蔣 潔 吳 榮 孫建偉 張占豐

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江杭州 310053；2.湖州市第一人民醫(yī)院肌骨康復(fù)科，浙江湖州 313000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的誘發(fā)因素較多，主要與膝關(guān)節(jié)損傷、職業(yè)因素及氣候因素關(guān)系密切。KOA 可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量[1,2]。目前，膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是KOA 的主要術(shù)式，可直接觀察病變部位并進(jìn)行手術(shù)操作，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，但存在適應(yīng)證范圍小、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等不足。近年來，體外沖擊波作為一種新型治療手段逐漸應(yīng)用于KOA 治療，該治療方式無創(chuàng)、操作方便，易被患者接受[3]。本研究擬探討膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療KOA 的療效及對(duì)患者血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年10 月至2021 年12 月于湖州市第一人民醫(yī)院治療的80 例KOA 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：KOA 的診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有晨僵、患肢骨擦聲等癥狀，經(jīng)影像學(xué)、關(guān)節(jié)液取樣檢查確診；Kellgren-Lawrence 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征；年齡50～80 歲，病程6 個(gè)月～15 年；能配合本研究要求完成治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療史；近3 個(gè)月內(nèi)有消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療史者；伴有半月板損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)疾病者；合并自身免疫性疾病及嚴(yán)重的內(nèi)臟功能疾病者；對(duì)本研究所用藥物和手術(shù)治療存在相關(guān)禁忌證或過敏體質(zhì)者；受試中途擅自中止試驗(yàn)或中途失聯(lián)者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各40 例。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)備案且所有受試者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，連續(xù)硬膜外麻醉，將關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)外側(cè)，檢查膝關(guān)節(jié)明確病變部位和嚴(yán)重程度，并對(duì)增生的骨、滑膜組織及碎片進(jìn)行刨削、切除，軟骨面打磨平整，打孔至少量滲血。若存在髕骨活動(dòng)受限，則行髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶松解，若髁間窩過小，則行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)。生理鹽水持續(xù)沖洗病變部位，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，縫合切口?；贾珡椓噹О植坷浞?。術(shù)后常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。第7天拆線，后續(xù)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)恢復(fù)日常生活活動(dòng)，術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為4 周。

觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)+體外沖擊波治療。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)方法與術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組。術(shù)后第7 天，在膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)周圍進(jìn)行體外沖擊波治療。選用瑞士EMS 公司的體外沖擊波治療儀，標(biāo)記患者疼痛部位，涂抹耦合劑，沖擊探頭緊貼疼痛部位。沖擊探頭參數(shù)：探頭規(guī)格15mm，壓力2.5bar，頻率6Hz，次數(shù)2000 次。每隔1 周治療1 次，共治療4 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療4 周后，參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行療效評(píng)估。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)能夠自由屈伸，未感知不適，無腫痛，自由步行或上下樓梯在2km 以上；良：膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度明顯改善，活動(dòng)范圍趨于正常，未感知不適，自由步行或上下樓梯在2km 以上偶感疼痛；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所改善，膝關(guān)節(jié)屈曲不足120°，膝關(guān)節(jié)自由步行550m 以內(nèi)可感腫脹、疼痛但并不明顯；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無明顯改善，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀基本無改善。改善率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 分別于治療前和治療4 周后對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。①膝關(guān)節(jié)疼痛程度：使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，評(píng)分0～10 分，由患者依據(jù)主觀疼痛情況劃線，評(píng)分越高，提示疼痛程度越嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分：1 分，患肢皮膚良好，無腫脹；2 分，皮膚紋理變淺，患肢輕度腫脹；3 分，皮膚紋理幾乎消失，患肢中度腫脹；4 分，局部皮膚緊繃，患肢重度腫脹。③采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mcmaster Universities arthritis index，WOMAC）[7]評(píng)估患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能，總分240 分，評(píng)分越高，患者的膝關(guān)節(jié)炎癥程度越重。④采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患肢膝關(guān)節(jié)功能，包括不安定度、腫脹感、使用支撐物、閉鎖感、跛行、疼痛、樓梯攀爬、蹲姿，總分100 分，得分越高，提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.3 血清生化指標(biāo) 分別于治療前及治療4 周后抽取患者清晨空腹靜脈血，以離心半徑10cm、3000 轉(zhuǎn)/min 離心10min，室溫靜置后分離上清液，冷藏備檢。采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清bFGF、TNF-α 水平，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清護(hù)骨因子（osteoprotegerin，OPG）水平，放射免疫測(cè)定法檢測(cè)血清骨鈣素（osteocalcin，BGP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療4 周后，觀察組患者的改善率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、WOMAC 評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

治療4 周后，兩組患者的VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均顯著低于本組治療前，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于本組治療前（P＜0.05）；觀察組患者的VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、WOMAC評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、WOMAC 評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、WOMAC 評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的血清bFGF、TNF-α 水平比較

治療4 周后，兩組患者的血清bFGF、TNF-α水平均顯著低于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的血清bFGF、TNF-α 水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清bFGF、TNF-α 水平比較（，pg/ml）

表4 兩組患者治療前后的血清bFGF、TNF-α 水平比較（，pg/ml）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后的血清骨代謝指標(biāo)水平比較

治療4 周后，兩組患者的血清OPG、BGP 水平均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的血清OPG、BGP 水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清骨代謝指標(biāo)水平比較（ ）

表5 兩組患者治療前后的血清骨代謝指標(biāo)水平比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

KOA 具有高發(fā)病率、高致殘率的特性[8]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療KOA 的首選術(shù)式，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需在膝關(guān)節(jié)處開孔操作，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和力線平衡造成一定影響，且手術(shù)創(chuàng)傷短時(shí)間內(nèi)可促進(jìn)炎癥因子分泌、膝關(guān)節(jié)液滲出。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子聚集可致患肢腫脹、疼痛，不利于患者早期膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。研究表明體外沖擊波可影響炎癥因子表達(dá)及疼痛介質(zhì)釋放，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷軟組織修復(fù)，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和神經(jīng)末梢封閉作用，可延緩KOA 的發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及軟骨修復(fù)治療[9,10]。本研究使用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療KOA 患者，觀察組患者的臨床癥狀改善率提升至95.0%，且VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示聯(lián)合方案治療KOA 療效明確，可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及炎癥，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該結(jié)果與韋明照等[11]研究結(jié)果相仿。

KOA 的炎癥主要與生化、機(jī)械因素打破關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有關(guān)[12]。bFGF 可促進(jìn)中胚層和神經(jīng)外胚層來源細(xì)胞有絲分裂，有利于軟骨及骨組織形成，其血清水平可反映KOA 的嚴(yán)重程度[13-15]。TNF-α 是炎癥反應(yīng)過程中最早出現(xiàn)的炎性介質(zhì)，可有效反映KOA 患者炎癥嚴(yán)重程度，是評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎癥的指標(biāo)之一[16,17]。本研究結(jié)果顯示，加用體外沖擊波治療能降低KOA 患者的血清bFGF、TNF-α 水平，提示體外沖擊波治療可有效清除體內(nèi)炎癥因子，改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥。觀察組患者治療4 周后的血清OPG、BGP 水平明顯上升。OPG、BGP 是典型的骨代謝標(biāo)志物，提示體外沖擊波治療可有效糾正骨代謝紊亂狀態(tài)，抑制骨吸收，有效修復(fù)軟骨組織和促進(jìn)軟骨新生[18,19]。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療KOA的臨床療效顯著，可下調(diào)血清bFGF、TNF-α 水平和上調(diào)血清OPG、BGP 水平，改善炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨修復(fù)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能。