卞春，許勤，馮建萍，張燕

外科手術(shù)中通常會使用無菌生理鹽水來沖洗體腔，一方面保持手術(shù)視野清晰，檢查有無活動性出血，另一方面可以沖洗殘余的血液和組織，保持手術(shù)切口清潔，預防切口感染[1]。近年來，手術(shù)者對沖洗液的溫度越來越重視，手術(shù)中大量使用室溫的沖洗液，隨之而來的結(jié)果是患者核心體溫快速降低，甚至低于36℃[2]。有研究顯示，外科手術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達30%～70%[3-4]，在有些手術(shù)中甚至高達90%[5]。即使是輕度的圍手術(shù)體溫過低也會對患者的免疫功能產(chǎn)生不利影響，增加其住院時間以及經(jīng)濟負擔[6]。盡管術(shù)中低體溫的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，但是未加熱的沖洗液是低體溫發(fā)生的重要危險因素之一[7]。現(xiàn)對外科手術(shù)中使用沖洗液的主要目的以及不同手術(shù)部位選擇的沖洗液溫度和原因進行歸納、梳理，旨為臨床不同部位手術(shù)選擇沖洗液溫度時提供參考。

1 沖洗液在手術(shù)中的作用

1.1沖洗血液和組織碎屑 使用灌注器、注射器、沖洗泵等方式直接對體腔進行沖洗，能夠快速洗刷組織表面的血液、碎屑、脂肪等，達到保持手術(shù)視野清晰的目的，是沖洗液應用最主要的目的之一。有時也會用沖洗液將組織浸沒以檢查有無活動性出血或者有無漏氣，如在肺部手術(shù)中將肺葉和支氣管浸沒在沖洗液內(nèi)，檢查吻合口有無漏氣，是否有破口。

1.2作為手術(shù)的載體 前列腺電切手術(shù)、腎輸尿管碎石手術(shù)以及各類關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，需要在大量的沖洗液灌洗下進行。此類手術(shù)通常出血較多或者有較多的組織碎屑產(chǎn)生，需要應用“潛水技術(shù)”將內(nèi)窺鏡浸沒在沖洗液中，通過沖洗液的持續(xù)灌洗保持手術(shù)視野的清晰。所以這類手術(shù)使用的沖洗液必須無色透明，以免干擾手術(shù)視野，影響手術(shù)的進行。

1.3骨鉆孔過程中進行降溫 骨鉆孔技術(shù)在口腔科植牙手術(shù)[8]、骨科手術(shù)、神經(jīng)外科等手術(shù)中被廣泛應用。在應用鉆頭或者鋸片進行旋轉(zhuǎn)切割時，骨表面溫度會快速升至47℃以上[9]。一般認為，骨頭暴露在41℃以上60 s或者更長時間就會有骨壞死的風險[10]。因此，在進行骨鉆孔的過程中需要使用生理鹽水沖洗以降低鉆孔周圍的溫度，減少原位骨死亡的現(xiàn)象[11]。尤其在顱骨鉆孔的過程中，應及時進行沖洗降溫，以免顱骨局部溫度過高損傷硬腦膜和腦組織。骨鉆孔過程中使用生理鹽水沖洗還能減少骨屑飛揚，減少手術(shù)室粉塵污染。

1.4電外科使用過程中進行降溫 電刀筆、雙極電凝鑷是外科手術(shù)中最常用的止血器材[12]。一項動物研究顯示，雙極電凝燒灼神經(jīng)根周圍組織以后，組織溫度可高達60.9℃，其有47.8%周圍神經(jīng)組織受到不同損傷。而在使用沖洗液持續(xù)降溫以后，這個溫度被抑制在42.7℃，周圍神經(jīng)損傷也大大降低[13]。這對腦部手術(shù)、脊髓手術(shù)時預防神經(jīng)功能損傷有著重要意義。

1.5聯(lián)合藥物應用 在慢性硬膜下血腫清除術(shù)中，在沖洗液中加入尿激酶可以促進血凝塊的溶解和排出[14]；在骨科開放或者感染手術(shù)中，在沖洗液中加入抗生素進行持續(xù)沖洗可以達到清除細菌和碎片，促進傷口愈合的作用[15]；在白內(nèi)障手術(shù)中加入濃度為0.025%碘伏進行眼內(nèi)沖洗，可以降低眼部前房的細菌污染率[16]。當然，在其他手術(shù)中聯(lián)合碘伏進行沖洗也很常見，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)[17]，只是需要注意加入碘伏的濃度控制在安全范圍內(nèi)。

2 不同部位手術(shù)中沖洗液的溫度

2.1腹部手術(shù) 張慶梅等[7]認為，在腹部外科手術(shù)中應將腹腔沖洗液加溫至40℃以維持患者正常體溫，這樣可以降低手術(shù)風險。薛陽陽等[18]認為，在腹部創(chuàng)傷手術(shù)中應將沖洗液加溫至37℃，這樣可以將患者的體溫維持在正常的水平，避免“致死三聯(lián)”惡性循環(huán)的發(fā)生。另有研究顯示，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，使用加溫至39～40℃的生理鹽水沖洗可以改善產(chǎn)婦的體溫[19]。一項美國的回顧性分析顯示，在供體肝切除術(shù)中，手術(shù)團隊術(shù)前將沖洗液放在41℃的加溫裝置進行主動加溫，在手術(shù)中使用39℃的沖洗液以維持肝切除術(shù)后患者的核心體溫[20]。盡管普遍研究認為選擇37℃為最適宜的預熱溫度，但其主要依據(jù)是37℃接近于人體核心體溫[21]。而在腹部手術(shù)中使用略高于體溫的沖洗液對患者似乎并無不利影響，但對于沖洗液溫度的上限以及選擇理由均未給出有效解釋。

2.2關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 在一項對肩關(guān)節(jié)手術(shù)的Meta分析中，對比分析了在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用室溫、36℃、37～39℃的沖洗液，其患者低體溫的發(fā)生率、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率之間的差異，結(jié)果顯示，使用36℃和37～39℃沖洗液的患者其核心體溫下降的程度和低體溫癥的發(fā)生率以及術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率更低[22]。因為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需要使用大量的沖洗液以確保手術(shù)視野清晰，每使用1 L未經(jīng)加溫的沖洗液，體溫就會下降0.25～0.30℃[23]。加上肩關(guān)節(jié)更靠近體腔，沖洗液對核心體溫的影響較大。但在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，使用加溫沖洗液和室溫沖洗液對核心體溫的影響卻不大[24]，這提示手術(shù)沖洗液溫度對核心體溫的影響程度與手術(shù)部位有關(guān)。此外，也有研究認為，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用加溫的沖洗液可以減輕局部的炎癥反應[6]。室溫沖洗液對人體的局部是一種物理刺激，是一種應激源，可以影響機體的免疫系統(tǒng)，使機體產(chǎn)生促炎細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6等。而加溫的沖洗液可以減少這些炎性因子的產(chǎn)生，從而減輕局部炎癥反應。目前比較有爭議的是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)使用加溫的沖洗液是否會損傷關(guān)節(jié)腔的軟骨。有報道顯示，1例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用36℃的沖洗液引起了軟骨損傷[25]，但也有報道使用37～39℃的沖洗液患者并未發(fā)生并發(fā)癥[26]。一項動物實驗對比使用4℃、25℃和37℃的沖洗液對關(guān)節(jié)軟骨的損傷，發(fā)現(xiàn)25℃和37℃的沖洗液對軟骨細胞代謝的抑制較少[11]。對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用沖洗液的最佳溫度仍有爭議，有待更多的研究進行證實。

2.3泌尿系統(tǒng)手術(shù) 經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡前列腺切除術(shù)是泌尿系統(tǒng)常見的手術(shù)，國內(nèi)外對于前列腺電切手術(shù)使用的沖洗液溫度研究較多[27-28]，普遍認為應使用加溫至體溫的沖洗液以減輕患者核心體溫的下降以及術(shù)后寒戰(zhàn)等不適感。而內(nèi)窺鏡尿道結(jié)石手術(shù)[29-30]，也都支持在手術(shù)中使用37℃的沖洗液來維持患者的核心體溫，促進患者術(shù)后體溫的快速恢復。一項隨機對照試驗，在經(jīng)輸尿管軟鏡腎臟碎石手術(shù)中，分別使用17℃、27℃和37℃的生理鹽水進行術(shù)中沖洗，結(jié)果顯示使用27℃和37℃沖洗液的患者，其術(shù)后低體溫的發(fā)生率較17℃低[30]。但是，27℃和37℃組患者體溫差異不明顯，說明沖洗液加溫至27℃以上即可維持患者術(shù)中正常體溫，也可能是由于手術(shù)過程中鈥激光產(chǎn)生的能量增加了局部溫度，加熱了沖洗液[31-33]。另有研究也顯示，提高沖洗液的溫度會增加前列腺電切術(shù)中身體對沖洗液的吸收[34]，有可能會誘發(fā)患者出現(xiàn)肺水腫。所以在進行前列腺電切以及尿道鈥激光碎石這類手術(shù)時，既需要考慮電切環(huán)或鈥激光對沖洗液的持續(xù)加溫作用，還需充分考慮諸如手術(shù)持續(xù)時間和患者心血管風險等因素，再決定是否加熱沖洗液以及加熱到什么程度較為合適。

2.4眼部手術(shù) 人眼玻璃體腔內(nèi)的溫度略低于核心體溫，但玻璃體手術(shù)中使用的玻切頭會產(chǎn)生大量的熱量，導致局部溫度過高。這可能會引起眼部不良的血管反應，導致玻璃體視網(wǎng)膜的并發(fā)癥[35]。所以，在玻璃體手術(shù)時通產(chǎn)會使用室溫甚至更低溫度(4～10℃)的沖洗液，以降低眼部的溫度，避免眼部溫度過高。由于眼部手術(shù)使用的沖洗液量并不多，所以對核心體溫產(chǎn)生的影響較小[36]。相反，如果使用與體溫相等的沖洗液，相當于手術(shù)在輕度熱療的條件下進行，這可能會對視網(wǎng)膜神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響，特別是存在視網(wǎng)膜缺血的情況下(如糖尿病視網(wǎng)膜病變患者)，容易引起熱缺血損傷[37]。與其他部位的手術(shù)不同，眼科手術(shù)中使用低溫沖洗液是較好的選擇。

2.5顱腦手術(shù) 相較于其他部位手術(shù)，顱腦手術(shù)提倡亞低溫理念，以保護血管和神經(jīng)。如在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中，將患者體溫控制在32～35℃以減輕大腦的熱缺血損傷[38]；腦卒中的患者將頭部溫度控制在34～36℃的亞低溫，可以在不增加患者感染和病死率的基礎(chǔ)上，延遲感染發(fā)生的時間，提供治療的時間窗[39]。甚至在主動脈夾層手術(shù)中會將核心體溫控制在中低溫(鼻咽溫25℃，直腸溫度28℃)水平以減輕大腦的熱缺血損傷[40]。在創(chuàng)傷性腦損傷時通常也會采用治療性低溫以保護頭部血管神經(jīng)[41]。似乎顱腦手術(shù)中使用亞低溫的沖洗液是最佳選擇。但越來越多的研究顯示，過度低溫帶來的收益正在被其并發(fā)癥所抵消。在一項關(guān)于慢性硬膜下血腫清除術(shù)的多中心隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，使用37℃沖洗液的患者其復發(fā)率遠低于使用室溫沖洗液的患者[42]。這是因為人體的凝血系統(tǒng)需要達到34℃以上才能發(fā)揮作用，否則會影響血小板的功能[7]。在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中亞低溫治療的顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)了神經(jīng)功能障礙[38]。除此之外，低溫的沖洗液容易誘發(fā)腦血管痙攣，導致患者出現(xiàn)頭暈、頭痛甚至是術(shù)后意識功能障礙。George等[43]記錄到1例脊柱手術(shù)中使用20℃的沖洗液導致左后脊髓動脈的暫時性血管痙攣進而導致體感誘發(fā)電位消失，在使用加溫的沖洗液沖洗以后才逐漸恢復。顱腦手術(shù)中并沒有證據(jù)支持需要常規(guī)應用亞低溫的沖洗液，相反加溫的沖洗液對于患者似乎更有益。當然，高于核心體溫的沖洗液也并不推薦，腦部溫度過高會直接損傷神經(jīng)元造成神經(jīng)功能損害。綜上所述，進行顱腦手術(shù)時選擇34～37℃的沖洗液，既不會影響患者的凝血功能，也能保護頭部血管神經(jīng)，減少神經(jīng)功能障礙，還能避免腦血管痙攣引起的頭暈、頭痛[44]。但這個溫度是否是神經(jīng)外科手術(shù)沖洗液的最佳溫度還需要進一步驗證。

3 小結(jié)

外科手術(shù)中使用沖洗液的最佳溫度目前仍有爭議，除了需要考慮對患者體溫的影響以外，還需要考慮不同手術(shù)部位使用加溫的沖洗液是否會對機體造成損傷，尤其在顱腦手術(shù)、眼科手術(shù)以及關(guān)節(jié)腔手術(shù)。在目前尚無指南明確規(guī)定的情況下，大部分研究也僅局限在沖洗液對患者的體溫影響，對于其使用安全性的研究較少；另外對于沖洗液預熱的溫度上限，主要的參考依據(jù)是人體核心體溫37℃，但這個溫度的沖洗液對于人體是否安全也需要進一步探討。值得一提的是，目前國內(nèi)外手術(shù)室術(shù)前能通過恒溫箱對沖洗液進行有效保溫，但如何在手術(shù)中對沖洗液進行長時間保溫尚未得到有效解決，沖洗液從取出到實際使用面臨熱量大量散失，導致實際使用的沖洗液溫度遠低于保溫的溫度，這個問題也亟待解決。