盧 飚 顧健霞

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230000

有研究[1-2]指出,高血壓和血脂異常均為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，高血壓患者血脂異常患病率隨血壓增加而升高，血脂水平高的人群也易發(fā)生高血壓。中國(guó)降脂藥治療患者血脂異常的患病率研究指出[3]，在服用降脂藥物、改變飲食習(xí)慣等降脂方案的血脂異?；颊咧?，其中有65.8%的人群存在高血壓?jiǎn)栴}。因此，對(duì)高血壓合并血脂異?；颊哐獕旱目刂坪脱恼{(diào)節(jié)尤為重要。近些年來(lái)，中醫(yī)藥在降壓、調(diào)脂上效果顯著，而且中藥無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者依從性好[4-5]?，F(xiàn)將顧健霞主任運(yùn)用山楂苓術(shù)天麻湯治療高血壓合并血脂異常(痰濁阻遏證)的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病名由來(lái)

顧健霞主任認(rèn)為“眩暈”和高血壓具有諸多相似之處。嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門(mén)》記載：“所謂眩暈者……六淫外感……皆能導(dǎo)致。”強(qiáng)調(diào)外感六淫和情志內(nèi)傷均可導(dǎo)致眩暈?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足……頭為之苦傾，目為之眩?！毖灢∶凇蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》中記載為: “眩者，言視物皆黑； 暈者，言視物旋轉(zhuǎn)，二者兼有，方曰眩暈。”指出眩暈發(fā)作之時(shí)伴隨頭暈?zāi)垦?、眼前黑朦和視物旋轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分杏涊d：“無(wú)痰不作眩。”認(rèn)為治痰是治療眩暈的關(guān)鍵。顧健霞主任認(rèn)為眩暈病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方法均可用來(lái)在臨床上為高血壓的診斷提供指導(dǎo)，故主張以“眩暈”命名高血壓。

對(duì)于血脂異常而言，中醫(yī)學(xué)里并沒(méi)有相關(guān)的論述，“膏粱”“脂膏”在中醫(yī)古籍里的論述和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里對(duì)血脂的定義有高度的統(tǒng)一性。如《靈樞·衛(wèi)氣失常》言：“人有脂、有膏、有肉?！鳖櫧∠贾魅握J(rèn)為膏脂為人體正常生理代謝的產(chǎn)物，而血脂異常是代謝失常所形成的病理狀態(tài)。痰濁為有形之邪，變化多端。因此，顧健霞主任主張中醫(yī)以“痰濁”來(lái)命名血脂異常更為嚴(yán)謹(jǐn)。若機(jī)體輸布膏脂功能失調(diào)，膏脂運(yùn)化不及，凝聚日久易復(fù)瘀化痰，痰瘀成濁，壅滯脈絡(luò)，血運(yùn)停行，即為“痰濁”?！疤禎帷辈粏沃覆∶?，也是人體生理機(jī)制運(yùn)行失常所形成的病理產(chǎn)物。

2 病因病機(jī)

顧健霞主任提出高血壓和血脂異常在病因病機(jī)上皆有相同之處。兩種疾病都可因飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、勞逸失度等使脾虛失健，肝行氣不暢，心運(yùn)血滯行，膏脂不能正常轉(zhuǎn)化為氣血精微或排泄不及，變生痰濁，痰濁復(fù)聚日久于脈中，瘀血易生，痰瘀交纏，阻滯脈道，阻遏氣機(jī)。反之，脈道受損，痰瘀膠著日甚，繼而影響臟腑氣血的功能發(fā)揮。痰瘀停于清竅，則易頭暈、頭痛，久則有中風(fēng)之險(xiǎn)；結(jié)于四肢，則易麻木、抬舉不利，久則有痿痹之危；滯于胸中，則易胸悶、胸痛，發(fā)為胸痹。究其源頭，病位在脈道，脾、肝、心三臟失責(zé)，脾虛乏健，痰濁內(nèi)生為病機(jī)關(guān)鍵。顧健霞主任認(rèn)為痰濁阻遏證本質(zhì)上以臟腑病變?yōu)楸?，痰瘀為?biāo)，在治療上予以祛痰化瘀的同時(shí)注重護(hù)養(yǎng)后天之臟，兼顧肝、心的調(diào)護(hù)，以達(dá)驅(qū)邪不傷本之效，標(biāo)本同治。

2.1 脾虛失和，痰瘀互結(jié) 李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲論》謂：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降……瘀而成痰?！逼橹兄拗K，居中央，灌全身。若脾運(yùn)化得健，膏脂能正常地轉(zhuǎn)化為氣血精微灌注全身內(nèi)外，內(nèi)可滋養(yǎng)臟腑骨骼，外可豐滿(mǎn)形體。若脾氣虧虛，膏脂不能及時(shí)轉(zhuǎn)為氣血精微或滯留脈絡(luò)日久，易復(fù)聚成痰化瘀，痰瘀膠著于脈絡(luò)，使脈絡(luò)受損。

2.2 肝木失疏，心脈不通 《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”《內(nèi)經(jīng)》云：“心主血脈。”由此可知，肝疏泄在職，行氣有力，可助心行血；心脈通暢，則氣血平穩(wěn)，脈道滑利。反之，肝失疏泄，心血不足，氣血在脈中運(yùn)行紊亂，脈不能得其所養(yǎng)，易生他病。同時(shí)，肝、心兩臟的病變會(huì)使脾陽(yáng)不振，脾氣受困，生化乏源，滋生痰瘀。

3 治法方藥

山楂苓術(shù)天麻湯為顧健霞主任經(jīng)驗(yàn)方，臨床上用于高血壓合并血脂異常(痰濁阻遏證)的治療。方藥組成：生山楂20 g，茯苓15 g，天麻 10 g，炒白術(shù)12 g，炒薏苡仁30 g，清半夏9 g，澤瀉10 g，丹參15 g，川芎6 g,石菖蒲10 g,虎杖10 g，甘松6 g。 生山楂味酸甘，性微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，能消食積，化濁脂，對(duì)因飲食停滯所致脘腹脹滿(mǎn)，吞酸呃逆者療效奇佳，為消甘膩積滯之要藥；茯苓味甘淡，性平，入心、肺、脾經(jīng)，可調(diào)營(yíng)衛(wèi)，寧心神，健脾氣；天麻味甘，性平，歸肝經(jīng)，平肝陽(yáng)，息肝風(fēng)，止眩。生山楂、茯苓、天麻相互協(xié)作，既能消食健脾、又能降脂止眩，共為君藥。半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，加上白礬炮制，減弱半夏毒性，可燥化痰濕；白術(shù)味甘苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)；薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，兩種藥物采用炒制，使性平和，可健脾利水，適合體質(zhì)虛弱之人。三者配伍，可護(hù)后天之臟，為臣藥。丹參味苦，性寒，歸心、肝經(jīng)，活血祛瘀，清心除煩，使心安神寧；川芎一可活血，二可行氣，配伍丹參，共行活血化瘀之功；石菖蒲味辛苦，性微溫，歸心、肝、脾經(jīng)，去痰濕、開(kāi)神竅，可安脾神，定心氣，輔佐天麻止眩開(kāi)竅；澤瀉味甘、淡，性寒，可化痰飲，降脂濁，配伍生山楂，增強(qiáng)降脂排濁之功；虎杖性苦寒，與丹參、石菖蒲、澤瀉合用，增強(qiáng)散瘀降脂排濁之力；諸藥合用，同為佐藥。甘松味辛、甘，性溫歸脾、胃經(jīng)，溫而不燥、甘而不滯，專(zhuān)行氣健脾，使諸藥之藥力通達(dá)全身，為使藥。全方清補(bǔ)相合，虛實(shí)同治，共成健脾疏肝，化濁通心之功效。

臨證加減：情緒易怒，焦躁不安者，加淡竹葉、山梔子，既可清心，又可安神；口苦口干者，可加柴胡，提升順氣疏肝功效；夜眠欠佳，心煩不寐者，加炒酸棗仁、柏子仁，增強(qiáng)寧心安神之功；食欲不振，飲食積滯者，加炒谷芽、炒麥芽消食化積，增進(jìn)食欲；脘腹脹滿(mǎn)，氣行受阻者，加木香、廣陳皮等行氣消脹；嘔吐呃逆者，加旋覆花、代赭石降逆止嘔；大便秘結(jié)難下時(shí)者，加火麻仁潤(rùn)腸通便。

4 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

山楂苓術(shù)天麻湯以健脾疏肝，化濁通心為主要治法，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]表明，山楂葉總黃酮能有效抑制高鹽高脂大鼠體內(nèi)Ang Ⅱ水平，從而降低大鼠血壓。LDLR-/- 小鼠血清內(nèi)的TC、TG水平能被山楂明顯降低，起到保護(hù)血脂的作用[7]。天麻素和天麻細(xì)粉能大幅降低高脂血癥金黃大鼠體內(nèi)血脂含量，有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[8]；天麻素注射液可改善高血壓患者頭暈、乏力等癥狀，降低血壓，改善微循環(huán)障礙[9]。茯苓能對(duì)脾虛水濕內(nèi)停大鼠血脂水平起到調(diào)節(jié)作用[10]。白術(shù)中100%甲醇提取物能降低高脂血癥小鼠體內(nèi)甘油三酯水平[11]。NAFLD大鼠體內(nèi)的脂聯(lián)素水平可以通過(guò)薏苡仁提取物得到提升，從而起到降血脂的效果[12]。澤瀉中的醇提取物作用于乙酰輔酶A的合成，從而降低膽固醇，減少脂肪的合成[13]。丹參素可促進(jìn)高脂血癥大鼠HDL-C的轉(zhuǎn)運(yùn)，降低血脂水平[14]。ApoE 基因缺陷小鼠胸主動(dòng)脈段動(dòng)脈粥樣硬化病變區(qū)域能被川芎內(nèi)酯提取物大幅度減少，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈斑塊硬化有積極效果[15]。從石菖蒲中提取的揮發(fā)油能改變血液流變性，起到降脂和保護(hù)心血管的作用[16]。

5 病案舉隅

成某，男，56歲，2020年10月10日初診。自覺(jué)頭暈胸悶半年余來(lái)診。患者自半年前在家與其子爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)頭暈胸悶，醫(yī)院檢查心電圖示：竇性心律；血生化示：甘油三酯(TG)4.5 mmol/L，總膽固醇(TC)6.80 mmol/L；血壓：145/88 mmHg。血糖、心臟三維彩超、冠脈CTA及頸部正側(cè)位X線(xiàn)均未見(jiàn)明顯異常，未服藥?；颊咝误w肥胖，面色紅潤(rùn)，患者自訴平日喜食肥甘厚味，情緒易怒，脘腹脹滿(mǎn)，失眠多夢(mèng)，口干口苦，大便2～3日一次，秘結(jié)難下，小便正常。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：①高血壓病(1級(jí)，中危)；②血脂異常。中醫(yī)診斷：①眩暈；②痰濁(痰濁阻遏證)。膏脂化痰濁，歸于脾肝心三臟失責(zé)，痰瘀之邪留于脈絡(luò)。治以健脾疏肝，化濁通心。處方：生山楂20 g，茯苓15 g，天麻10 g，炒白術(shù)12 g，炒薏苡仁30 g，清半夏9 g，澤瀉10 g，丹參15 g，川芎6 g,石菖蒲10 g,虎杖10 g，炒酸棗仁12 g，廣陳皮10 g，火麻仁12 g,柴胡15 g,山梔子8 g，甘松6 g。14劑，顆粒劑，日1劑，分2次早晚飯后半小時(shí)溫水沖服。囑咐患者調(diào)情志；自測(cè)血壓，早晚各1次；少進(jìn)油膩之物。

2020年10月26日二診，患者訴初診方共服14劑。頭暈、脘腹脹滿(mǎn)較前減輕，大便日行一次，排之順暢，胸悶未作，時(shí)有口苦口干，時(shí)有發(fā)怒，夜寐仍不佳。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。門(mén)診測(cè)血壓135/81 mmHg，患者癥狀好轉(zhuǎn)明顯，表明上方有效。處方：原方去火麻仁，加炒柏子仁15 g，茯神10 g,柴胡減量至10 g,山梔子減量至6 g。再進(jìn)14劑，用法同前。

2020年11月12日三診，患者訴服二診方14劑，頭暈、脘腹脹滿(mǎn)明顯改善，情緒安寧，失眠多夢(mèng)亦有好轉(zhuǎn)，未訴口苦口干。舌紅苔薄白，脈弦滑。門(mén)診測(cè)血壓126/76 mmHg,復(fù)查血生化示：甘油三酯(TG)1.68 mmol/L，總膽固醇(TC)5.04 mmol/L。血壓血脂均降至正常。二診方有效，去山梔子，柴胡，再進(jìn)7劑，用法同前，鞏固療效。2月后回訪(fǎng)，患者未再訴有頭暈、胸悶等癥狀。

按：患者中老年男性，證見(jiàn)頭暈、胸悶，伴見(jiàn)體型肥胖，面色紅潤(rùn)，情緒易怒，脘腹脹滿(mǎn)，失眠多夢(mèng)，大便秘結(jié)難下，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑?；颊咚貝?ài)肥甘，氣血運(yùn)化乏源，膏脂難化，積于脈絡(luò)日久聚成痰瘀。痰瘀搏結(jié)于脈，氣血于脈中運(yùn)行無(wú)序，上沖腦竅，導(dǎo)致眩暈；痰瘀留于胸中，故胸悶；患者發(fā)病前情緒出現(xiàn)波動(dòng)，使肝疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)，久而化火，擾亂心神，故情緒易怒；痰熱擾心，暗耗心陰，神不安宅，故失眠多夢(mèng)；內(nèi)火上泛于口，肝失條達(dá)不暢，故口干口苦；飲食不節(jié)，脾胃失和，氣機(jī)郁滯，故脘腹脹滿(mǎn)；食滯胃腸，氣機(jī)失暢，內(nèi)火消耗津液，故大便秘結(jié)難下。患者情緒多怒加山梔子清心火，除煩慮；加柴胡順肝氣、調(diào)情志；山梔子和柴胡合用，一降一順，內(nèi)火消，氣機(jī)暢；失眠多夢(mèng)加炒酸棗仁以養(yǎng)心陰，安心神；脘腹脹滿(mǎn)加廣陳皮佐以理氣健脾之功；大便秘結(jié)難下加火麻仁配合行氣之品以生津潤(rùn)腸，行氣通便。初診服藥后諸癥明顯減輕，舌象、脈象趨向好轉(zhuǎn)，藥證相對(duì)，患者情緒不寧，夜寐難安，為養(yǎng)心疏肝之力未達(dá)病根，加炒柏子仁，茯神加強(qiáng)養(yǎng)心安神之效?？诳嗫诟蓵r(shí)發(fā)乃是內(nèi)火未盡，氣機(jī)不順?biāo)?，故減量山梔子及柴胡用量繼續(xù)清火理氣。二診后心神趨向?qū)幒?，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，未訴口干口苦，舌象、脈象均已正常。三診時(shí)效不更方，固其療效。該患者病情不長(zhǎng)，病邪入體未深，運(yùn)用山楂苓術(shù)天麻湯效果顯著。有病情復(fù)雜或年老體衰者，顧健霞主任亦根據(jù)病因病機(jī)應(yīng)用此方加減治療，臨床效果滿(mǎn)意。

6 結(jié)語(yǔ)

顧健霞主任認(rèn)為，高血壓合并血脂異常(痰濁阻遏證)的病機(jī)為病位在脈道，與脾、肝、心三臟聯(lián)系最密切，病機(jī)為脾虛失健，肝失疏泄，心脈痹阻。治療上采用健脾疏肝，化濁通心之法，標(biāo)本同治，療效頗佳。