蘇蘭芳 劉越雄 萬江花 劉旭東 (海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，海南 ?？?570102)

宮頸癌在女性惡性疾病中死亡率位于前列，且呈年輕化趨勢〔1〕。早期宮頸癌無明顯癥狀，與慢性宮頸炎相似，發(fā)現(xiàn)時已進入進展期〔2〕，因此及時確診宮頸癌分期對于疾病治療具有重要意義。動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MRI)可反映血管及組織進出及分布狀態(tài)，對于腫瘤中微血管評價具有一定效果〔3〕；磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)是檢測組織水分子擴散運動的極敏感成像方法，與活細胞密切相關(guān)〔4〕；DCE-MRI、DWI均可根據(jù)不同成像原理在宮頸癌中具有一定診斷價值，可降低因觀察者繪制腫瘤總體積誤差造成的差異〔5〕，但其在宮頸癌分期中診斷價值的優(yōu)勢卻無研究。本研究以老年宮頸癌患者為研究對象，病理確診國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期，分析比較DCE-MRI、DWI對中老年宮頸癌分期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年6月至2019年10月宮頸癌患者98例，進行宮頸刮片細胞學(xué)和組織活檢(即“金標準”)，根據(jù)病理情況和《婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南》中關(guān)于宮頸癌的分期標準〔6〕對宮頸癌患者進行FIGO分級(分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb期)?；颊呔蠨CE-MRI、DWI檢查，并進行FIGO分期。納入標準：①患者均符合宮頸癌診斷標準，且經(jīng)FIGO分期確定；②年齡46～75歲，平均(54.56±5.86)歲；③無DCE-MRI、DWI檢查禁忌；④資料完整。排除標準：①接受放、化療治療患者；②合并其他惡性腫瘤疾病患者；③妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期患者；④有子宮切除史、宮頸切除史患者。本研究經(jīng)患者或家屬知情并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2檢查設(shè)備及成像參數(shù) 采用GE公司產(chǎn)的1.5T磁共振掃描儀(GE Signa Excite Ⅱ)。患者檢查前適度充盈膀胱。取仰臥位足先進，雙手舉過頭。檢查序列及參數(shù)設(shè)置：(1)常規(guī)平掃序列：矢狀位快速自旋回波(FSE)序列的T1WI(不壓脂)、T2WI；軸位和冠狀位FSE序列的T2WI。快速恢復(fù)快速自旋回波(FRFSE)序列矢狀位及軸位T2WI，TR 4 000 ms，TE 125 ms，層厚6 mm，層距1 mm，激勵次數(shù)(NEX)2，視野(FOV)32 cm，矩陣320×192及288×256。(2)增強序列：釆用人工經(jīng)肘前靜脈推注對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，注射速度2.5 ml/s，劑量0.1 mmol/kg，推注10 s后行快速擾相梯度回波(FSPGR)序列動態(tài)增強矢狀位掃描；延遲期行快速自旋回波序列橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描；2名從事MRI診斷醫(yī)師采用雙盲法判定圖像，根據(jù)FIGO分期標準，常規(guī)T1WI和T2WI結(jié)合DCE-MRI閱片進行分期，DCE-MRI凸顯選取腫瘤是指部分明顯強化區(qū)為感興趣區(qū)(ROI)，盡量避開出血、囊變、壞死等結(jié)構(gòu)，減少部分容積效應(yīng)，出現(xiàn)意見分歧時經(jīng)討論確定分期。(3)DWI序列：采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像(SE-EPI)序列，TR 4 000 ms，TE 58.5 ms，層厚6 mm，層距1 mm，NEX4，F(xiàn)OV 36 cm，矩陣128×128，兩個彌散系數(shù)(b值)為800 s/mm2、1 000 s/mm2，行矢狀位及橫軸位掃描。2名從事MRI診斷醫(yī)師采用雙盲法判定圖像，根據(jù)常規(guī)T1WI和T2WI結(jié)合多b值DWI判定臨床分期。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗,采用Kappa系數(shù)檢驗2種診斷方法的一致性，κ<0.4吻合度較弱，0.4≤κ<0.7吻合度一般，κ≥0.7吻合度較強。

2 結(jié) 果

2.1“金標準”FIGO分期 鱗癌73例、腺癌20例、鱗腺癌5例。病理確診結(jié)果為Ⅰa期0例、Ⅰb期18例、Ⅱa期33例、Ⅱb期29例、Ⅲa期10例、Ⅲb期8例、Ⅳa期及Ⅳb期0例。

2.2DCE-MRI檢查結(jié)果與“金標準”比較 T1WI：等信號71例、稍低信號27例；T2WI：等信號20例、稍高信號41例、高信號37例。DCE-MRI檢查結(jié)果與“金標準”相同85例(Ⅰb期17例、Ⅱa期32例、Ⅱb期23例、Ⅲa期6例、Ⅲb期7例)，其中Ⅰb期1例診斷未顯示；Ⅱa期1例診斷為Ⅰb期；Ⅱb期1例診斷為Ⅱa期、5例診斷為Ⅲa期；Ⅲa期4例診斷為Ⅲb期；Ⅲb期1例診斷為Ⅲa期，準確率為86.73%，Kappa系數(shù)為0.826，與“金標準”有較高的一致性。

2.3DWI檢查結(jié)果與“金標準”比較 DWI檢查結(jié)果與“金標準”相同81例(Ⅰb期14例、Ⅱa期25例、Ⅱb期25例、Ⅲa期9例、Ⅲb期8例)，其中Ⅰb期1例診斷未顯示、3例診斷為Ⅱa期；Ⅱa期7例診斷為Ⅰb期、1例診斷為Ⅱb期；Ⅱb期1例診斷為Ⅱa期、3例診斷為Ⅲa期；Ⅲa期1例診斷為Ⅲb期，準確率為82.65%。Kappa系數(shù)為0.772，與“金標準”有較高的一致性。

2.4DCE-MRI與DWI對宮頸癌患者分期診斷的比較 DCE-MRI與DWI對宮頸癌分期診斷結(jié)果一致75例，二者均未診斷正確7例。DCE-MRI與DWI準確度(86.73%、82.65%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.630,P=0.427)。

2.5DCE-MRI、DWI對宮頸癌患者(Ⅰb+Ⅱa)期、(Ⅱb+Ⅲa+Ⅲb)期診斷的比較 “金標準”確診(Ⅰb+Ⅱa)期51例，DCE-MRI中診斷正確49例，準確率96.08%；DWI中診斷正確39例，準確率76.47%，DCE-MRI與DWI在診斷宮頸癌(Ⅰb+Ⅱa)期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.706;P=0.010)?！敖饦藴省贝_診(Ⅱb+Ⅲa+Ⅲb)期47例，在DCE-MRI中診斷正確36例，準確率76.60%；DWI中診斷正確42例，準確率89.36%，DCE-MRI與DWI在診斷宮頸癌(Ⅱb+Ⅲa+Ⅲb)期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.712;P=0.100)。

3 討 論

宮頸癌隨年齡的增長，發(fā)病率呈上升趨勢，高發(fā)期在40～60歲，隨著篩查技術(shù)的普及，對宮頸癌癌前病變積極處理，可降低宮頸癌發(fā)病率〔7〕。病理診斷作為“金標準”，受主觀影響，精確、客觀分期受到限制，且無法精確判斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低診斷的可信度〔8，9〕，更加及時且準確度較高的診斷宮頸癌分期意義重大。

影像學(xué)檢查在宮頸癌分期診斷中逐漸發(fā)揮出優(yōu)勢，MRI具有較好的組織辨別能力，可對腫瘤及周圍組織準確的辨別，且能多序列、多平面成像，在宮頸癌分期中有一定優(yōu)勢〔10〕；但MRI對中央帶癌結(jié)節(jié)的診斷性較低，有時癌結(jié)節(jié)與增生結(jié)節(jié)類似，且MRI圖像空間分辨率較低，為判斷增加難度〔11〕。DCE-MRI在MRI基礎(chǔ)上運用3D-FLASH序列掃描，具有高分辨率及高敏感性等優(yōu)勢，可有效評價組織血流灌注，從而利于疾病診斷及鑒別〔12〕。3D-FLASH掃描可在60 ms內(nèi)采集一個層面，注藥幾十秒內(nèi)獲得子宮動態(tài)圖像，更具有時間效應(yīng)。有研究顯示，造影劑Gd-DTPA通過血管滲透進入組織，在正常宮頸組織中，因其血管組織完整且僅有較少新生血管，故造影劑滲透較慢，呈低灌注，而存在病變則造影劑交換明顯加快，呈高灌注〔13〕。研究報道，DCE-MRI在宮頸癌中與腫瘤體積、淋巴結(jié)狀態(tài)、FIGO分期等關(guān)系密切，用于疾病診斷和預(yù)后評價〔14，15〕。本研究提示DCE-MRI更有力于細胞微血管變化狀態(tài)，對診斷宮頸癌分期有一定診斷價值，可用于疾病分期診斷。DWI在MRI基礎(chǔ)上SE-EPI序列掃描可反映活細胞、組織微細胞結(jié)構(gòu)，通過病灶組織信號強度梯度變化與細胞水分子運動特點關(guān)系密切〔16〕；作為一種擴散成像方法，采集時間及回波間隔明顯縮短，減少磁敏感偽影，改善MRI中圖片變性問題，組織結(jié)構(gòu)更加清晰〔17〕。在晚期癌癥中表觀彌散系數(shù)(ADC)水平越低，在晚期癌癥診斷中越具有較高篩查價值〔18〕。DWI在宮頸癌中與子宮旁膜浸潤、癌細胞轉(zhuǎn)移關(guān)系密切〔19，20〕。本研究提示DWI可能對病灶轉(zhuǎn)移更為敏感，對宮頸癌分期有一定診斷價值，可用于疾病分期診斷。

進一步研究提示DCE-MRI與DWI在診斷宮頸癌分期中差異不明顯，可能DCE-MRI、DWI診斷有各自優(yōu)勢，彌補了MRI的不足。宮頸癌在分期上早期表現(xiàn)為低于Ⅱa期，晚期表現(xiàn)為高于Ⅱa期，DCE-MRI與DWI在診斷宮頸癌早期時DCE-MRI優(yōu)于DWI，晚期差異不明顯，提示早期宮頸癌可能血管變化更明顯，但病灶轉(zhuǎn)移情況不明顯，此時DCE-MRI診斷更有優(yōu)勢。綜上，DCE-MRI與DWI在診斷宮頸癌分期時均有一定診斷價值，但DCE-MRI對宮頸癌早期診斷優(yōu)于DWI，晚期二者差異不明顯。因此DCE-MRI在診斷宮頸癌分期中更有優(yōu)勢。但受研究例數(shù)限制，可能與實際存在一定偏差，應(yīng)擴大樣本量進一步研究。