)喘息咳唾、氣短難續(xù)、胸悶背痛、心下脹滿(mǎn)等癥。君不守，陽(yáng)不衛(wèi)，陰橫逆?！鹅`樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生”[8]，寒邪外犯，痰飲、水濕等陰邪阻滯、痰瘀等病理產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致氣血不暢，通行不利[9]。胸痹病其本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)與“陽(yáng)化氣，陰成形”的理論契合，可以認(rèn)為胸陽(yáng)不振，陽(yáng)化氣不足，陰邪上乘，成形有余。有形物質(zhì)聚于脈內(nèi)，阻塞脈道，瘀阻不通；聚于胸中，肺氣不利，咳吐痰涎；聚于皮腠，水津不布，腫脹不行。

2 扶陽(yáng)活血法治療冠心病的內(nèi)涵

《道德經(jīng)·以為教父》云：“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和。[10]”陰陽(yáng)二氣交感激蕩，相匯相融，達(dá)到“和”的狀態(tài)。《周易》以乾為六十四卦之首，乾為天，剛健，向上；坤為地，柔順，沉斂?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》以太陽(yáng)類(lèi)比陽(yáng)氣，以“生氣通天”為名，從生理病理、養(yǎng)生防病等角度論述了陽(yáng)氣于人體生命活動(dòng)的重要意義。張景岳[11]認(rèn)為“陽(yáng)常不足，陰常有余”，更有鄭欽安[12]認(rèn)為“陽(yáng)主陰從，陽(yáng)統(tǒng)乎陰”，陰陽(yáng)二氣有主次關(guān)系，以元陽(yáng)為主導(dǎo)，突出了陽(yáng)的地位。

《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·心說(shuō)》曰：“蓋心，火也，不欲炎上，故顛倒之，以見(jiàn)調(diào)燮之妙也。[13]”心是一個(gè)倒的火字。心為“火”臟，主血脈，出神明。心正常的生理功能賴(lài)于心陽(yáng)溫煦，心氣行血，主宰人體思維活動(dòng)和精神意識(shí)。血行脈內(nèi)有來(lái)于心氣的推助和固攝，《仁齋直指方》曰：“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。[14]”心陽(yáng)助心行血，心氣運(yùn)行通暢又可激發(fā)心陽(yáng)。心陽(yáng)和心氣相互為用，密不可分，影響化赤為血這一功能。

多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病證候要素中血瘀、氣虛、陽(yáng)虛、寒凝等較為多見(jiàn)[15-17]，氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚，陽(yáng)虛、血瘀為冠心病的主要病機(jī)，針對(duì)陽(yáng)虛血瘀證這一常見(jiàn)證型，提出扶陽(yáng)活血之法。振奮心陽(yáng)，補(bǔ)益心氣，通行血脈之瘀滯，恢復(fù)陰陽(yáng)化氣與成形的平衡。

3 “陽(yáng)化氣，陰成形”理論下扶陽(yáng)活血對(duì)冠心病的臨床指導(dǎo)

張景岳云：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。[18]4”審查陰陽(yáng)，明辨過(guò)之與不及，權(quán)衡“陽(yáng)化氣”不及與“陰成形”有余，提出扶陽(yáng)活血的治法。扶陽(yáng)可分為補(bǔ)陽(yáng)、通陽(yáng)、固陽(yáng)，而補(bǔ)陽(yáng)又可以分為補(bǔ)氣和補(bǔ)陽(yáng)，正所謂氣虛為陽(yáng)虛之漸，在疾病發(fā)展階段，早期予以補(bǔ)氣，后期甚則補(bǔ)陽(yáng)，然陽(yáng)氣以通為用，可外通皮腠，內(nèi)達(dá)臟腑，通行四末，暢達(dá)血脈。陽(yáng)氣行散溫通，補(bǔ)陽(yáng)不可不固陽(yáng)，以免臟腑開(kāi)泄，陽(yáng)氣不藏。陰陽(yáng)平衡不可分割，故扶陽(yáng)不可忘陰。本文將扶陽(yáng)活血分為扶陽(yáng)化氣及活血化瘀兩個(gè)方面，并試從5個(gè)角度即補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)、通陽(yáng)、固陽(yáng)、顧陰，闡述扶陽(yáng)化氣的內(nèi)涵及具體運(yùn)用，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)“陽(yáng)虛血瘀”提供一定的參考。

3.1 扶陽(yáng)化氣

3.1.1 補(bǔ)氣 王冰曰：“氣行乃血流”[19]，心氣充沛血行暢達(dá)，不生瘀痹。氣虛為陽(yáng)虛之漸，補(bǔ)氣常常針對(duì)陽(yáng)氣衰少的早期階段，此時(shí)主要是采用補(bǔ)氣助陽(yáng)的方法，患者常出現(xiàn)神疲乏力、面白少氣、聲低倦言等癥狀。肺主氣，脾益氣，腎納氣，脾為中焦之樞紐，納水谷以化氣血?！镀⑽刚摗吩疲骸捌⑽柑撊?，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)”[20]6，調(diào)理中焦對(duì)于受納水谷精微以生陽(yáng)氣至關(guān)重要?！瓣?yáng)氣上行……貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈”[20]11，陽(yáng)氣具有蒸騰向上的作用，肺為人體與外界之氣交接的樞機(jī)，腎為氣之根，納天地之氣養(yǎng)人體，使陰陽(yáng)相交，呼吸乃和，以利氣血布散周身?！吧倩鹕鷼?，壯火食氣”[3]9，在陽(yáng)氣虛少早期階段，不可投以峻補(bǔ)之劑，甘溫益氣，微微助火即可補(bǔ)氣助陽(yáng)，可選用黃芪、黃精、人參、黨參、太子參、沙參、白術(shù)、茯苓、甘草等藥物。

3.1.2 補(bǔ)陽(yáng) 陽(yáng)氣是生命的動(dòng)力，御病的能力[21]。陽(yáng)虛出現(xiàn)在氣虛益甚之后的階段，補(bǔ)陽(yáng)多選以陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)，藥物之性多選用溫?zé)犷?lèi)，味多辛甘以化陽(yáng)。陽(yáng)虛于內(nèi)，陰寒乃生，水液不行，痰濕凝滯，瘀阻血脈。助心陽(yáng)，溫脾陽(yáng)，益腎陽(yáng)，三焦兼顧，正所謂《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”[22]，助陽(yáng)化氣以通利三焦。《金匱要略》曰：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[23]，氣道通暢，水道疏利，陽(yáng)氣布散周身，痰飲可化，可選用如附子、干姜、肉桂、桂枝、淫羊藿、甘草等藥物，或給予桂枝湯、四逆湯、真武湯等。

3.1.3 通陽(yáng) 《諸病源候論》云：“諸陽(yáng)之經(jīng)，宣行陽(yáng)氣，通于身體。[24]”陽(yáng)氣內(nèi)通外達(dá)，四肢皮腠，經(jīng)絡(luò)百骸，無(wú)陽(yáng)不至。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》[3]3云：“春三月，生發(fā)之氣；夏三月，通泄自如；秋三月，平定收斂；冬三月，嚴(yán)守密藏?！标?yáng)氣布達(dá)人體，和自然環(huán)境相通，與天人相應(yīng)的觀點(diǎn)一致?！额?lèi)證治裁》[25]論治胸痹有“胸中陽(yáng)微不運(yùn)……胸中陽(yáng)氣不舒”，葉天士[26]謂之“中陽(yáng)困頓”，指出“溫通陽(yáng)氣，在所必施”，恢復(fù)氣的升降出入，以通為補(bǔ)，并效張仲景取瓜蔞薤白類(lèi)以辛滑微通其陽(yáng)。此外，還常用桂枝、蔥白、細(xì)辛、川芎、枳實(shí)等，有溫散、調(diào)樞、承氣法、利水法等多種治法[9]。《溫病條辨》[27]云：“除針灸之外，莫如吐法通陽(yáng)最速”?？傊?，以疏經(jīng)通絡(luò)、交通成和而萬(wàn)物生。

3.1.4 固陽(yáng) 固陽(yáng)不外乎表里，于里從腎論治。腎主先天寓真陰真陽(yáng)，為氣血之本源。心火衰微不能下制腎水，陽(yáng)虛水犯，水氣凌心；腎水不足，無(wú)以上交于心，心神不安。君火在上，相火在下，君相相安，上下相濟(jì)，常用菟絲子、蓮子、益智仁、山芋肉、生龍牡、芡實(shí)等。于表，《金匱要略》中提及腠理是三焦通會(huì)元真之處，是血?dú)馑?。衛(wèi)氣可以肥腠理、司開(kāi)合、藩籬疏、腠理開(kāi)、陽(yáng)氣泄。汗為心之液，汗出過(guò)多，心氣受損，陰陽(yáng)失調(diào)，心液不固。固表陽(yáng)，實(shí)衛(wèi)氣。常選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、玉屏風(fēng)散為主的方藥，以潛陽(yáng)固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

3.1.5 顧陰 《景岳全書(shū)》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。[18]1242”扶陽(yáng)的本質(zhì)是利用陰陽(yáng)交感互生互用的特點(diǎn)，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。“孤陽(yáng)不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)”[28]，扶陽(yáng)予以大量溫?zé)犷?lèi)藥物切忌溫燥灼傷陰津，君臣佐使搭配用藥，注重整體一元的觀念，不可求陽(yáng)致陰陽(yáng)俱失。臨證調(diào)整藥物比例，平衡藥性，適當(dāng)加入地黃、玄參、石斛、麥冬、五味子、白芍、烏梅等。津液不傷，蒸騰氣化功能正常，陰陽(yáng)和合，生生不息。

3.2 活血化瘀

活血類(lèi)藥物較多，一般可以根據(jù)功效強(qiáng)弱分為和血、活血和破血[29]。瘀血可以貫穿冠心病整個(gè)病程。皇甫謐認(rèn)為“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”[30]，也說(shuō)明氣血的重要性。中醫(yī)以和為期，安和五臟、調(diào)和氣血、通和經(jīng)脈、謹(jǐn)和五味，和血既補(bǔ)血又活血，常用的藥物有當(dāng)歸、雞血藤、芍藥、丹參及四物湯等方劑。血屬陰，有形之物宜通，根據(jù)瘀滯的原因，又可分為理氣、溫陽(yáng)、益氣、化濁等治法[31，32]。破血藥功效峻猛，可以破血散積，治療瘀血較重的病證。常用三棱、莪術(shù)、姜黃、血竭或虻蟲(chóng)、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥物?！夺t(yī)林改錯(cuò)》[33]認(rèn)為血瘀氣不達(dá)表，補(bǔ)氣破血，通開(kāi)血道。破血亦為破氣，散氣滯以氣行血，氣血通和。

通過(guò)扶陽(yáng)活血以恢復(fù)心主血脈、司神明的功能，去瘀生新，調(diào)和氣血陰陽(yáng)的功能，調(diào)暢氣機(jī)升降，是以五臟元真通暢，人即安和。

4 典型病案

周某，男，66歲，2019年8月27日初診：主訴發(fā)作性胸悶氣短10余年加重半年。自訴10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短未予重視診治，半年前無(wú)明顯誘因胸悶氣短加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診治療，診斷為急性心肌梗死，于左前降支置入支架1枚，術(shù)后規(guī)律服用常規(guī)西藥，癥狀反復(fù)?？滔掳Y見(jiàn)發(fā)作性胸悶氣短，畏寒乏力，四肢不溫，偶反酸，納呆，噯氣頻頻，喜熱飲，眠差，大便可，小便量少，色黃。舌黯紅，苔薄白，脈弦滑。診斷胸痹心痛病(陽(yáng)虛血瘀證)，治以扶陽(yáng)活血。處方：瓜蔞10 g，薤白15 g，半夏9 g，桂枝15 g，柴胡9 g，枳實(shí)9 g，白芍12 g，甘草10 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸12 g，丹參18 g，降香9 g，砂仁9 g，肉桂5 g，巴戟天18 g，淫羊藿18 g，酸棗仁40 g，百合15 g，14劑水煎服，每日1劑早晚分服。2019年10月12日復(fù)診：胸悶氣短緩解，四肢發(fā)涼減輕，耳鳴，納呆，眠淺易醒，二便調(diào)。舌黯淡少苔，脈弦滑。處方：黑順片30 g(先煎)，干姜9 g，半夏9 g，黃連9 g，神曲15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，生地12 g，赤芍12 g，太子參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，山藥30 g，山萸肉20 g，枸杞子20 g，女貞子20 g，菟絲子20 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，胸中之陽(yáng)氣不足，溫煦無(wú)力，無(wú)以化氣，陰邪內(nèi)生，氣不足無(wú)力行血，陰津布散不足，癥見(jiàn)胸悶氣短乏力、四肢不穩(wěn)、納呆尿少等，給予瓜蔞薤白桂枝湯合四逆散加減。瓜蔞滌痰散結(jié)，寬胸行氣；薤白宣通胸陽(yáng)，散寒化痰，二者散胸中凝滯陰寒，化上焦結(jié)聚痰濁，佐以半夏增其化痰之功；桂枝上以宣通心陽(yáng)，下以溫散下焦陰邪。四逆散疏肝解郁，調(diào)和肝脾，宣郁達(dá)外，溫運(yùn)周身。細(xì)辛、肉桂助陽(yáng)化氣，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，降香、砂仁行氣化瘀止痛?！八跃汝?yáng)，護(hù)陽(yáng)、溫陽(yáng)、養(yǎng)陽(yáng)、通陽(yáng)，一刻不可忘”。求之于腎就是救陽(yáng)，佐以巴戟天、淫羊藿溫腎助陽(yáng)，加酸棗仁、百合養(yǎng)心安神。復(fù)診四末不溫較前緩解，納眠差，以四逆散為主方溫補(bǔ)先天，配伍黃連湯清熱和胃，除中焦痰濕，神曲、蒼術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣，補(bǔ)益后天。

5 結(jié)語(yǔ)

“陽(yáng)化氣，陰成形”理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于陰陽(yáng)關(guān)系和陰陽(yáng)功能的經(jīng)典描述。朱熹曰：“天以陰陽(yáng)五行化生萬(wàn)物，氣以成形。[34]”而養(yǎng)生之道亦法于陰陽(yáng)，順乎自然。生理狀態(tài)下，人之生氣秉承于天地，形氣平調(diào)，陰陽(yáng)相生?！靶螝庀嗟谜呱瑓⑽椴徽{(diào)者病”，病理狀態(tài)下“陽(yáng)化氣”和“陰成形”太過(guò)或不足。結(jié)合君主之官的生理功能和病因病機(jī)，認(rèn)為“陽(yáng)化氣”不足和“陰成形”太過(guò)為“陽(yáng)微陰弦”的主要原因，應(yīng)重視陽(yáng)氣于機(jī)體的作用，針對(duì)血瘀這一貫穿疾病的證候，提出扶陽(yáng)活血的治療理論。辨陰陽(yáng)形氣的功能，察機(jī)體陰陽(yáng)氣血的盛衰，明藥物性味質(zhì)地的特點(diǎn)，扶陽(yáng)以化氣，抑制成形太過(guò)，活血化瘀，清脈道，行氣血。益火以消陰，宜時(shí)時(shí)審查陰陽(yáng)，過(guò)之不及，顧護(hù)陰津，以致陰平陽(yáng)秘。