楊鐵軍 郭宇聞 程 健 許曉琴 王林友 楊登法 楊亦德

1.臺州市立醫(yī)院放射科，浙江臺州 318000；2.臺州市立醫(yī)院感染科，浙江臺州 318000

結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，同時也是全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。我國結核病流行形勢仍然比較嚴峻。活動性肺結核的早期診斷和規(guī)范化治療，有利于該傳染病的防控及管理[2]。多層螺旋CT檢查在肺結核病的治療隨訪、活動性判定和診斷中發(fā)揮重要的作用[3,4]。煙花征是活動性肺結核特征性CT 征象之一，若對該表現(xiàn)認識不足，不能及時做出準確診斷，可能延誤病情，對患者的健康造成較大影響[5]。因此，筆者收集、分析55 例以煙花征為主要表現(xiàn)的繼發(fā)性肺結核CT 征象及其轉(zhuǎn)歸，以便對該病有更全面的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年11 月于臺州市立醫(yī)院通過痰涂片、痰培養(yǎng)或X-Pert 檢測或診斷性治療確診的肺結核且CT 表現(xiàn)為煙花征的患者55 例。納入標準：①臨床確診肺結核患者；②首次胸部CT 主要表現(xiàn)為煙花征，且隨訪資料完整；③正規(guī)抗結核治療有效。排除標準：①CT圖像有呼吸運動偽影或金屬異物者；②合并有其他病變：如硅沉著病、肺癌、間質(zhì)性肺炎等；③CT 圖像、臨床資料不完整。其中男50 例，女5 例，年齡18～83 歲，平均42.4 歲。41例患者有不同程度的臨床癥狀，包括咳嗽咳痰21 例、咯血5 例、胸痛7 例、發(fā)熱3 例、胸悶3 例、消瘦2例，14 例患者體檢發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)臺州市立醫(yī)院倫理委員會批準同意（批件號：LWYJ-2022-040）。

1.2 檢查方法

55 例患者均行胸部高分辨率CT 掃描，采用GE Light Speed 16 或64 排螺旋CT 掃描儀。掃描范圍自肺尖至肺底，管電壓120kV，管電流110～150mA，層厚5mm，重建層厚1.25mm，重建后圖像傳入圖像存儲與傳輸系統(tǒng)。

1.3 影像判斷標準

所有CT 資料由2 名經(jīng)驗豐富的胸部影像專家閱片，結果由雙方討論后達成一致。評估內(nèi)容包括病灶位置、數(shù)目、煙花征類型及其他伴隨征象如樹芽征、實變、胸腔積液及縱隔淋巴結腫大等。

2 結果

2.1 病灶分布特點

病灶以雙肺彌漫分布為主。兩肺彌漫受累27 例（49.09%），兩肺上下葉同時受累14 例（25.45%），兩肺上葉同時受累6 例（10.91%），右肺上、下葉同時受累2 例（3.64%），僅左肺上葉受累4 例（7.27%），僅右肺上葉受累2 例（3.64%）。

2.2 煙花征類型

病灶煙花征形態(tài)包括均勻樣、反暈征樣和暈征樣，其中以均勻樣為主，占比50.90%（28/55）。21 例患者同時出現(xiàn)2 種及2 種以上形態(tài)的煙花征，其中20 例可見均勻樣，見表1、圖1～圖3。

表1 55 例患者的肺結核煙花征類型

圖1 均勻樣煙花征（男，52 歲，咳嗽咳痰1 個月）

圖2 反暈樣煙花征（男，49 歲，體檢發(fā)現(xiàn)）

圖3 暈征樣煙花征（男，22 歲，咳嗽3d）

2.3 CT 常見伴隨征象

最常見的伴隨征象為小葉中心結節(jié)、樹芽征、亞段或小葉實變及空洞影，提示結核桿菌容易沿支氣管播散。上述征象多2 種及2 種以上同時出現(xiàn)，符合肺結核病灶形態(tài)多樣的特征，見表2。

表2 肺結核常見伴隨征象

2.4 轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)

患者治療方案均為2HRZE/4HR（強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺乙醇，頓服，2 個月；鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4 個月），每日1次服藥?？菇Y核治療前、治療2 個月、治療6 個月行胸部CT 平掃檢查，影像學提示51 例患者治療有效，主要表現(xiàn)為病灶縮小、結節(jié)減少、密度減低，2例患者融合成高密度結節(jié)及斑塊影，2 例患者起初無明顯變化，2 個月后病灶逐步吸收、消失。

3 討論

既往研究顯示，活動性肺結核CT 征象主要有小葉中心結節(jié)、樹芽征、實變、空洞和邊緣模糊的斑片狀影等[6-9]，其中支氣管播散病灶如小葉中心結節(jié)、樹芽征可見于87%的治療前患者[6]。Oda 等[10]提出“銀河系征”描述肺結核支氣管播散灶的形態(tài)和分布。方瑞等[11]報道煙花征表現(xiàn)為成簇狀堆積的小葉中央型微結節(jié)，分為3 種不同形態(tài)學表現(xiàn)，病灶中央多、外周少表現(xiàn)為暈征樣，中央少、外周多表現(xiàn)為反暈征樣，中央和外周均勻分布表現(xiàn)為均勻樣。

本研究采用方瑞等[11]提出的形態(tài)學表現(xiàn)，煙花征CT 表現(xiàn)為兩肺內(nèi)多發(fā)＜3mm 的小葉中心結節(jié)及分枝狀小結節(jié)局部簇狀堆積，每一個微結節(jié)邊緣清晰，為活動性肺結核的早期表現(xiàn)形式。煙花征鏡下病理可見細支氣管及肺泡內(nèi)干酪性肉芽腫性病變，部分病灶中心見干酪樣壞死[12]。本研究中煙花征類型以均勻樣最多，占87.27%（48/55），與方瑞等[11]研究結果相似。反暈征樣占43.64%（24/55），筆者發(fā)現(xiàn)此征象大部分出現(xiàn)在臨床癥狀較輕或無癥狀的中青年患者，推斷免疫狀態(tài)較好的結核病患者易形成肉芽腫性微結節(jié)簇狀生長而形成反暈征樣，在CT 上可見高密度環(huán)。

本研究納入患者的病灶以兩肺彌漫分布為主，與既往研究報道的上葉尖后段和下葉背段為主分布不一致，推斷與患者以中老年為主、抵抗力相對較弱、易引起兩肺沿支氣管彌漫播散有關，需今后進一步擴大樣本量研究證實。本研究中大多數(shù)病例伴隨其他肺內(nèi)及胸膜改變，如實變、空洞、樹芽征、胸腔積液等改變，均是活動性肺結核常見表現(xiàn)。本研究28 例（51.91%）患者伴多發(fā)小空洞影，只有5例患者空洞超過10mm，可能與該型肺結核彌漫分布微結節(jié)和亞段或小葉實變?yōu)橹饔嘘P。絕大多數(shù)患者無縱隔淋巴結腫大，這可能是患者機體有一定特異性免疫，結核分枝桿菌未在淋巴結內(nèi)引起廣泛的干酪病灶。

本研究中51 例患者病變治療有效，6 例病灶完全吸收，45 例病灶縮小、結節(jié)減少、密度減低，與李芳等[13]研究基本一致；2 例患者治療2 個月末復查CT 顯示病灶融合呈高密度結節(jié)及斑塊影，病灶穩(wěn)定，提示病灶干酪樣壞死或鈣鹽沉積可能；2 例患者治療2 個月后CT 復查提示肺內(nèi)病灶進展，回顧分析臨床上未及時給予抗結核治療，改用抗結核治療方案后，患者6 個月末行胸部CT 復查提示病灶部分吸收。由此可見，以煙花征為表現(xiàn)的肺結核患者首次準確診斷對其臨床有效治療有重要指導意義。

文獻報道高分辨率CT 顯示微結節(jié)簇集分布需鑒別結節(jié)病和肺結核，Marchiori 等[14]認為微結節(jié)沿著淋巴管分布常見于結節(jié)病，而沿著支氣管分布傾向肺結核。本組資料微結節(jié)并非沿淋巴管分布，且出現(xiàn)較多樹芽征，考慮肺結核。以反暈征樣為主要表現(xiàn)的肺結核需要與隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）、侵襲性肺真菌病、結節(jié)病鑒別。COP 是最早發(fā)現(xiàn)反暈征樣的疾病，COP ?？梢妰煞沃夤苎苁車托啬は聦嵶兒湍ゲＡв?。侵襲性肺真菌病除反暈征樣外，?？梢妰煞味喟l(fā)結節(jié)伴空洞、實變、空氣支氣管征等改變。結節(jié)病反暈征樣亦見小結節(jié)，其形態(tài)上與肺結核反暈征樣相似，但結節(jié)病常見肺門及縱隔淋巴結腫大[15]。

綜上所述，煙花征是活動性肺結核的一個重要CT 征象，是肺結核經(jīng)支氣管播散在影像上的形態(tài)學改變，主要表現(xiàn)為均勻樣或均勻樣伴反暈征樣，常伴有樹芽征、實變、空洞等，其轉(zhuǎn)歸主要表現(xiàn)為病灶縮小、結節(jié)減少、密度減低，充分認識該病的影像學表現(xiàn)，可為臨床診斷和治療決策提供依據(jù)。