夏瑤瑤 李頤 熊曉云 鐘雯 周亮 譚辜鈺 張瑜

根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織WHO發(fā)布的《全球衛(wèi)生估計(jì)》報(bào)道，自2000年以來(lái)，死亡人數(shù)增加最多的是缺血性心臟病，2020年增加了200多萬(wàn)人，達(dá)到900萬(wàn)人，占世界總死亡人數(shù)的16%，也是全世界致殘和致死的主要原因[1]。當(dāng)前，慢性病致死人群中概率最大的是心血管疾病，其次是癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病以及糖尿病。冠心病(CHD)為臨床最常見(jiàn)的一種心臟病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至部分心肌壞死而誘發(fā)的心臟器質(zhì)性病變，又稱(chēng)“缺血性心臟病”[2]，屬于慢性疾病，會(huì)給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的疾病負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)冠心病患者的研究大多集中在干預(yù)方面[3-5]，研究方式單一，而就冠心病患者的疾病體驗(yàn)報(bào)道較少，本研究旨在研究冠心病患者住院期間的疾病體驗(yàn)，為臨床護(hù)理人員對(duì)冠心病患者采用有效地護(hù)理措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2021年6—9月江西省某三級(jí)甲等醫(yī)院在心血管內(nèi)科住院期間的15例冠心病患者為調(diào)查對(duì)象。納入條件：年齡＞18歲；確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[6]；具有良好的溝通能力且自愿參加本次訪談患者。其中男10例，女5例；年齡42～83歲；學(xué)歷:小學(xué)7例，中學(xué)6例，大專(zhuān)及以上2例；既往史:有6例，無(wú)9例；心功能: 1級(jí)2例，2級(jí)9例，3級(jí)4例；支架放置情況:未放置4例，放置1個(gè)3例，放置2個(gè)2例；放置3個(gè)2例，放置4個(gè)1例，放置5個(gè)2例，放置8個(gè)1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（ZZRIB2021-062）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 確定訪談提綱根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步確定訪談提綱，選取3例患者進(jìn)行預(yù)訪談,經(jīng)課題組成員（3名江西省心血管專(zhuān)科護(hù)士、2名護(hù)理學(xué)碩士研究生）討論調(diào)整后，最終確定訪談提綱：①疾病發(fā)作后您有什么感覺(jué)？②您是從哪些途徑來(lái)了解冠心病？③您能談?wù)剟偙淮_診為冠心病時(shí)的感受嗎？④您對(duì)疾病的治療有什么看法？⑤疾病對(duì)您的工作、家庭和生活習(xí)慣有什么影響？⑥如果有心煩或焦慮，您會(huì)采取哪些方式去面對(duì)疾??？

1.2.2 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料，訪談前，以冠心病研究者的身份接觸患者，向患者解釋本次訪談的目的和內(nèi)容，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得其信任和支持。根據(jù)患者的年齡、性格、文化程度、職業(yè)、精神狀態(tài)等特征，選擇合適的溝通內(nèi)容。訪談地點(diǎn)在安靜的休息室或病房，盡量避開(kāi)醫(yī)療護(hù)理操作的集中時(shí)間，營(yíng)造一個(gè)輕松自在的氛圍。采用記事本、錄音機(jī)等工具記錄訪談內(nèi)容，每次訪談時(shí)間為20～40 min，不給予過(guò)多的誘導(dǎo)性暗示，采用通俗易懂的語(yǔ)言提問(wèn)，密切觀察患者的表情、神態(tài)等非語(yǔ)言行為，并給予其認(rèn)可和鼓勵(lì)。

1.2.3 資料分析的方法訪談結(jié)束后24～48 h內(nèi)，由研究者反復(fù)聆聽(tīng)錄音材料，對(duì)錄音內(nèi)容和觀察筆記進(jìn)行整理和轉(zhuǎn)錄，暫時(shí)擱置個(gè)人的假設(shè)和價(jià)值判斷，立足原始資料并仔細(xì)琢磨其中的意義，采用現(xiàn)象學(xué)中的Colaizzi 7步法提煉主題：①熟悉資料；②識(shí)別有意義的陳述；③構(gòu)建意義單元；④聚類(lèi)主題；⑤進(jìn)行詳細(xì)描述；⑥產(chǎn)生基本主題；⑦驗(yàn)證基本主題。通過(guò)轉(zhuǎn)錄編碼、分析、解釋現(xiàn)象的意義和實(shí)質(zhì)，提煉要素、主題或本質(zhì)，以明確主題與主題之間的關(guān)系。

1.2.4 質(zhì)量控制本研究通過(guò)以下幾個(gè)方面實(shí)施質(zhì)量控制：①研究者為制訂合適的訪談提綱，在正式訪談前，對(duì)4例患者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談的結(jié)果調(diào)整訪談提綱；②納入了不同性別、年齡、心功能和放支架個(gè)數(shù)的研究對(duì)象，以確保研究結(jié)果的可信性；③根據(jù)研究對(duì)象的年齡、性格、文化程度、職業(yè)等基本特征，選擇通俗易懂的溝通方式，避免誘導(dǎo)性提問(wèn)；④由兩名以上的研究者對(duì)訪談資料共同進(jìn)行記錄分析，始終保持著開(kāi)放的心態(tài)，盡可能客觀真實(shí)地收集和記錄各種原始資料，以保證研究結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：疾病相關(guān)行為方面

2.1.1 缺乏疾病知識(shí)大部分患者都不了解冠心病相關(guān)的癥狀、誘發(fā)因素及并發(fā)癥等知識(shí)。A2:“我只知道冠心病是心臟病，也不知道哪些因素會(huì)誘發(fā)，反正就是胸悶、胸痛，會(huì)放射到背上?！盇5:“不知道什么是冠心病，想了解一下，不知道誘發(fā)因素，是抽煙傷害大還是喝酒傷害大? ”A7:“不想知道什么冠心病，知道多了擔(dān)心更多。”A11:“搞不清什么冠心病，你跟我講一講，我們都不懂?！盇15:“以前的支架是金屬，現(xiàn)在有可降解的支架嗎?”

2.1.2 擔(dān)心疾病預(yù)后多數(shù)患者由于不了解冠心病預(yù)后的相關(guān)知識(shí)，從而擔(dān)心疾病的預(yù)后。A4:“不放支架，放藥物球囊的話，有什么副作用？”A6:“這兩天有不好消息傳給我，你跟我講實(shí)話，裝了這個(gè)到底能不能治好？最長(zhǎng)能活多少時(shí)間? 就怕這個(gè)支架會(huì)掉?！盇9:“做完手術(shù)能不能出去走路不發(fā)病，能不能緩解這個(gè)癥狀？ 做完支架能活多久？”A7:“會(huì)擔(dān)心術(shù)后會(huì)再次胸痛?！盇13:“盡量不要裝支架，我聽(tīng)別人說(shuō)裝支架不好?！?/p>

2.1.3 忽視疾病癥狀有些患者忽視了疾病在早期出現(xiàn)的癥狀，延誤了疾病的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情加重。A1:“原來(lái)十多年前，就得過(guò)心梗，就喘不過(guò)氣，冒冷汗，當(dāng)時(shí)沒(méi)做近一步治療，最近又感覺(jué)不舒服?！盇4:“ 我就是運(yùn)動(dòng)過(guò)度，舉杠鈴的時(shí)候就有點(diǎn)頭暈。”A13:“年輕的時(shí)候就有，現(xiàn)在年紀(jì)大了就越來(lái)越嚴(yán)重了?！?/p>

2.2 主題2：自我概念行為方面

2.2.1 坦然面對(duì)有些患者能夠以平靜的心態(tài)去應(yīng)對(duì)疾病，且醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平會(huì)影響患者對(duì)疾病治療的信心。A7:“這個(gè)是事實(shí)，不接受也要接受的?！盇14:“誰(shuí)都不想生毛病，但是生了毛病沒(méi)辦法的事，要面對(duì)事實(shí)?！盇15:“得了這個(gè)病就沒(méi)有辦法，該怎么治還怎么治，不擔(dān)心，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)這么發(fā)達(dá)，擔(dān)心也沒(méi)有用，既然沒(méi)有用，不如不擔(dān)心，保持心態(tài)。A8:“我相信你們醫(yī)務(wù)人員，你們醫(yī)務(wù)人員全心全意為我們患者服務(wù)，對(duì)這個(gè)還是有信心?！盇12:“縣城醫(yī)院檢查不出來(lái)，對(duì)看病有信心，大醫(yī)院嘛，我們相信醫(yī)生，相信醫(yī)院?！盇14:“ 醫(yī)生說(shuō)放支架就放，聽(tīng)醫(yī)生的?！?/p>

2.2.2 心理負(fù)擔(dān)多數(shù)患者在手術(shù)前存在緊張、恐懼等負(fù)性情緒。A4 :“要做手術(shù)，肯定會(huì)有點(diǎn)緊張，心跳有點(diǎn)快，睡覺(jué)會(huì)半夜醒，醒了之后就睡不著。” A6:“還是有點(diǎn)緊張擔(dān)心，怕死，擔(dān)心裝了支架活不了多久！”A10:“好緊張，本來(lái)就膽小，什么都怕，怕痛。”A12:“有點(diǎn)緊張擔(dān)心，就是做那個(gè)造影，怕堵了，堵了就要命。

2.3 主題3：日常生活行為方面

2.3.1 增添家庭負(fù)擔(dān)由于疾病的因素，有些患者不能繼續(xù)在家庭中擔(dān)任主要照顧者的角色，加重了家庭的負(fù)擔(dān)。 A4:“家里還有好多大大小小的事，家里沒(méi)有勞動(dòng)力?！盇14:“上面有老下面有小，自己又得了這個(gè)?。▏@氣）?！盇6 :“來(lái)了醫(yī)院，擔(dān)心家人與孩子沒(méi)人照顧（語(yǔ)氣變低）?！?/p>

2.3.2 影響正常工作對(duì)于從事體力勞動(dòng)較強(qiáng)工作的患者，疾病對(duì)工作的影響較大。A1:“我的工作算簡(jiǎn)單的，我是干警察的，得了這個(gè)病之后，對(duì)工作的影響還是蠻大的，肯定不能正常工作，不能接受得了這個(gè)疾病,但是要以自己的經(jīng)驗(yàn)告誡后人要注意(懊悔)?！?/p>

2.3.3 改變生活方式疾病對(duì)生活的影響體現(xiàn)在日常行為上。A1:那我以后就要戒煙，住院這幾天，一根煙都沒(méi)有抽，也不敢抽了?！?A2:“自從有這個(gè)病之后，和以前大不相同，以前我很健康，會(huì)跳跳舞、打打劍，現(xiàn)在一概不參加了?！盇9:“平時(shí)爬樓梯或走路時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)胸痛，就要停下來(lái)休息一下。”A14:“之前就放了支架，后面就沒(méi)抽煙喝酒。”

3 討論

3.1 疾病行為方面：重視疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者建立正確的疾病認(rèn)知

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者由于不了解冠心病的癥狀表現(xiàn)、誘發(fā)因素及并發(fā)癥，擔(dān)心疾病的預(yù)后，忽視疾病早期表現(xiàn)的癥狀，延誤了疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，從而加快了病情的進(jìn)展。魏民等[7]為探討行冠狀動(dòng)脈介入治療的中青年冠心病患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素，采用慢性病患者健康素養(yǎng)量表、冠心病知識(shí)問(wèn)卷，在術(shù)前階段調(diào)查了170例行冠狀動(dòng)脈介入治療的中青年冠心病患者，結(jié)果顯示，在術(shù)前階段行冠狀動(dòng)脈介入治療的中青年冠心病患者健康素養(yǎng)偏低，有70.6%的患者冠心病知識(shí)處于低中水平，結(jié)果表明健康素養(yǎng)和冠心病知識(shí)水平均有待提高。楊臘梅等[8]為調(diào)查冠心病患者心臟康復(fù)知識(shí)的現(xiàn)狀，選取了重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院及心臟康復(fù)中心收治的220例冠心病患者,采用一般資料問(wèn)卷和中文版冠狀動(dòng)脈教育問(wèn)卷—簡(jiǎn)版對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，冠心病患者開(kāi)展心臟康復(fù)健康教育方面還有待提高。因此，針對(duì)大多數(shù)患者不了解冠心病相關(guān)知識(shí)的現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)冠心病疾病知識(shí)的宣教，可采取“互聯(lián)網(wǎng)+”的護(hù)理干預(yù)模式為患者提供疾病的康復(fù)知識(shí)[9]，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其建立正確的疾病認(rèn)知，從而有效地改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 自我概念方面：疏導(dǎo)負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心

本研究術(shù)前發(fā)現(xiàn)許多患者存在心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為緊張、害怕等負(fù)性情緒，其主要原因是擔(dān)心疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。由于冠心病的治療和護(hù)理是長(zhǎng)期的過(guò)程，有些冠心病患者表現(xiàn)出不同程度的焦慮和抑郁。焦慮、抑郁對(duì)冠心病的影響主要是通過(guò)刺激血小板功能、激活炎癥反應(yīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)等三方面發(fā)揮作用[10]，會(huì)加劇冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨著心理壓力的增加而增加，降低患者治療依從性，對(duì)疾病預(yù)后影響明顯。馬福清[11]為探討CHD患者的焦慮/抑郁癥狀發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表對(duì)215例冠心病患者進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，CHD住院患者焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁癥狀發(fā)生率較高,女性的發(fā)生率高于男性。張芷毓等[12]了解老年冠心病患者的抑郁情緒和疾病不確定感的現(xiàn)狀并分析其相關(guān)性，結(jié)果顯示，大多數(shù)老年冠心病患者具有抑郁情緒傾向和疾病不確定感，老年冠心病患者的抑郁情緒與疾病不確定感呈正相關(guān)。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)重視冠心病患者的負(fù)性情緒，加強(qiáng)與患者的溝通交流，采取措施來(lái)及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性情緒，此外，還需提高醫(yī)療技術(shù)水平，增加患者對(duì)疾病治療的信心。

3.3 日常生活行為方面：落實(shí)二級(jí)預(yù)防，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)疾病對(duì)患者的家庭和工作影響較大，其中對(duì)于從事重體力工作的患者，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化病情評(píng)估，早期的病情評(píng)估包括患者的心血管綜合評(píng)估和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，以及是否存在影響患者早期活動(dòng)的危險(xiǎn)因素，并對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，按照危險(xiǎn)分層推薦合適且安全的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。已有研究表明，大多數(shù)冠心病患者存在體力活動(dòng)水平不足、運(yùn)動(dòng)恐懼等問(wèn)題，波蘭學(xué)者Dabek等[13]調(diào)查了217例冠心病患者的運(yùn)動(dòng)恐懼狀況，研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)70% 的患者表現(xiàn)出高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼癥。鄭迓姝等[14]采用MET能量代謝當(dāng)量表和國(guó)際體力活動(dòng)量表對(duì)150例冠心病穩(wěn)定期患者進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)有44.2%的患者進(jìn)行中度體力活動(dòng)，處于中等水平，且受性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、自理能力、運(yùn)動(dòng)意愿等因素的影響。在2018版《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》[15-16]中明確指出二級(jí)預(yù)防與心臟康復(fù)密不可分，二級(jí)預(yù)防應(yīng)以CR項(xiàng)目為中心，促使更多的患者使用CR項(xiàng)目進(jìn)行治療，同時(shí)提供個(gè)體化的生活方式和治療方案，根據(jù)患者的體力活動(dòng)水平，提供專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)。教會(huì)患者監(jiān)測(cè)癥狀，管理危險(xiǎn)因素，評(píng)估效果及調(diào)整治療方案，最終形成遵循指南的治療方案。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)訪談法深入分析冠心病患者住院期間的疾病體驗(yàn)，共提煉出疾病相關(guān)行為、自我概念、日常生活行為3個(gè)層面主題，建議臨床護(hù)理人員應(yīng)重視疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者建立正確的疾病認(rèn)知，加強(qiáng)與患者的溝通交流，落實(shí)二級(jí)預(yù)防，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以促進(jìn)患者的心臟康復(fù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。