周祿榮， 鞠寶兆

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽(yáng) 110032)

隨著人們健康意識(shí)的提高，體檢的普遍開展，肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等患者逐年增多，引起很多醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。臨床中肺結(jié)節(jié)患者多合并有甲狀腺結(jié)節(jié)或乳腺結(jié)節(jié)甚或三結(jié)并存[1]，而這些結(jié)節(jié)類疾病屬于影像學(xué)病變表現(xiàn)，在中醫(yī)中并沒有相應(yīng)的病名。林圣樂[2]認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)為有形積塊，屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”范疇。在現(xiàn)行的中醫(yī)教材中，大多用“積聚”來代表惡性腫瘤性疾病。我們知道，部分肺結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)展成為肺癌，而甲狀腺結(jié)節(jié)及乳腺結(jié)節(jié)等部分為惡性，那么結(jié)、積、聚究竟有怎樣的關(guān)系呢？為了探究它們的本源，筆者從中醫(yī)奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中探尋積、聚、結(jié)的內(nèi)涵。

1 聚的內(nèi)涵

《說文解字》[3]652：聚，會(huì)也。為動(dòng)詞，有匯聚之義?！熬邸痹凇端貑枴泛汀鹅`樞》中分別以動(dòng)詞、名詞的形式出現(xiàn)。其以動(dòng)詞出現(xiàn)為匯聚、聚集之義，以名詞出現(xiàn)為疾病名。

1.1 聚作為動(dòng)詞，匯聚、聚集之意

“聚”作為動(dòng)詞本義在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)，表示自然界霧露的聚集，表示生理性的筋、脈、神的匯聚，亦表示病理性的氣、血、膿血、水、熱、蟲、沫的聚集。如《素問·異法方宜論篇》有“其地下，水土弱，霧露之所聚也”[4]124，表示霧露的聚集；《靈樞·經(jīng)脈》有“厥陰者肝脈也，肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器”[5]210，表示筋的聚集；《靈樞·口問》有“目者，宗脈之所聚也；耳者，宗脈之所聚也”[5]385，表示脈的聚集；《素問·腹中論篇》有“雖然其病且已，時(shí)故當(dāng)病，氣聚于腹也”[4]364，表示氣的聚集；如《素問·本病論篇》有“人氣不足，天氣如虛，人神失守，神光不聚”[4]840，表示神的聚集；《素問·病能論篇》有“人迎者胃脈也，逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也”[4]417，表示熱的聚集；《素問·病能論篇》有“夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也”[4]419，表示血的聚集；《素問·水熱穴論篇》有“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”[4]514，表示水的聚集；《靈樞·上膈》有“喜怒不適，食飲不節(jié)，寒溫不時(shí)，則寒汁流于腸中，流于腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守于下管”[5]661，表示蟲的聚集；《靈樞·百病始生》有“血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則月真脹，月真脹則腸外汁沫迫聚不得散，日以成積”[5]654，表示汁沫的聚集；《靈樞·玉版》有“夫至使身被癰疽之病，膿血之聚者，不亦離道遠(yuǎn)乎”[5]587，表示膿血之聚。依據(jù)對(duì)動(dòng)詞“聚”的疏理，聚為邪氣單純的會(huì)聚之義，無難以疏散之意。

1.2 聚作為名詞為疾病名

“聚”作為名詞為疾病名。以病名出現(xiàn)于《靈樞·五色》《靈樞·刺節(jié)真邪》《素問·骨空論篇》《素問·六元正紀(jì)大論篇》4篇中。在這4篇中提出了聚病，同時(shí)指出了病位、診察及治療原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所指聚病不是單獨(dú)的一個(gè)疾病，而是一類疾病。如《靈樞·刺節(jié)真邪》中指的是癰，《素問·骨空論篇》中指的是瘕聚，《素問·六元正紀(jì)大論篇》指的是與積病并重的聚病。

聚的病位為膀胱、子處，任脈可以生瘕聚。如《靈樞·五色》：“女子在于面王，為膀胱子處之病，散為痛，摶為聚，方員左右，各如其色形”[5]528，指女子病色出現(xiàn)在鼻準(zhǔn)上，主膀胱之病，其色散而不聚的為無形之氣，其色摶而不散的為有形之血凝，為積聚病。其積聚或方或圓、或左或右，都與它的病色形態(tài)相似?！端貑枴す强照撈罚骸叭蚊}為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”[4]505，聚病的病位可見在于任脈、膀胱、子處。這與《難經(jīng)·五十五難》中提到的“聚者六腑所成”[6]相符。

聚的診察如《靈樞·五色》所言：“色明不粗，沉夭為甚；不明不澤，其病不甚。其色散，駒駒然，未有聚。其病散而氣痛，聚未成也”[5]528，可以通過望色來進(jìn)行診斷，色摶而不散的為積聚病。聚的治則如《素問·六元正紀(jì)大論篇》[4]721所言：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”，提出了聚病的治則，嚴(yán)重的大聚要衰其大半而止，不可過度治療，同時(shí)也說明積與聚是較嚴(yán)重的一類疾病。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，動(dòng)詞“聚”有匯聚、聚集之義，可以是生理上氣血、筋脈的聚集，也指病理性氣、血、汁沫、水、蟲等邪氣的聚集，其中“汁沫”的聚集，后世認(rèn)為是“痰”的聚集。如王東坡[7]等認(rèn)為在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“涕”“汁”“沫”代指痰義，名詞“聚”為疾病名。聚病是較為嚴(yán)重的一類疾病，發(fā)病部位在膀胱、子處，也可以發(fā)生于任脈，通過望色是可以診察的，治療可以通過針刺進(jìn)行治療。聚病雖然嚴(yán)重，聚集的邪氣是可以消散的，如《靈樞·終始》所言：“散氣可收，聚氣可布”。治療的尺度要嚴(yán)格掌握，不能過度治療，要“衰其大半而止”。

2 積的內(nèi)涵

《說文解字》[3]：積，聚也，本義是堆積谷物。積在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)也是以動(dòng)詞和名詞形式出現(xiàn)，以動(dòng)詞出現(xiàn)與“聚”含義相同。“積”作為疾病名出現(xiàn)在《靈樞·百病始生》《素問·舉痛論篇》等10篇中，分別提出了積的病位、病因病機(jī)、癥狀、脈象、治法及治則。

2.1 積的病位

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了積的病位，即可以在絡(luò)脈。如《素問·繆刺論篇》：“岐伯曰：邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿，無積者，刺然骨之前出血，如食頃而已。不已，左取右，右取左；病新發(fā)者，取五日已”[4]540，可以在腸胃之外。如《靈樞·百病始生》：“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則月真脹，月真脹則腸外汁沫迫聚不得散，日以成積”[5]654?？梢栽诿{下，如《素問·奇病論篇》：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何??？岐伯曰：病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導(dǎo)引服藥，藥不能獨(dú)治也”[4]424，可以在少腹。如《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》：“病在少腹有積。[4]464”通過疏理可以看出，積發(fā)生在胸腹腔內(nèi)。

2.2 積的病因病機(jī)

積病產(chǎn)生的病因如寒邪?！鹅`樞·百病始生》“黃帝曰：積之始生，至其已成奈何？岐伯曰：積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。[5]654”如疼痛，《素問·舉痛論篇》：“或痛宿昔而成積者。[4]357”

積病產(chǎn)生的病機(jī)為氣機(jī)逆亂，血液瘀滯，血與汁沫相摶，外邪、飲食、汁沫與血相摶，則合并凝聚不得散而積成矣。如《靈樞·百病始生》：“黃帝曰：積之始生，至其已成奈何？岐伯曰：積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。黃帝曰：其成積奈何？岐伯曰：厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則月真脹，月真脹則腸外汁沫迫聚不得散，日以成積。卒然多食飲則脈滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷。陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血；腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣。[5]654”通過疏理可以看出，積病的發(fā)生是由于寒邪導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)逆亂，從而血液、痰濁凝結(jié)不得散且日久化積。

2.3 積的癥狀

積的癥狀可以為疼痛，如《靈樞·衛(wèi)氣》：“所治者，頭痛眩仆，腹痛中滿暴脹，及有新積。痛可移者，易已也；積不痛，難已也”[5]547，可以為脹滿。如《素問·奇病論篇》：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何病？岐伯曰：病名曰息積。[4]424”可以為溲血、善驚、筋急目痛，與積所發(fā)生的部位相關(guān)，如《素問·四時(shí)刺逆從論篇》:“厥陰有余……澀則病少腹積氣。少陰有余……澀則病積溲血。太陰有余……澀則病積心腹時(shí)滿。陽(yáng)明有余……澀則病積時(shí)善驚。太陽(yáng)有余……澀則病積善時(shí)巔疾。少陽(yáng)有余……澀則病積時(shí)筋急目痛。[4]551-552”積的癥狀由積所產(chǎn)生的部位而定。

2.4 積的脈象

積病的脈可以為澀脈，如《素問·四時(shí)逆從論篇》：“澀則病積心腹時(shí)滿。[4]552”可以為沉脈，如《素問·脈要精微論篇》：“推而外之，內(nèi)而不外，有心腹積也。[8]”手指輕按而不見脈動(dòng)，重按才見脈象沉而不浮，故沉脈是疾病在里的反映，多為心腹有積聚的里證?！端貑枴て饺藲庀笳撈罚骸按缈诿}沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛。[4]176”楊上善注云：“其脈沉橫而堅(jiān)者，陰盛，故知脅下有積。積，陰病也。橫，指下脈橫也。側(cè)箱，即下穴處也。又其陰病，少腹中有橫積也。[9]”

2.5 積的治法

積的治療方法各篇說法不一，可以用針刺的方法，如《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》：“病在少腹有積，刺皮骨盾以下，至少腹而止，刺俠脊兩傍四椎間，刺兩髂髎季脅肋間，導(dǎo)腹中氣熱下已?！笨梢杂脤?dǎo)引配合湯藥的方法，禁灸刺，如《素問·奇病論篇》：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何??？岐伯曰：病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導(dǎo)引服藥，藥不能獨(dú)治也。[4]424”可以用按摩的方法，如《靈樞·官能》：“爪苦手毒，為事善傷者，可使按積抑痹。各得其能，方乃可行，其名乃彰。[5]707”

2.6 積的治則

積的治則是衰其大半而止，如《素問·六元正紀(jì)大論篇》：“岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。[4]721”

通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“積”的疏理，得出“積”是一類難治性疾病，積病的形成是一個(gè)長(zhǎng)期慢性復(fù)雜過程。由于機(jī)體感受外邪，又有飲食過多、起居不節(jié)、用力過度、憂思惱怒等刺激，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，血液凝滯，津液澀滲，日久成積。因“積”所在的部位不同而出現(xiàn)不同的癥狀，脈象表現(xiàn)為澀或沉，治療以綜合治療為主，不能單純用一種方法治愈疾病，治療過程要衰其大半而止，不能過度治療。

3 積聚的含義

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“積聚”合體見于《靈樞·五變》《靈樞·上膈》兩篇中，在《上膈》篇中積聚為動(dòng)詞，積累、匯聚之義，在《靈樞·五變》[5]481中，積聚為疾病名，是腸道的一種疾病，與留痹、消癉等都是由于外邪留止所致。《靈樞·五變》：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D，或?yàn)楹疅?，或?yàn)榱舯?，或?yàn)榉e聚。奇邪淫溢，不可勝數(shù)，愿聞其故?！庇钟小包S帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作，脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，稸積留止，大聚乃傷”[5]487，明確提出積聚病位在腸，患病除與感受外邪相關(guān)，還與個(gè)人體質(zhì)相關(guān)，腸胃功能差的人易患腸中積聚。

4 結(jié)的內(nèi)涵

《說文解字》結(jié)從系，吉聲，系為細(xì)絲；結(jié)，締也；締，結(jié)不解也。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，結(jié)以動(dòng)詞、名詞、形容詞形式出現(xiàn)。

4.1 名詞之“結(jié)”

“結(jié)”以名詞出現(xiàn)可以表示繩結(jié)，如《靈樞·九針十二原》：“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結(jié)也，猶閉也。[5]22”可以表示喉結(jié)，如《靈樞·骨度》：“結(jié)喉以下至缺盆中。[5]261”可以表示筋結(jié)，如《素問·皮部論篇》：“黃帝問曰：余聞皮有分部，脈有經(jīng)紀(jì)，筋有結(jié)絡(luò)，骨有度量。[4]468”可以表示絡(luò)結(jié)，如《素問·刺腰痛篇》:“解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐，刺解脈，在郄中結(jié)絡(luò)如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已。[4]376”可以表示結(jié)塊，如《靈樞·根結(jié)》：“則脈有所結(jié)而不通，不通者，取之少陰，視有余不足。有結(jié)者，皆取之不足。[5]99”通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文的整理可以看出，作為名詞的“結(jié)”無論是表示身體生理性的筋結(jié)或者喉結(jié)，還是表示病理性的結(jié)塊，其實(shí)質(zhì)是“結(jié)”字表述人體具有結(jié)塊特性的組織結(jié)構(gòu)[10]。并在《素問·至真要大論篇》中提出了“結(jié)”的治療原則“結(jié)者散之”[4]773，用疏散的方法治療。

4.2 形容詞之“結(jié)”

“結(jié)”作為形容詞出現(xiàn)可以為“郁結(jié)的”，如《素問·三部九候論篇》：“上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見通之。”可以為“結(jié)澀的、停止的”，如《靈樞·終始》：“謂平人者，不病。不病者，脈口、人迎應(yīng)四時(shí)也，上下相應(yīng)而俱往來也，六經(jīng)之脈不結(jié)動(dòng)也，本末之寒溫之相守司也，形肉血?dú)獗叵喾Q也，是謂平人。[5]150”可以表示為“彎曲的”，如《靈樞·本臟》：“六腑亦有小大，長(zhǎng)短，厚薄，結(jié)直，緩急。[5]492”通過對(duì)形容詞結(jié)的整理分析我們可以看出，“結(jié)”是一種瘀滯不暢或者不通的一種狀態(tài)。

4.3 動(dòng)詞之“結(jié)”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中動(dòng)詞之結(jié)可以表示經(jīng)脈交結(jié)，如《素問·水熱穴論篇》：“伏兔上各二行、行五者，此腎之街也，三陰之所交結(jié)于腳也。[4]516”可以表示氣血郁結(jié)，如《靈樞·周痹》：“視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，其瘛堅(jiān)，轉(zhuǎn)引而行之。[5]376”可以表示邪氣留結(jié)，如《靈樞·歲露論》：“因立春之日，風(fēng)從西方來，萬民又皆中于虛風(fēng)，此兩邪相搏，經(jīng)氣結(jié)代者矣。[5]805”可以表示情志郁結(jié)，如《素問·舉痛論篇》：“帝曰：善。余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。[4]361”

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“結(jié)”多作為病機(jī)出現(xiàn)，為疾病的病機(jī)或病證，如邪結(jié)、氣結(jié)、脈結(jié)、結(jié)絡(luò)、腑結(jié)、陰陽(yáng)結(jié)等，用以表述邪氣集聚或氣滯血凝不通。“結(jié)”病機(jī)是難治性疾病的主要矛盾或樞機(jī)點(diǎn)。《靈樞·九針十二原》曰：“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也。[5]22”拔刺、雪污、解結(jié)、決閉等意象均有祛除病證根源的含義，是多種疾病治療的關(guān)鍵。諸多邪氣的交結(jié)可以產(chǎn)生很多疾病，如《素問·陰陽(yáng)別論篇》[4]89中的“一陰一陽(yáng)結(jié)”為喉痹，“二陽(yáng)結(jié)”為消病，“三陽(yáng)結(jié)”為小便不通，“三陰結(jié)”為水氣病。積聚類疾病的形成與“結(jié)”病機(jī)密切相關(guān)，為外邪侵犯與氣滯、痰飲凝結(jié)有關(guān)。如《靈樞·刺節(jié)真邪》有言：“有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤。久者數(shù)歲乃成，以手按之柔。[5]743”針對(duì)“結(jié)”病機(jī)這一關(guān)鍵點(diǎn)，《素問·至真要大論篇》給出的治療方法為“結(jié)者散之”，即用疏散的方法治療。

5 總結(jié)

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中作為動(dòng)詞聚、結(jié)、積意義相近但程度不同，“聚氣可布”“結(jié)而不通”“宿昔而成積”?！熬邸钡膮R聚程度比較輕且容易布散；“結(jié)”因“有所結(jié)，氣歸之”為積聚等很多疾病的初始病機(jī)，且“結(jié)”病機(jī)是積聚等很多疾病的主要矛盾點(diǎn)和樞機(jī)點(diǎn)；“積”為日久“結(jié)”“聚”的結(jié)果，作為名詞“結(jié)”為可見的有形包塊?！胺e”“聚”均為難治性的一類疾病，均由氣血痰水等邪氣交結(jié)而致。而聚病較積病輕淺，聚病可發(fā)展成積病，有時(shí)也并稱為積聚。無論是結(jié)、聚、積都有一個(gè)共同的“結(jié)”病機(jī)，都是氣血痰水等邪氣交結(jié)而成。所以現(xiàn)代的肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、胃腸息肉等，屬于“積聚”范疇，無論是良性、惡性、是否為癌前病變，都可以通過“結(jié)”病機(jī)進(jìn)行干預(yù)治療。