惠波波，張曉樂，王 翠，王 淵，韓祖成*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 710042；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，臨床表現(xiàn)可見入睡困難、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐，甚至徹夜不寐，或早醒、醒后難以入睡、多夢(mèng)等。頑固性失眠是失眠日久，反復(fù)發(fā)作，且合并焦慮、抑郁等神志疾病，而此類患者多因治療時(shí)機(jī)延誤或方法不當(dāng)，進(jìn)一步促發(fā)多種身心疾病，現(xiàn)已成為臨床常見多發(fā)病[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前中國患失眠人數(shù)達(dá)3 億以上，隨著步入老齡化時(shí)代，估計(jì)到2050 年60 歲及以上的老年人口數(shù)量將增加到4.83 億，而老年人群中就有40%～70%的人存在不同類型、不同程度的失眠。長期的慢性失眠如果得不到及時(shí)、正確地診治，就會(huì)產(chǎn)生各種焦慮、抑郁等情緒，失眠反復(fù)難愈，成為頑固性失眠。而頑固性失眠是高血壓病、心肌梗死、慢性心力衰竭、腦梗死、腦出血、糖尿病、老年癡呆等老年性疾病的重要危險(xiǎn)因素[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠雖然起效快，但多以鎮(zhèn)靜催眠等藥物為主，且存在藥物依賴性、藥量遞增性、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)[3]。而中醫(yī)藥治療失眠歷史悠久、效果顯著，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此頑固性失眠的合理治療就顯得尤為重要。

韓祖成教授從事中醫(yī)腦病工作40 余年，對(duì)治療神志病有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，尤善治各種頑固性失眠。韓祖成認(rèn)為，頑固性失眠結(jié)合其臨床癥狀可分為虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜證，而臨床中多以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主，病理因素主要與痰、瘀、虛最為密切；根據(jù)主癥，提出化痰和中安神、活血化瘀安神、健脾養(yǎng)心安神3 種治療大法，分別選用二陳湯、血府逐瘀湯、歸脾湯3 方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。筆者有幸隨韓祖成臨床侍診，收獲頗豐，故總結(jié)韓祖成治療頑固性失眠之經(jīng)驗(yàn)以饗同道。

1 審證求因，本虛標(biāo)實(shí)，責(zé)“痰、瘀、虛”

頑固性失眠病情復(fù)雜，原因較多，主要以長期失眠，治療反復(fù)難愈、效果不佳，證型偏多，證候特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。韓祖成認(rèn)為，本病病因以“虛”為主者，多因勞逸失調(diào)、思慮過度、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷，脾胃功能虧損，心神失養(yǎng)，而出現(xiàn)夜不能安；以標(biāo)實(shí)為主者責(zé)之于“痰、瘀”，痰濕內(nèi)生，運(yùn)化不健，郁而化熱，心神受擾，則出現(xiàn)入睡困難；或久病血虛，血絡(luò)瘀阻，氣機(jī)受阻，不能上奉于心，心神虧損則出現(xiàn)心煩不寧；致病因素概括為“痰、瘀、虛”。3 種致病因素均有可能單獨(dú)或聯(lián)合致病，病機(jī)復(fù)雜，臨床中以抓主癥為要。

1.1 痰濕內(nèi)生，擾亂心神 痰在頑固性失眠中扮演重要角色，痰可分為“有形之痰”和“無形之痰”。韓祖成認(rèn)為頑固性失眠中的痰主要指的是“無形之痰”，而無形之痰又可分為“痰濁”“痰熱”。結(jié)合當(dāng)下社會(huì)，暴飲暴食、飲食不節(jié)，脾胃受損，宿食停滯，脾不健運(yùn)，聚濕釀痰，上擾神明，心神受擾，則出現(xiàn)夜不成寐、眠淺多夢(mèng)、醒后頭腦昏沉不清，此為“痰濁”致??；而痰濕停滯體內(nèi)，傷陽化火，郁而化熱，熱擾心神，則心煩急躁、入睡困難、早醒，噩夢(mèng)、驚醒、口干、口苦，此為“痰熱”致病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾記載有“胃不和則臥不安”，即脾胃不和，痰濕食滯內(nèi)擾心神則出現(xiàn)寐寢不安[4]。張璐在《張氏醫(yī)通》中亦有所述：“五志不伸，往往生痰聚飲”“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火”，闡明情志不暢還可聚濕生痰，而痰濕內(nèi)生，郁而化火則熱擾心神亦可致不寐。《證治要訣》云：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣”[5]?！夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》曰：“有濕痰壅遏神不安者，其證嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安”[6]。以上論述均表明痰濕內(nèi)生可擾亂心神可引起失眠，故痰為頑固性失眠的致病因素之一。

1.2 瘀血阻滯，心神虧損 韓祖成認(rèn)為頑固性失眠亦可從瘀論治，瘀又可分為“痰瘀”和“血瘀”。“痰瘀”致病多為痰飲客于血脈，血行凝滯，氣機(jī)受阻，妨礙血行、心神失養(yǎng)，則導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，而見心煩、時(shí)寐時(shí)醒、醒后難以入睡、周身不適、精神困乏、胸悶、心慌等?！把觥敝虏《酁榫貌庋潛p，血瘀氣滯，氣機(jī)受阻，故而心脈閉阻、氣血乏源、心神虧損則出現(xiàn)虛煩、徹夜難眠、眠淺易醒，全身疼痛不適、口干不欲飲等。

古人云“久病致瘀，頑疾多瘀”。而“由瘀致頑固性失眠”與其他失眠不同，一方面由“瘀”致不寐者多為舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲、舌面有瘀斑或瘀點(diǎn)；另一方面，在于其主癥不同，常見有虛煩、徹夜難眠、眠淺易醒，全身疼痛不適、口干不欲飲等。根據(jù)古人對(duì)“瘀”的認(rèn)識(shí)，張仲景提出“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。王清任總結(jié)出“夜不安者，將臥早起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”。因此頑固性失眠治療從瘀論治就顯得非常重要[7]。

1.3 心脾兩虛，心神失養(yǎng) 頑固性失眠患者本虛以心脾兩虛為主，故應(yīng)從虛論治，韓祖成認(rèn)為此類患者多為失眠日久、久經(jīng)治療不效，而且伴隨多病纏身，此時(shí)患者多為心氣血虛不能濡養(yǎng)心神，脾氣虛不能運(yùn)化水谷精微至心，心血不榮，神不安寧，心神失養(yǎng)則見心煩難眠、眠淺易醒、全身乏力、納食差等癥。

《醫(yī)效秘傳·不得眠》提出“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠”?！杜R證指南醫(yī)案》認(rèn)為若因里病而不寐者，則多由憂勞憤郁而耗損心脾，宗養(yǎng)心脈及歸脾湯法。脾胃虛弱、血不養(yǎng)心型頑固性失眠在臨床中較為常見，而此類失眠多為久病體虛、氣血乏源不足、脾胃虛弱、血虛不榮心神從而出現(xiàn)虛煩不得眠[8]。

2 察審證候，精準(zhǔn)辨證，主次合參

頑固性失眠的辨證要點(diǎn)有主癥、兼癥、次癥及舌脈，然后根據(jù)其病理因素分別辨痰、瘀、虛。韓祖成主張精準(zhǔn)辨證、主次和參，即以心煩不寐、久治不效、反復(fù)失眠診斷為頑固性失眠，并根據(jù)痰、瘀、虛的主癥特點(diǎn)，辨證以確定證型，然后結(jié)合其證型予以所選基礎(chǔ)方：因痰為主型頑固性失眠，以舌苔厚膩、肢體酸困、頭昏蒙為主癥，并伴有夜夢(mèng)頻多、心煩易怒，心悸不安，胸悶脘痞，納差，口中黏膩，口苦口干、頭沉、頭悶不適，大便黏滯，脈滑等[9]；因瘀為主型頑固性失眠，以舌質(zhì)紫暗、或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲粗、頭暈、頭痛為主癥，伴隨有全身游走性疼痛等不適，疲乏無力，心慌、胸悶，病程較久或有外傷史，納食一般，二便調(diào)，唇暗，脈細(xì)澀[10]；因虛為主型頑固性失眠，以心悸健忘、神疲食少、舌淡苔薄為主癥，伴有面色少華、頭暈?zāi)垦！⑺闹氲?、腹脹便溏，身體瘦弱，食納乏味，脈細(xì)無力等癥[11]。在臨床診病中，韓祖成特別強(qiáng)調(diào)主癥的準(zhǔn)確性，并且重視舌診，只有主癥信息準(zhǔn)確，才能辨證準(zhǔn)確。而因痰、瘀、虛病理因素為靶點(diǎn)所導(dǎo)致的一系列伴隨癥狀屬于次癥，主癥體現(xiàn)主要的矛盾，是辨識(shí)病因病機(jī)及鑒別診斷的重要依據(jù)，次癥是作為主癥的補(bǔ)充及檢驗(yàn)，可以進(jìn)一步明確病情的發(fā)展及預(yù)后，并且證實(shí)治療主癥方向的準(zhǔn)確性，所以在精準(zhǔn)辨證的過程中，需要主次合參。

3 辨證論治，急則治標(biāo)，緩則治本

韓祖成治療頑固性失眠以剛?cè)嵯酀?jì)，急則治標(biāo)，緩則治本為治療原則。失眠實(shí)者，選用龍骨、牡蠣、青礞石、珍珠母、琥珀等礦石類藥物以重鎮(zhèn)安神；失眠虛者選用酸棗仁、柏子仁、首烏藤、龍眼肉、浮小麥、大棗、百合等養(yǎng)心安神。治療方法根據(jù)病理因素從“痰、瘀、虛”著手，以化痰和中安神、活血化瘀安神、健脾益心安神為3 種治療大法。但在臨床中痰濕內(nèi)阻、擾動(dòng)心神，或瘀血日久、絡(luò)脈受阻、心神虧損，氣血生化乏源、不能濡養(yǎng)心神，非長久用藥不能收效，而當(dāng)下快節(jié)奏社會(huì)，頑固性失眠患者普遍較為浮躁，若療效不明顯，很難繼續(xù)堅(jiān)持中醫(yī)治療[12]。故在辨證施治的同時(shí)，須將緩解癥狀放在首位，標(biāo)本兼治，急則治其標(biāo)、緩則治其本，以安神定志治標(biāo)為先，然后根據(jù)辨證論治以化痰和中、活血化瘀、健脾養(yǎng)心治本培根，分別予以二陳湯、歸脾湯、血府逐瘀湯加減為基礎(chǔ)方[13]。

3.1 祛痰化濕、和中安神，二陳湯加減 二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，方中半夏辛溫而燥、取燥濕化痰和胃之意，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”；陳皮以理氣行滯、燥濕化痰；茯苓甘淡滲濕健脾以絕生痰之源，與半夏配伍，共奏“燥濕滲濕則不生痰”之效；生姜既助半夏降逆，又制半夏之毒[14]。臨證對(duì)頑固性失眠心神不寧者，加酸棗仁、柏子仁、首烏藤以養(yǎng)心安神；痰濕明顯者加石菖蒲以芳香開竅、益智、豁痰醒神，遠(yuǎn)志以祛痰開竅、安神益智，二藥合用，使氣機(jī)調(diào)達(dá)而痰郁自散，血不隨氣而上逆，清竅不被痰壅蒙，神明志清則夜寐安；夜寐紛紜、頻繁早醒者，可加青礞石以墜痰下氣、平肝鎮(zhèn)驚；痰熱明顯者，加黃連、竹茹、枳實(shí)；口干、口苦、心煩、便秘者，可加牡丹皮、梔子、柏子仁、郁李仁以疏肝清熱除煩、潤腸通便、養(yǎng)血安神。

3.2 活血化瘀安神，用血府逐瘀湯 血府逐瘀湯出自王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》，本方取桃紅四物湯與四逆散為主要配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。取桃仁破血行滯、潤燥，紅花活血祛瘀止痛，赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝入血分，能祛瘀通脈，并引瘀血下行，生地黃清熱涼血滋陰，當(dāng)歸養(yǎng)血、祛瘀不傷正，赤芍清熱涼血、除瘀熱，桔梗、枳殼，一升一降，桔梗載藥上行，枳殼理氣行滯，柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，甘草調(diào)和諸藥，全方起活血化瘀、行氣止痛之效[15]。韓祖成在治療頑固性失眠合并心神失養(yǎng)、心煩急躁時(shí)中往往加酸棗仁、靈芝、龍眼肉以養(yǎng)血安神；舌底脈絡(luò)迂曲明顯、心煩、徹夜難眠時(shí)加丹參、琥珀以活血化瘀、除煩、鎮(zhèn)靜安神；伴汗多、心煩易醒者，加浮小麥以清虛除煩、止汗、安神，加龍骨以鎮(zhèn)靜安神、收斂止汗；情志不暢、早醒時(shí)，考慮肝郁不暢加玫瑰花、合歡皮以疏肝解郁安神。

3.3 健脾養(yǎng)心安神，歸脾湯加減 歸脾湯出自《濟(jì)生方》，方中黃芪補(bǔ)脾益氣，龍眼肉既補(bǔ)脾氣，又養(yǎng)心血，人參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)脾益氣之功益著，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，酸棗仁、茯神養(yǎng)血、寧心安神，遠(yuǎn)志寧神益智，木香理氣醒脾，炙甘草補(bǔ)益心脾之氣調(diào)和諸藥，加生姜、大棗，調(diào)和脾胃，諸藥合用共起益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心安神之效[16]。韓祖成在治療因虛而致頑固性失眠時(shí)，加夜交藤、柏子仁、金蟬花以補(bǔ)虛安神；口干、口苦虛火甚者加牡丹皮、梔子、五味子以清虛熱、除煩、養(yǎng)陰安神；納食差、消化不良加焦三仙以健脾和胃安神；虛煩、盜汗、眠淺易醒、多夢(mèng)者加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神、收斂固澀；氣虛、乏力甚者，加紅景天、石斛、刺五加以補(bǔ)氣安神[17]。

針對(duì)頑固性失眠，生活習(xí)慣、方式的調(diào)護(hù)與其療效的預(yù)后有重要的關(guān)系。因此，韓祖成每遇失眠日久之病人，總是不嫌嘮叨，叮囑患者，睡前避免情緒刺激、激動(dòng)興奮、飲濃茶、咖啡、劇烈運(yùn)動(dòng)等，生活上宜飲食清淡，適當(dāng)體育鍛煉，并且告訴患者頑固性失眠屬慢性病，與情緒生活習(xí)慣方式密切相關(guān)，必要時(shí)可適當(dāng)口服西藥安眠藥以急則治其標(biāo)改善癥狀，待癥狀改善后，利用無依賴性及不良反應(yīng)小的中成藥或中藥湯劑鞏固療效，并逐漸減少西藥的藥量，使其完全脫離西藥可以正常入睡或恢復(fù)睡眠質(zhì)量[18]。

4 病案舉例

賈某，男，70 歲，2021 年5 月25 日初診。患者間斷失眠20 余年，既往因整夜失眠，曾口服氯硝西泮片2 mg，每日1 次；右佐匹克隆3 mg，每日1 次；勞拉西泮1 mg，每日1 次，效果不佳，既往有“高血壓病、冠心病、腦梗死”病史5 年，最高血壓190/110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），現(xiàn)口服降壓藥，血壓控制平穩(wěn)。否認(rèn)其他慢性病。就診時(shí)自訴：入睡困難、徹夜難眠、心煩急躁，記憶力下降，口干，晨起頭暈、頭沉，時(shí)有心慌，全身乏力，倦怠，胸悶脘痞，納一般，大小便正常。舌質(zhì)暗，苔白厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：頑固性失眠；中醫(yī)診斷：不寐，痰濕內(nèi)阻證；治法以化痰和中安神。方選二陳湯加減。處方：陳皮12 g，姜半夏8 g，茯苓12 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，首烏藤12 g，制遠(yuǎn)志6 g，珍珠母20 g（先煎），炒薏苡仁15 g，黃芩10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分早晚飯后溫服。

2021 年6 月1 日二診：夜寐較前改善，可入睡5 h，晨起精神改善明顯，頭暈、頭沉減輕，心慌好轉(zhuǎn)，納食改善，夜休欠佳時(shí)仍有心煩急躁。守上方加刺五加12 g，玫瑰花12 g，合歡皮12 g。

7 劑后效果明顯改善，可入睡6 h，晨起精神狀態(tài)基本恢復(fù)正常，頭暈、頭沉消失，全身乏力、倦怠、胸悶脘痞好轉(zhuǎn)。守上方，繼續(xù)服上方14 劑藥后隨訪，患者諸癥消失，睡眠如常，舌脈正常，已恢復(fù)正常生活。

按：根據(jù)患者病史、癥狀及舌脈檢查，認(rèn)為該患者余邪未清，病情反復(fù)，虛實(shí)夾雜痰濕內(nèi)生，加之濕濁內(nèi)停，痰濁內(nèi)擾心神而致入睡困難、徹夜難眠、心煩急躁。方中取陳皮、半夏以燥濕化痰，茯苓祛濕兼寧心安神，酸棗仁、柏子仁、首烏藤滋陰、養(yǎng)血安神，遠(yuǎn)志益智安神，珍珠母平肝潛陽、安神定悸，薏苡仁健脾、利水、滲濕，黃芩清中焦痰濕內(nèi)熱。二診結(jié)合患者夜休欠佳，仍心煩急躁，故加玫瑰花、合歡皮解郁安神，加刺五加補(bǔ)氣健脾安神[19]。而此患者長期失眠，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，治療不能僅從虛或?qū)嵵?，?yīng)根據(jù)病情虛實(shí)情況綜合調(diào)治，故方中用珍珠母以重鎮(zhèn)安神，加酸棗仁、柏子仁、首烏藤、刺五加等養(yǎng)心安神，用藥通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧，旨在使氣機(jī)通暢，痰濕得祛，氣血三焦暢通，精神乃和，心神安寧。患者既往“高血壓病、腦梗死、冠心病”等病史，若失眠得不到及時(shí)糾正改善，有可能會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病惡性事件的發(fā)生，因此針對(duì)此型患者，須及時(shí)治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

5 小結(jié)

隨著全球進(jìn)入老齡化時(shí)代，老齡化所帶來的慢性病疾病越來越復(fù)雜。由于大多數(shù)老年人由長期高壓工作轉(zhuǎn)換成“家庭閑雜人員”，退休在家，或多或少都會(huì)有肝氣郁滯不暢，加之退休后長期過于安逸，飲食不規(guī)律，脾胃虧損，氣血乏源，氣機(jī)郁滯，血行受阻，瘀血阻滯，痰濕內(nèi)生，瘀而化熱，痰瘀互結(jié)，而致心神虧損、夜寐難安；或者久病耗氣、耗血，氣血虛弱，陰血不榮，故而心煩意亂，心神失養(yǎng)、寐寢不安[20]。而失眠癥狀如果得不到及時(shí)的治療就會(huì)轉(zhuǎn)換成頑固性失眠。頑固性失眠的病因，以痰、瘀、虛膠著致病最為常見。正是由于痰、瘀、虛膠著致病的影響，使得氣血陰陽不能有序地銜接，陰陽氣血失調(diào)，則會(huì)加重失眠的癥狀，出現(xiàn)心煩、入睡困難、徹夜難眠，眠淺易醒、多夢(mèng)、精神狀態(tài)差等癥，此為頑固性失眠的主要臨床癥狀。

在診治頑固性失眠的病因病機(jī)中，當(dāng)下學(xué)者普遍認(rèn)為其病因歸心、肝二臟，故從心、肝論治，以疏肝解郁、養(yǎng)心安神為法。熊興江教授[21]從“虛煩心火”著手，運(yùn)用黃連阿膠湯治療頑固性失眠效果較好。張永華教授[22]認(rèn)為頑固性失眠“從肝論治”，病理因素為“痰、火、氣”，以理氣開郁、化痰除濕、清熱降火治療頑固性不寐，療效滿意。李芳潔教授[23]治療頑固性失眠先從“調(diào)暢氣機(jī)”著手，后以“氣血陰陽”鞏固預(yù)后，亦有一定的療效。

韓祖成能遵經(jīng)典，重實(shí)踐，注重辨病與辨證相結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)、主次分明、標(biāo)本兼治、注重生活習(xí)慣的調(diào)護(hù)，結(jié)合患者主訴及舌脈，辨證精確，從痰、瘀、虛辨證治療頑固性失眠，用藥精煉，思路獨(dú)特，急則治標(biāo)、緩則治本，虛實(shí)、標(biāo)本同治，療效滿意，避免了長期失眠造成的不良反應(yīng)。根據(jù)頑固性失眠的常見病因病機(jī)提出了從痰、瘀、虛論治頑固性失眠的新見解，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，從而擴(kuò)大了頑固性失眠的診療思路，值得參考借鑒。