王倩 王永梅 葛麗麗

(山東大學(xué)第二醫(yī)院心血管特檢，山東 濟(jì)南 250033)

髂靜脈受壓(ILVC)以往主要指左側(cè)髂總靜脈受壓于前方的右側(cè)髂總動脈，而后方又受前凸腰骶椎的擠壓，導(dǎo)致左側(cè)髂總靜脈管腔狹窄和(或)存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)，Cockett等詳細(xì)描述了髂靜脈受壓的病理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)，因此該病也稱為Cockett綜合征〔1～4〕，后來泛指盆腔腫瘤、尿潴留、盆腔脂肪增多癥、異位臟器等所致的雙側(cè)髂總、髂外和髂內(nèi)靜脈的病理性狹窄，即廣義的ILVC〔5〕。本研究擬回顧性分析髂靜脈超聲聲像圖，總結(jié)ILVC的超聲特點(diǎn)，探討彩色多普勒超聲對于診斷ILVC的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2017年12月至2021年12月于山東大學(xué)第二醫(yī)院就診的80例老年患者，其中男36例，女44例，年齡60～83歲，平均(68±6)歲。就診原因：盆腔包塊、腹痛、排便困難、下肢淺靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、下肢腫脹、盆腔腫瘤術(shù)后化療等，其中Cockett綜合征38例，盆腔占位擠壓髂靜脈42例。46例經(jīng)手術(shù)和下肢靜脈造影術(shù)證實(shí)并給予相應(yīng)處理(腹腔鏡下行盆腔病灶清除術(shù)、經(jīng)腹探查及包塊切除術(shù)、下肢靜脈造影、支架植入術(shù)、下肢大隱靜脈剝脫術(shù))，26例行放化療、內(nèi)分泌治療、抗凝、消腫等治療后有不同程度好轉(zhuǎn)。本文經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法 超聲檢查儀器:使用荷蘭Philips公司Philips EPIQ 7C彩色超聲儀。探頭類型及頻率：血管檢查使用 C5-1凸陣探頭的腹部血管模式及L12-3線陣探頭的vein模式，C5-1探頭頻率1.8～3.6 MHz，L12-3探頭頻率3.6～7.2 MHz，在保證穿透力的情況下盡量使用高頻，可輔以組織諧波成像功能。檢查方法：進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查前，患者仰臥位，充分暴露檢查部位，身體微側(cè)向檢查側(cè)，膝關(guān)節(jié)彎曲。在檢查過程中，自上而下依次檢查深靜脈及淺靜脈，深靜脈包括股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈近心段、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈，淺靜脈包括大隱靜脈及小隱靜脈，縱切與橫切交替進(jìn)行，并對以上靜脈的形態(tài)、內(nèi)部回聲、彩色血流及頻譜多普勒頻譜進(jìn)行檢查記錄，并輔以Valsava試驗(yàn)、壓力試驗(yàn)和遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)〔6〕，觀察患者是否有下肢深靜脈血栓、下肢淺靜脈曲張等。檢查過程中如果發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢靜脈血流緩慢，須重點(diǎn)檢查患側(cè)髂靜脈。老年患者因年紀(jì)大，行動不便及臥床較多，腸蠕動減弱且排便困難，部分腹部脹氣明顯者，需要排便后、空腹或灌腸后再進(jìn)行檢查。檢查過程中，需要灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒及頻譜多普勒超聲進(jìn)行檢查，灰階超聲顯示髂靜脈管腔有無變細(xì)或增寬、有無受壓、受壓方式、有無盆腔包塊、是否存在髂靜脈血栓等，彩色多普勒觀察髂靜脈內(nèi)血流情況，如果ILVC狹窄，血流速度增快，輔以脈沖多普勒檢查分析，測量狹窄處血流速度情況；如果髂靜脈閉塞，通過灰階超聲明確管腔情況，彩色多普勒明確管腔內(nèi)是否血流消失，檢查期間需適當(dāng)調(diào)低速度標(biāo)尺及增加血流增益，且觀察閉塞血管周圍的側(cè)支循環(huán)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSAU網(wǎng)頁版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

Cockett綜合征38例中37例左側(cè)髂總靜脈于右側(cè)髂總動脈后方受壓變窄，1例右側(cè)髂總靜脈走行變異引起局部受壓。超聲圖像特點(diǎn)：38例中彩色多普勒示26例受壓髂總靜脈受壓處血流呈五彩鑲嵌，血流速度呈不同程度增快，8例靜息狀態(tài)下無明顯血流顯示，在擠壓同側(cè)肢體后有少量血流通過(同側(cè)肢體無血栓形成)，4例髂總靜脈受壓后局部管腔顯示不清，彩色多普勒無明顯血流信號顯示。因髂總靜脈受壓，回流受阻，超聲可探查到側(cè)支血管23例。因盆腔占位引起ILVC 42例，患者病史多為子宮及附件腫瘤、泌尿系腫瘤、結(jié)直腸腫瘤等，其共同特征為盆腔巨大包塊引起ILVC，其中39例為髂外靜脈受壓，2例為髂總靜脈受壓，1例雙側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈均受壓。32例受壓髂總靜脈受壓處血流呈五彩鑲嵌，血流速度呈不同程度增快，10例受壓管腔無明顯血流信號。超聲圖像特點(diǎn)：灰階超聲示盆腔髂窩區(qū)探及實(shí)性包塊，包塊擠壓鄰近髂靜脈，甚至包繞髂動靜脈，ILVC血管變細(xì)，彩色多普勒顯示受壓血管血流呈五彩鑲嵌樣，頻譜多普勒顯示血流速度增快，受壓遠(yuǎn)端靜脈血流速度減慢，若ILVC閉塞或靜脈內(nèi)形成血栓，彩色多普勒顯示血流信號中斷?；颊咭蛳轮o脈回流受阻形成側(cè)支靜脈向盆腔深部引流，超聲可探查到側(cè)支血管20例。58例受壓髂靜脈速度增快，根據(jù)受壓處流速近端與遠(yuǎn)端峰值流速比值(4.782±3.975)顯著高于2.5，P=0.000)。22例受壓髂靜脈血流信號不明顯。Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析跨狹窄區(qū)域靜脈峰值流速比值均呈顯著性〔3.955(3.053,4.797),Z=6.558,P=0.000〕。

3 討 論

1957年May等〔7〕詳細(xì)描述ILVC，指出髂靜脈腔內(nèi)存在異常結(jié)構(gòu)。1965年Cockett等〔1〕研究出在右髂總動脈跨越左髂總靜脈的部位，靜脈腔內(nèi)容易血栓形成。正是因?yàn)檫@種靜脈腔內(nèi)病變，引起其遠(yuǎn)段血流回流障礙，從而引起一系列癥狀和體征，反復(fù)發(fā)作左下肢靜脈血栓及與慢性靜脈高壓相關(guān)的癥狀，包括靜脈曲張、靜脈性潰瘍、下肢腫脹及腹股溝、大腿或小腿部位疼痛〔8～10〕。對疑似下肢慢性靜脈淤血性疾病患者，彩色多普勒超聲成為首選檢查，以檢測可能的深靜脈血栓形成〔11〕。在下肢靜脈血栓病例中ILVC占18%～49%且左側(cè)發(fā)病是右側(cè)的3～8倍〔12，13〕。許多繼發(fā)原因也可以引起ILVC，常見的如盆腔腫瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等，膀胱膨大造成壓迫亦有報(bào)道〔14〕。老年患者可能患有一種或多種疾病，在本組研究病例中，可見硬化迂曲的動脈壓迫髂靜脈的病例，而更多為盆腔占位病變?nèi)缒[瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引起ILVC。患者常因不同原因就診，下肢腫脹不適、下肢淺靜脈曲張等，在下肢靜脈超聲檢查中，若單側(cè)肢體增粗，下肢靜脈張力增高，血流速度減慢，且下肢靜脈超聲檢查未探及引起下肢腫脹的異常改變，需提高警惕，需重點(diǎn)檢查患側(cè)髂靜脈。

然而ILVC也可以無癥狀。Kibbe等〔15〕推斷ILVC是一種正常的解剖變異，因其在回顧性分析50例無癥狀研究對象中ILVC占24%,而這種情況易受到忽略。Labropoulos等〔16〕描述靜脈受壓引起的一系列超聲改變：(1)血流顯示為五彩鑲嵌樣血流，表明近端靜脈狹窄后出現(xiàn)湍流；(2)狹窄區(qū)域血流減少；(3)血流期相性消失；(4)Valsava試驗(yàn)仍存在異常連續(xù)血流信號；(5)跨狹窄區(qū)域靜脈峰值流速比值>2.5。

通過對80例患者超聲結(jié)果的分析，總結(jié)出ILVC的超聲表現(xiàn)：(1)灰階超聲提示受壓血管變窄或無明顯血管腔顯示，其遠(yuǎn)段靜脈擴(kuò)張，部分病例可探及紅細(xì)胞自發(fā)顯影或管腔內(nèi)血栓形成，慢性長期受壓性疾病，受壓血管遠(yuǎn)段亦可擴(kuò)張不明顯。根據(jù)受壓血管位置及周圍的結(jié)構(gòu)分析原因：①受壓血管是髂總靜脈還是髂外靜脈，亦或均受壓，若是左側(cè)髂總靜脈受壓，是否為Cockett綜合征，②若存在盆腔占位，灰階超聲可顯示盆腔占位形態(tài)、大小、回聲、與受壓血管的位置關(guān)系；(2)彩色多普勒顯示受壓的髂靜脈血流變細(xì)：①血流受壓變細(xì)呈五彩鑲嵌樣，受壓遠(yuǎn)段管腔內(nèi)血流較對側(cè)暗淡，②受壓完全閉塞或近乎閉塞時(shí)無血流信號顯示，③在ILVC形成慢性閉塞并回流受阻時(shí)，盆腔內(nèi)可探及豐富的側(cè)支血流信號顯示，④若存在盆腔占位，彩色多普勒可顯示盆腔占位血流信號情況；(3)頻譜多普勒可以測量靜脈血流速度，①呈五彩鑲嵌樣血流速度增快，其遠(yuǎn)端靜脈血流速度較對側(cè)減低，測量跨狹窄處峰值流速比值。Valsava試驗(yàn)頻譜形態(tài)變化不明顯，可同時(shí)與對側(cè)血管相比較，②受壓閉塞的血管因無血流通過，脈沖多普勒不能測量其血流速度。

由上可見，超聲檢查過程中不僅可以顯示血管病變，還可以顯示病變血管周圍的解剖結(jié)構(gòu)，并解釋ILVC的原因。

超聲檢查在下肢回流障礙性疾病的診斷中得到了廣泛應(yīng)用并取得了良好效果，具有快速、便捷、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷、可雙側(cè)對比、可動態(tài)檢查、可重復(fù)性及可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查過程中，在下肢無血栓的情況下可以擠壓肢體，更好顯示靜脈內(nèi)的血流動力學(xué)變化等。數(shù)字減影靜脈造影為檢查髂靜脈受壓綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其侵入性檢查，必須使用對比劑，有禁忌證和并發(fā)癥不能顯示血管外結(jié)構(gòu)，不作為首選檢查。CT靜脈造影成像(CTV)能較清晰顯示髂靜脈的形態(tài)、走向，顯示梗阻的部位、程度及側(cè)支血管，能為臨床診斷和治療髂靜脈病變提供有用信息〔17〕。CT髂靜脈造影亦存在不足，主要表現(xiàn)在：需要造影劑，未經(jīng)稀釋的造影劑所產(chǎn)生的偽影，靜脈內(nèi)造影劑濃度分布不均勻和渦流所產(chǎn)生的充盈缺損假象，對老年腎功能不全患者不能行該項(xiàng)檢查，不能顯示深靜脈瓣膜情況，且對髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)不能顯示〔18〕，若患者側(cè)支血管發(fā)達(dá)而髂靜脈未完全閉塞，CTV顯示大量側(cè)支血管，而導(dǎo)致做出局部血管閉塞的錯誤診斷。且因?yàn)殡婋x輻射，不能重復(fù)檢查。超聲在髂靜脈檢查中也有一定局限性，因?yàn)轺撵o脈在盆腔的位置較深，所以超聲對髂靜脈檢查的敏感性下降，腸道氣體、肥胖及操作者的技術(shù)都會降低髂靜脈的可視性〔19〕，而為了更好進(jìn)行檢查，部分患者需空腹或灌腸后再行超聲檢查。

綜上，ILVC不僅可以引起下肢靜脈曲張或下肢靜脈血栓等明顯的體征，也可以發(fā)生無血栓性的下肢腫脹不適，而這些疾病，在老年患者中并不少見，且容易忽略。在診斷過程中，超聲不僅可以很好完善下肢靜脈血管的檢查，也可以顯示髂靜脈及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)髂靜脈受壓后可以顯示受壓處血流充盈情況、測定血流速度及顯示側(cè)支循環(huán)的形成等，可作為髂靜脈受壓疾病的首選影像學(xué)檢查。