祝憶平，胡亞玲，黃金英，趙 偉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

主動脈夾層(aortic dissection，AD)指主動脈內(nèi)膜破裂，血液從破口進(jìn)入血管壁，使內(nèi)膜與外膜分離，從而形成真假兩腔的一種嚴(yán)重的急危重癥。夾層破裂患者手術(shù)搶救成功后往往會出現(xiàn)凝固性血胸，發(fā)生率高達(dá)80%，患者可出現(xiàn)肺不張甚至呼吸衰竭[1]。2020年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科收治1例主動脈夾層先兆破裂合并左側(cè)大量血胸的患者，急診行動脈覆膜支架手術(shù)，術(shù)后并發(fā)凝固性血胸導(dǎo)致呼吸衰竭，借鑒尿激酶治療凝固性血胸的方法[2]，經(jīng)胸腔置管注射尿激酶溶解血凝塊。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，52歲，因“胸背酸痛2 d”于2020年2月4日收治入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部酸痛，伴胸悶、惡心及嘔吐，嘔吐物里有血絲，無畏寒發(fā)熱。1 d前患者病情加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，就診期間發(fā)生暈厥，經(jīng)積極搶救后患者意識恢復(fù)，后轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。急診增強(qiáng)CT顯示：主動脈夾層(Stanford B型)，胸主動脈瘤伴周圍后縱隔及左側(cè)胸腔血腫。急診擬“Stanford B型主動脈夾層先兆破裂”收住入院。入院查體：脈搏90 次/min，呼吸20 次/min，血壓104/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫36.5℃，意識清，左肺呼吸音偏低，雙側(cè)頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈搏動均正常且雙側(cè)對稱。于2月4日3:00急診全身麻醉下行“胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。術(shù)后患者血壓維持穩(wěn)定，呼吸機(jī)氧濃度80%～100%，經(jīng)皮氧飽和度90%～92%，氧合指數(shù)75～110 mmHg。復(fù)查CT顯示左側(cè)胸腔積液，包裹性血胸。2月8日予拔除氣管插管后，患者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，予二次氣管插管。二次氣管插管后并發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后感染好轉(zhuǎn)，氣管插管拔管困難。2月12日行胸腔閉式引流，2月16日胸腔積液無改善，3月2日超聲引導(dǎo)下于左側(cè)胸腔內(nèi)置入胸腔Arrow管，經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶10萬U，每6 h一次，連續(xù)治療6 d，共引出暗血性積液470 mL，復(fù)查胸部CT顯示血腫縮小，左肺復(fù)張，順利拔除氣管插管。3月12日轉(zhuǎn)至普通病房，3月16日順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 延遲置管引流治療血胸的護(hù)理

對于主動脈夾層先兆破裂致血胸的患者早期胸腔置管引流有利于促進(jìn)肺復(fù)張[3]。因術(shù)后第1～3天主動脈急性剝離破裂處仍有血液滲出胸腔，所以術(shù)后早期不宜穿刺引流，以減少被覆膜支架修復(fù)的主動脈破裂處再次撕裂的風(fēng)險[4]。但延遲置管(>72 h)會導(dǎo)致胸腔積血形成凝固性血胸，多無法通過置管引流清除血凝塊，需行二次胸腔手術(shù)。本例患者術(shù)后第8天予左側(cè)胸腔閉式引流，引流期間協(xié)助患者取半臥位或患側(cè)臥位，維持低負(fù)壓(-13.3 kPa)吸引。護(hù)士每小時擠壓引流管一次，擠壓方法為一只手在胸腔引流管距胸壁管口10 cm處持穩(wěn)并捏壓阻斷引流管，另一只手沖擊式地向遠(yuǎn)心端用力捏壓引流管，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊排出堵塞引流管的血凝塊，保證充分引流，12 d共引出暗血性積液150 mL。復(fù)查胸部X線攝片顯示左肺大片壓縮。由于患者存在嚴(yán)重低氧血癥，醫(yī)生評估后考慮患者無法耐受胸腔手術(shù)所需的單肺通氣，故于術(shù)后第27天超聲引導(dǎo)下在左側(cè)胸腔內(nèi)置入胸腔Arrow管，導(dǎo)管末端縫線加敷貼固定于皮膚上，經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶治療。

2.2 尿激酶胸腔內(nèi)注射治療凝固性血胸的護(hù)理

2.2.1預(yù)防胸腔內(nèi)出血

尿激酶作用于血塊表面的纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶，并分解與凝血有關(guān)的纖維蛋白堆積物，使血凝塊溶解。與尿激酶治療常規(guī)胸外科手術(shù)出現(xiàn)的凝固性血胸不同，主動脈夾層先兆破裂為出血性疾病，在破口未完全修復(fù)的情況下，尿激酶進(jìn)入血液循環(huán)會造成嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，在夾層破口已完全封閉的情況下，由于尿激酶分子量較大，不會經(jīng)胸膜毛細(xì)血管吸收，所以胸腔注射尿激酶治療主動脈夾層術(shù)后血胸在理論上是安全的[5]。本例患者術(shù)后于左側(cè)胸腔內(nèi)置入胸腔Arrow管，遵醫(yī)囑予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液10 mL導(dǎo)管內(nèi)注射，每6 h一次，注射后夾閉引流管4 h，在夾管第1小時內(nèi)，每20～30 min變更患者體位一次，促進(jìn)血凝塊溶解[2]，4 h后開放引流管2 h，開放期間協(xié)助患者患側(cè)臥位，每小時擠壓引流管，觀察引流液顏色及性狀，若發(fā)現(xiàn)引流不暢，立即報告醫(yī)生，及時使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管。護(hù)理過程中護(hù)士密切監(jiān)測患者心率、血壓，維持心率60～100次/min，收縮壓90～140 mmHg；若每小時引流量>100 mL，立即報告醫(yī)生，做好止血準(zhǔn)備；觀察切口處、皮下、皮膚黏膜有無出血及血腫；每6 h監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能1次，根據(jù)凝血功能及血紅蛋白結(jié)果調(diào)節(jié)尿激酶劑量，若纖維蛋白原<2 g/L，暫停使用尿激酶，必要時遵醫(yī)囑補(bǔ)充纖維蛋白原，出血嚴(yán)重時遵醫(yī)囑輸紅細(xì)胞、血漿。該患者術(shù)后引流液均為暗血性，未見新鮮出血，24 h引流量100 mL左右，血紅蛋白80～112 g/L，纖維蛋白原3.30～6.73 g/L(正常值為2～4 g/L)。置管引流6 d后，復(fù)查CT顯示胸膜腔內(nèi)積血為少量，左肺復(fù)張，醫(yī)生予拔除胸腔Arrow管。

2.2.2預(yù)防胸腔內(nèi)感染

因反復(fù)多次的胸腔內(nèi)注射易致胸腔感染，護(hù)理過程中需注意：導(dǎo)管與引流袋之間增加三通接口，以減少反復(fù)暴露導(dǎo)管口導(dǎo)致的感染風(fēng)險；規(guī)范執(zhí)行七步洗手法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注射尿激酶前后規(guī)范消毒注射口；觀察引流管切口敷貼有無滲液，及時更換；監(jiān)測體溫變化，定時監(jiān)測痰培養(yǎng)、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，必要時行胸腔引流液培養(yǎng)檢驗；遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗生素，注意觀察藥物的作用與不良反應(yīng)。本例患者住院期間體溫最高38.4℃，白細(xì)胞最高12.3×109/L，C反應(yīng)蛋白最高209 mg/L，降鈣素原最高0.71 ng/mL，胸部CT檢查顯示兩肺多發(fā)炎性滲出性改變。遵醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉1.0 g每8 h 1次靜脈滴注，治療13 d后，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血液感染指標(biāo)降至正常，無胸腔感染發(fā)生。

2.3 血胸所致單肺壓縮的肺復(fù)張訓(xùn)練

當(dāng)發(fā)生凝固性血胸時，凝固的血塊刺激胸膜滲出，血塊機(jī)化，滲出的纖維蛋白沉積在臟、壁層胸膜上，限制了胸壁和膈肌的運(yùn)動，壓迫肺組織使氣體交換功能受損。該患者術(shù)后存在低氧血癥，氧合指數(shù)75～110 mmHg，術(shù)后第4天予拔除氣管插管，但隨即出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，予二次氣管插管。胸部CT檢查顯示左側(cè)胸腔積液、包裹性血胸、肺不張。在尿激酶溶解血塊的同時為患者實施肺復(fù)張訓(xùn)練。在氣管插管期間，根據(jù)患者呼吸狀況設(shè)置合適的呼吸機(jī)參數(shù)，遞增式增加呼氣末正壓至10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以促進(jìn)肺復(fù)張，因肺復(fù)張可導(dǎo)致回心血量減少，護(hù)士密切關(guān)注患者的血流動力學(xué)變化，及時調(diào)整血管活性藥物用量；每2 h 1次翻身、叩背，叩背時力度不能過大，防止夾層破口再次撕裂；臥床期間床頭抬高70°，指導(dǎo)患者床上行擴(kuò)胸運(yùn)動，增加胸腔內(nèi)容積[6]；設(shè)置濕化器溫度34～41℃，相對濕度100%，按需吸痰，觀察痰液性狀和量；使用氨茶堿抗氣道痙攣，鹽酸氨溴索化痰，拔管前靜脈注射甲潑尼龍40 mg減輕喉頭水腫。術(shù)后29 d順利拔除患者氣管插管。拔管后早晚2次協(xié)助患者床邊坐位活動，每次至少3名及以上護(hù)士協(xié)助，防止患者發(fā)生跌倒。指導(dǎo)患者正確使用呼吸訓(xùn)練器，訓(xùn)練方法：訓(xùn)練器上標(biāo)有5個檔位容量，通過訓(xùn)練器的刻度指示和容量設(shè)置，指導(dǎo)患者進(jìn)行可量化的呼吸功能鍛煉。第1天確定吸氣容量目標(biāo)為500 mL，指導(dǎo)患者一手托呼吸訓(xùn)練器，使儀器平穩(wěn)直立，平靜呼氣后將咬嘴放在口中，緩慢用力吸氣，使3個小球緩慢提升至目標(biāo)刻度后，囑患者保持吸氣狀態(tài)停頓5～10 s，待小球下降至底部，將吸管從口中取出，反復(fù)練習(xí)，并記錄每次訓(xùn)練能達(dá)到的最大吸氣量，3次/d，每次10 min。每2 d增加一檔吸氣容量目標(biāo)，并指導(dǎo)患者運(yùn)用縮唇呼吸方式提升肺部功能，加強(qiáng)呼吸肌的功能，促進(jìn)肺復(fù)張。

3 小結(jié)

急性主動脈夾層先兆破裂術(shù)后并發(fā)左側(cè)胸腔積液、凝固性血胸、呼吸衰竭，采用胸腔內(nèi)注射尿激酶溶解血凝塊是治療的關(guān)鍵。護(hù)理重點是保持引流管通暢，溶解血凝塊的同時避免夾層再次出血及胸腔感染，加強(qiáng)肺復(fù)張訓(xùn)練。