徐玲玲，黃 鶯，鐘成麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)是以皮膚黏膜廣泛剝脫壞死為主要特點(diǎn)，口腔、眼部黏膜等嚴(yán)重受損的致命性皮膚藥物不良反應(yīng)，以口唇炎及結(jié)膜炎常見(jiàn)，常伴有發(fā)熱，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、角膜脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[1]。該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，絕大多數(shù)由藥物引起[2]，主要包括別嘌呤醇、磺胺類抗生素、巴比妥類藥物以及氨基青霉素等。鸚鵡熱衣原體是胞內(nèi)寄生的革蘭陰性病原體，流行病學(xué)調(diào)查顯示鴿子、野雞、家禽等均是該病的重要傳染源[3]。人接觸感染的動(dòng)物后會(huì)發(fā)病，尤其是年老體弱或存在自身免疫性疾病者更易感染或發(fā)病。目前隨著鳥(niǎo)類遷移、人類寵物飼養(yǎng)增多，鸚鵡熱衣原體的感染呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[3]。SJS合并鸚鵡熱衣原體感染病例罕見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)治療或護(hù)理不當(dāng)可致嚴(yán)重感染甚至死亡。2021年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科收治1例SJS合并鸚鵡熱衣原體老年高血壓患者，經(jīng)治療和護(hù)理，痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，85歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴口周紅腫1個(gè)月”于外院治療無(wú)好轉(zhuǎn)，于2021年3月12日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。入院查體：意識(shí)清，急性面容，全身散在紅疹伴脫屑，皮膚瘙癢感明顯，口周黑痂及口腔內(nèi)多處破潰出血，伴面部散在黑斑，視物模糊，咳嗽咳白色粘稠痰液。腹部軟，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕，左下腹可見(jiàn)一粉色圓形皮贅。病史：患者1個(gè)月前因高尿酸血癥，口服別嘌呤醇0.1 g/次，3次/d。二代測(cè)序技術(shù)示：鸚鵡熱衣原體DNA拷貝數(shù) 1×105。診斷：SJS伴鸚鵡熱衣原體感染?；颊呷敫腥究坪笥枞嗣庖咔虻鞍?0 g/次，1次/d，連續(xù)支持治療5 d；甲潑尼龍40 mg/次，1次/d，連續(xù)抗感染治療5 d，后減少劑量為30 mg/次，1次/d，連用3 d，病情穩(wěn)定后改為每天甲潑尼松片20 mg口服；莫西沙星400 mg+多西環(huán)素0.1 g抗感染；予抗凝、補(bǔ)液、護(hù)胃、降血壓等對(duì)癥支持治療。患者入院后體溫正常，肺部CT平掃示右肺上葉少許炎癥，兩側(cè)胸腔、心包少量積液，于3月15日停用抗生素?；颊呷朐汉笱獕撼掷m(xù)控制不佳，收縮壓160～190 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，舒張壓正常，于3月16日邀請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，遵醫(yī)囑予硝苯地平控釋片30 mg/次，2次/d；可樂(lè)定150 mg/次，3次/d；比索洛爾2.5 mg/次，1次/d，監(jiān)測(cè)血壓1周后，患者血壓仍控制不佳，收縮壓最高至200 mmHg，再次邀請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，加用氫氯噻嗪25 mg/次，1次/d，可樂(lè)定加量至150 mg/次，4次/d，監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑用藥2 d后，患者血壓維持在150～160/50～60 mmHg。患者進(jìn)食困難，既往心功能不佳，B型腦鈉肽335 pg/mL，予維持靜脈營(yíng)養(yǎng)方案，40 gtt/min靜脈滴注，同時(shí)每天增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液200 mL口服。遵醫(yī)囑予堿性漱口水、康復(fù)新液、重組人白介素-11交替使用，進(jìn)行口腔護(hù)理?；颊咭曃锬：悄じ稍?，予人工淚液濕潤(rùn)角膜。3月25日，患者全身散在皮疹伴脫屑好轉(zhuǎn)，四肢皮疹較前消退，軀干皮疹呈陳舊性，口腔內(nèi)潰瘍逐漸愈合，少量潰瘍處滲血。3月26日，患者病情穩(wěn)定，予帶藥出院，定期門診隨診，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 控制感染

2.1.1病室環(huán)境

SJS合并鸚鵡熱衣原體感染患者本身不存在傳染性，但該患者全身存在散在紅疹伴脫屑，失去皮膚保護(hù)屏障，易發(fā)生嚴(yán)重感染甚至敗血癥，也存在醫(yī)護(hù)人員通過(guò)接觸患者破潰的皮膚發(fā)生其他感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此安置患者于潔凈的單人病房，給予患者保護(hù)性隔離，嚴(yán)格限制探視人員。入病房時(shí)醫(yī)護(hù)人員戴口罩、帽子，接觸患者前后洗手，戴清潔手套，防止交叉感染。病室每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30 min，每日予空氣消毒器消毒60 min，地面、墻面、物品表面用含有效氯2 500 mg/L消毒液消毒擦拭，每日2次，調(diào)節(jié)病室溫度24～26℃，濕度35%～75%。

2.1.2個(gè)人衛(wèi)生

保持患者皮膚清潔干燥，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，忌拖、拉、推[4]；每天用干凈的溫水擦洗皮膚，注意觀察患者會(huì)陰部皮膚，用5%聚維酮溶液消毒，會(huì)陰護(hù)理至少2次/d，避免發(fā)生新的感染；尾骶、肛周清洗后使用3M液體敷料保護(hù)皮膚。每天更換病員服，每周至少更換1次床單、被套、枕套，若有血跡、消毒液或大量的皮屑，隨時(shí)更換床單位。入院后為患者修剪指甲，囑患者勿搔抓皮膚及強(qiáng)行撕脫未完全脫落的痂皮，夜間入睡后予戴防護(hù)手套防止患者無(wú)意識(shí)的搔抓。治療14 d后，該患者軀干皮疹呈陳舊性，全身皮疹基本全部脫屑。

2.2 病情觀察

密切關(guān)注患者的意識(shí)情況，重視患者的主訴、癥狀，每班記錄患者皮疹情況，有無(wú)好轉(zhuǎn)、結(jié)痂或皮疹面積有無(wú)擴(kuò)大或有無(wú)出現(xiàn)新的皮疹、是否伴有瘙癢。密切觀察患者的體溫、心率、血壓、血氧飽和度以及呼吸頻率，記錄患者的24 h出入量。遵醫(yī)囑抽血標(biāo)本，觀察肝、腎功能及電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)、血肌鈣蛋白、B型腦鈉肽等變化。本例患者入院后第2天，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.1×109/L，中性粒細(xì)胞(%)75.9%，B型腦鈉肽335 pg/mL，白蛋白27.4 g/L，肌酐126 μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白14.5 mg/L。于入院后第3天，遵醫(yī)囑停用抗生素，加用人血白蛋白，控制總?cè)肓? 000 mL。治療2 d后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×109/L，中性粒細(xì)胞(%)71.9%，血小板計(jì)數(shù) 50×109/L，B型腦鈉肽1 362 pg/mL， 白蛋白 24.3 g/L，肌酐 118 μmol/L，遵醫(yī)囑維持原治療方案，繼續(xù)觀察患者的血液檢驗(yàn)結(jié)果。住院期間患者最高體溫37.3℃，無(wú)胸悶氣急、心悸心慌等心力衰竭癥狀。治療14 d后，患者皮疹情況好轉(zhuǎn)，消化道反應(yīng)消失，生命體征穩(wěn)定。

2.3 皮膚黏膜護(hù)理

2.3.1口腔黏膜護(hù)理

重組人白介素-11局部應(yīng)用于口腔黏膜損傷及創(chuàng)口潰瘍表面，能刺激表皮生長(zhǎng)因子活性，促進(jìn)潰瘍愈合，對(duì)黏膜損傷具有一定的修復(fù)作用[5]?；颊呖谥芎陴璋榭谥芗翱谇粌?nèi)多處破潰出血，張口受限伴疼痛，進(jìn)食困難，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑采用康復(fù)新液、堿性漱口水、重組人白介素-11(1.5 mg)+等滲鹽水(50 mL)配置成含漱液(當(dāng)日配置當(dāng)日用完)交替進(jìn)行口腔護(hù)理。用一次性口腔護(hù)理棉棒從患者口角緩緩進(jìn)入，囑患者微微張開(kāi)嘴角，先用溫水濕潤(rùn)口腔，用護(hù)理棉棒緩慢取出口腔內(nèi)脫落的血痂，再用漱口水或康復(fù)新液進(jìn)行漱口，加用重組人白介素-11含漱液，最后用清潔棉簽沾取少許含漱液外凃于口唇及口周，至少3次/d。該患者治療1周后口腔黏膜好轉(zhuǎn)。

2.3.2眼部護(hù)理

80%以上的SJS患者眼部受累，累及眼瞼、結(jié)膜和角膜等，可導(dǎo)致瞼球粘連[6]。臨床處置是盡早治療，控制眼部感染，減少眼部損害?；颊咭曃锬：悄じ稍?，不愿睜眼，每日用干凈毛巾輕輕擦拭患者眼瞼及瞼緣，予玻璃酸鈉滴眼液5滴濕潤(rùn)角膜、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，4次/d，睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏。同時(shí)向患者及家屬宣教，勿搓揉或撕脫眼瞼及眼部周圍皮膚，等待眼部黏膜自然脫落。治療5 d后，該患者眼部癥狀好轉(zhuǎn)，患者自主睜眼較前輕松，出院時(shí)患者視物清楚。

2.4 高血壓護(hù)理

年齡≥80歲的高齡人群中，高血壓患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素，對(duì)于高齡患者，血壓維持在150/90 mmHg以下即可[7]。相關(guān)指南對(duì)SJS合并鸚鵡熱衣原體感染患者血壓管理的探討罕見(jiàn)報(bào)道，但該患者存在難治性高血壓的問(wèn)題，加之焦慮、憤怒、緊張不安等心理負(fù)擔(dān)，多種并發(fā)癥的相互作用嚴(yán)重影響了該患者的血壓控制和康復(fù)。針對(duì)該患者，醫(yī)護(hù)人員制訂相應(yīng)的高血壓非藥物管理模式。疾病宣教：告知患者疾病的可治性，取得患者配合，指導(dǎo)患者放松心情，避免患者因情緒激動(dòng)而產(chǎn)生血壓的驟升；飲食護(hù)理：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，為該患者制訂個(gè)人食譜，每日攝鹽量<6 g，指導(dǎo)患者低鹽無(wú)渣飲食，鼓勵(lì)患者攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚(yú)類、牛奶及其他富含鉀、鈣、多不飽和脂肪酸的食物等；活動(dòng)與休息：安排單間，疾病急性期囑患者以臥床休息為主，起床時(shí)動(dòng)作放緩，變換體位遵循“三部曲”，給患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，夜間光線柔和，提高患者睡眠質(zhì)量；保暖：由于老年人對(duì)寒冷的適應(yīng)能力和對(duì)血壓的調(diào)控能力差，時(shí)常對(duì)外界環(huán)境感覺(jué)冷，對(duì)該患者加強(qiáng)保暖，保持室內(nèi)溫暖，指導(dǎo)患者夜間入睡時(shí)穿襪子、被子蓋過(guò)肩膀，外出檢查時(shí)給患者增添衣物，避免血壓大幅波動(dòng)；加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)：住院初期患者血壓最高達(dá)200/70 mmHg，予每小時(shí)測(cè)量血壓1次，監(jiān)督患者每餐按時(shí)服藥。本例患者住院9 d后，血壓維持在150～160/50～60 mmHg，后減少測(cè)量次數(shù)為3次/d，同時(shí)關(guān)注患者測(cè)量肢體血運(yùn)情況，該患者雙上肢未出現(xiàn)腫脹。出院時(shí)患者情緒穩(wěn)定，血壓控制良好。

3 小結(jié)

SJS合并鸚鵡熱衣原體感染臨床較少見(jiàn)，病情重，進(jìn)展快，病死率高。本例高齡SJS患者合并多種疾病，嚴(yán)重威脅患者生命，護(hù)理難度大。針對(duì)該患者，制訂個(gè)體化綜合護(hù)理模式，嚴(yán)格控制感染，密切觀察病情，做好患者的皮膚、口腔黏膜、眼部護(hù)理，加強(qiáng)血壓管理，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高其生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。