陳素珍 張 娟

(1.江西省德興市中醫(yī)院內(nèi)二科，江西 德興 334200；2.江西省德興市中醫(yī)院針灸科，江西 德興 334200)

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學“腰痛”“痹證”范疇[1]，具有難根治、易反復發(fā)作的特點。病機主要為肝腎虧虛，氣血精氣損耗而致經(jīng)脈失養(yǎng)，即“不榮則痛”；加之風寒濕邪趁虛而入，經(jīng)脈壅滯，即“不通則痛”。腰為腎之府，凡由于腰部受損，氣血運行失調(diào)，脈絡絀急，腎虛腰府失養(yǎng)均可引起腰痛?！端貑枴っ}要精微論》：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。腎主骨，肝主筋。足少陰經(jīng)屬腎絡膀胱，足太陽經(jīng)屬膀胱絡腎，腎與膀胱相表里。筆者運用獨活寄生湯合五苓散加減配合針灸治療腰椎間盤突出癥20例，效果均可。20例均為2019年1月—2020年12月江西省德興市中醫(yī)院收治的患者，其中男9例，女11例，年齡在34～85歲之間，病程最短5 d，最長20 d。20例患者均辨證為肝腎虧虛、寒濕凝滯?，F(xiàn)舉醫(yī)案2則，以示效驗，僅供參考。

1 典型醫(yī)案

案1患者張某某，女，37歲，工人。初診日期：2019年11月6日。主訴：腰痛2月。病史： 2019年9月無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，體倦乏力，腰膝酸軟，每遇陰雨天或腰部感寒后加劇，癥狀反復。曾予膏藥貼敷、口服活血化瘀通絡藥等治療，少效。聽聞江西省德興市中醫(yī)院治療腰腿痛效果好，故于2019年11月6日就診。入院時癥見：精神欠佳，痛苦面容，L4/L5、L5/S1椎體右側(cè)壓痛(+)，右側(cè)環(huán)跳穴壓痛明顯，右下肢直腿抬高試驗及加強試驗陽性，肌力、肌張力正常，腱反射正常。納差，寐欠安，大便干，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，脈沉細。既往體健。腰部CT示：L4～L5椎間盤向右后突出，腰椎退行性改變，腰椎間盤變性。入院中醫(yī)診斷：腰痛，證型：肝腎虧虛、寒濕凝滯；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治法：補腎散寒，祛風除濕，溫經(jīng)通絡。

治療經(jīng)過：入院后予獨活寄生湯合五苓散加減口服： 獨活15 g，白芍10 g， 川牛膝10 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，當歸10 g， 黨參20 g， 杜仲10 g，澤瀉15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，豬苓10 g，細辛4 g，淡附片10 g， 炙甘草6 g。3劑，均為顆粒劑，每日1劑，水沖服，分2次服。囑清淡飲食，忌辛辣炙煿厚味。針刺取穴[2]：腎俞、腰眼、大腸俞、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、陽陵泉、委中、陰陵泉、豐隆、昆侖、三陰交，均采用平補平瀉，配合溫針灸，每日1次，每次30 min。二者結(jié)合治療1 d后，患者感腰腿酸痛明顯緩解。繼續(xù)治療，共治療5 d，患者腰腿痛基本消失，L4/L5、L5/S1椎體雙側(cè)壓痛(-)，右環(huán)跳穴無壓痛，右下肢直腿抬高試驗及加強試驗陰性。11月11日患者要求出院。出院醫(yī)囑：獨活寄生湯合五苓散加減7劑帶回繼續(xù)服用；清淡飲食，臥硬板床休息，糾正不正確的坐臥站姿，堅持腰背肌功能鍛煉(飛燕點水訓練、半橋訓練、八段錦、五禽戲等)[3]；不適隨診。隨訪1年，未復發(fā)。

案2患者鄭某某，男，63歲，農(nóng)民。初診日期：2020年2月19日。主訴：腰痛伴右下肢酸痛10 d。病史：2020年2月無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，體倦乏力，腰膝酸軟，右下肢酸麻，活動障礙，每遇陰雨天或腰部感寒后加劇。曾在家中予膏藥貼敷，每晚需服“芬必得”方能入睡。為進一步診治，故于2020年2月19日就診。入院時癥見：精神欠佳，痛苦面容，L3/L4、L4/L5椎體雙側(cè)壓痛(++)，右側(cè)環(huán)跳穴壓痛明顯，右下肢直腿抬高試驗及加強試驗陽性，肌力、肌張力正常，腱反射正常。納欠佳，寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡白，脈沉細。既往尚體健。腰部CT示： L3～L4、L4～L5椎間盤膨出，L5～S1椎間盤膨出并向右后突出，腰椎退行性改變。入院中醫(yī)診斷：腰痛，證型：寒濕凝滯、肝腎虧虛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治法：補腎散寒，祛風除濕，溫經(jīng)通絡。

治療經(jīng)過：入院后予獨活寄生湯合五苓散加減口服：獨活15 g，白芍10 g， 川牛膝10 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，當歸10 g， 黨參20 g， 杜仲10 g，澤瀉15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g豬苓10 g，細辛4 g， 淡附片10 g， 炙甘草6 g。5劑，均為顆粒劑，每日1劑，水沖服，分2次服。囑清淡飲食，忌辛辣炙煿厚味。針刺取穴：腎俞、腰眼、大腸俞、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、陽陵泉、委中、陰陵泉、豐隆、昆侖、三陰交，均采用平補平瀉法，配合溫針灸，每日1次，每次30 min。二者結(jié)合治療3 d后，患者感腰腿酸痛明顯緩解。繼續(xù)治療，共治療9 d，患者腰痛腿麻明顯緩解，L3/L4、L4/L5椎體雙側(cè)壓痛(+-)，雙下肢直腿抬高試驗及加強試驗陰性。2月28日患者要求出院。出院醫(yī)囑：獨活寄生湯合五苓散加減7劑帶回繼續(xù)服用；清淡飲食，臥硬板床休息，糾正不正確的坐臥站姿，堅持腰背肌功能鍛煉(飛燕點水訓練、半橋訓練、八段錦、五禽戲等)；不適隨診。隨訪1年，未復發(fā)。

2 應用心得

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學“腰痛”“痹證”范疇，具有難根治、易反復發(fā)作的特點。病機主要為肝腎虧虛，氣血精氣損耗而致經(jīng)脈失養(yǎng)，即“不榮則痛”；加之風寒濕邪趁虛而入，經(jīng)脈壅滯，即“不通則痛”。 腎主骨，肝主筋。足少陰經(jīng)屬腎絡膀胱，足太陽經(jīng)屬膀胱絡腎，腎與膀胱相表里?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸爸窝惩?，獨活寄生湯。夫腰背痛者，皆猶腎氣虛弱，臥冷濕地當風所得也”。五苓散為漢代張仲景《傷寒論》中利水消腫的經(jīng)典方劑[4]。獨活寄生湯合五苓散加減配合針灸共奏補腎散寒、祛風除濕、溫經(jīng)通絡之功效，相得益彰。

獨活寄生湯祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血。主治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足證。其證乃因感受風寒濕邪，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。腎主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致肝腎損傷，氣血耗傷。獨活辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風寒濕邪。細辛入少陰腎經(jīng)，長于搜剔陰經(jīng)之風寒濕邪。秦艽祛風濕，舒筋絡。桑寄生、杜仲、川牛膝補益肝腎而強壯筋骨。白芍養(yǎng)血和血，“酸甘化陰”，合甘草柔肝緩急，以助舒筋。黨參、炙甘草健脾益氣，氣行濕化。淡附片補火助陽，散寒止痛。癥見肢節(jié)強直，疼痛較劇者，可加桃仁、紅花、地龍等；疼痛日久者，可加烏梢蛇、全蝎等；寒甚痛劇者，可加附片、川烏?，F(xiàn)代藥理研究[5]表明，獨活寄生湯可以改善微循環(huán)，擴張毛細血管，消除神經(jīng)根炎癥、水腫；可以抗炎鎮(zhèn)痛，抑制炎癥的滲出；可以增強機體免疫調(diào)節(jié)功能，使過于亢進的免疫炎癥得以緩解。鄒凡華[6]運用獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥，總有效率達97.30%。林詠梅等[7]的研究為獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥提供了有力的證據(jù)。陳小軍[8]運用獨活寄生湯聯(lián)合手法按摩可有效減輕炎癥反應，改善患者疼痛,療效顯著。

五苓散利水滲濕、溫陽化氣。主治膀胱氣化不利之蓄水證。澤瀉甘淡，利水滲濕，直達腎與膀胱；豬苓淡滲利水滲濕，茯苓、白術(shù)健脾以化濕，桂枝溫陽化氣。本方主治病證雖多，但其病機均為水濕內(nèi)盛，膀胱氣化不利。膀胱氣化實際是腎氣的蒸化和固攝作用的延伸，二者在生理功能和病理變化方面密切相關(guān)。根據(jù)現(xiàn)代的藥理報道分析五苓散主要通過調(diào)節(jié)血管通透性、血漿蛋白滲透壓等起到利尿作用，進而促進人體內(nèi)水、電解質(zhì)代謝[9]，故通過五苓散能解除水腫及炎性滲出物對神經(jīng)、血管的刺激、壓迫，從而改善或解除腰腿疼痛癥狀[10]。

《素問·刺腰痛》根據(jù)經(jīng)絡學說，認為腰痛主要屬于六經(jīng)之病。腎俞、腰眼、委中為治腰痛的主穴，腎俞乃腎經(jīng)經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之處，可補益腎氣，灸之可祛濕散寒，腰眼梳理局部筋脈，通經(jīng)止痛，委中通調(diào)足太陽經(jīng)氣，通絡活血止痛。臨床應用時，可隨證加減，如寒濕重者加腰陽關(guān)、腎俞配命門、三陰交等[11]。針灸配合推拿治療腰椎間盤突出癥具有改善局部血運的良好效用[12]。

德興地處山區(qū)，屬亞熱帶季風性濕潤氣候，多雨多濕，冬春季寒濕較甚，腰椎間盤突出癥為常見病、多發(fā)病。獨活寄生湯合五苓散加減配合針灸聯(lián)合治療肝腎虧虛、寒濕凝滯型腰椎間盤突出癥，相輔相成，縮短病程，減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，值得推廣應用。