胡進(jìn)，葉沙，劉高明，劉媛媛

淋巴水腫是由于外部或自身因素引起的淋巴管輸送功能障礙造成的漸進(jìn)性發(fā)展的疾病。早期以水腫為主，晚期以組織纖維化、脂肪沉積和炎癥等增生性病變?yōu)樘卣鱗1]。WHO認(rèn)為，淋巴水腫是排名第2位的致殘性疾病，治療極為困難[2]。淋巴水腫是頭頸腫瘤常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于手術(shù)或放療后。若缺乏系統(tǒng)評估與治療，會發(fā)展為相關(guān)部位或器官中至重度纖維化，不僅會影響舌、口腔、咽喉部功能，引起疼痛、說話困難、吞咽障礙和呼吸困難，還會引起頸肩部活動范圍變小、身體形象受損，影響正常社會交往，給患者帶來身心痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。2019年12月至2021年8月，我院淋巴水腫康復(fù)護(hù)理中心收治5例頭頸部腫瘤綜合治療后并發(fā)淋巴水腫的患者，經(jīng)評估后實(shí)施手法引流綜合消腫治療(Complex Decongestion Therapy，CDT)，治療1個(gè)療程(14 d)后好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2019年12月至2021年8月本組5例手術(shù)病理診斷確診為頭頸部腫瘤患者，核磁共振檢查確診發(fā)生繼發(fā)性頭頸部淋巴水腫。男3例，女2例；年齡26～65歲，平均50.4歲。疾病類型：鼻咽癌3例，牙齦癌1例，甲狀腺癌1例。治療方法：手術(shù)1例，手術(shù)+放療1例，手術(shù)+放療+化療3例。頭頸部淋巴水腫發(fā)生在腫瘤綜合治療后3個(gè)月至2年(2例發(fā)生在治療后3個(gè)月左右，1例在4個(gè)月，1例在7個(gè)月，1例接近2年)。按水腫程度和纖維化程度進(jìn)行分期[5]：淋巴水腫Ⅱ期2例，Ⅲ期3例。

1.2方法

1.2.1淋巴水腫治療方法 由獲得淋巴水腫治療師培訓(xùn)資質(zhì)的專科護(hù)士對患者行CDT治療，即行手法淋巴引流配合皮膚護(hù)理、頭面頸部/頭頸部壓力治療及功能鍛煉。采用國際最新的基于近紅外熒光淋巴成像技術(shù)的手法淋巴引流方法(Fluoroscopy Guided-Manual Lymph Drainage，F(xiàn)G-MLD)[6-7]，具體步驟：①指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，進(jìn)行胸式深呼吸5次；②應(yīng)用彈力中等聚氨酯材質(zhì)的醫(yī)用功能鍛煉球輕壓雙側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)區(qū)域5次，以打開、排空相應(yīng)淋巴結(jié)；③使用四指并攏靜止旋轉(zhuǎn)手法或功能鍛煉球輕壓滾動法分別引流頸前、頸中、頸后淋巴結(jié)區(qū)域至鎖骨上、下淋巴結(jié)區(qū)域，以充分打通淋巴通路；④操作者移至患者身后，由上向下方向，示指、中指置于患者耳前，無名指置于患者耳后運(yùn)用滑撫手法引流至下頜角方向，以排空及引流耳前耳后淋巴結(jié)區(qū)域；⑤從頭頸正中線向兩側(cè)，應(yīng)用水腫手法依次引流下頜體、唇下、唇上、頰部、側(cè)鼻與鼻旁、眶周、眉部、額部均經(jīng)下頜角方向至頸部；⑥重復(fù)步驟③和②；⑦胸式深呼吸5次。在進(jìn)行FG-MLD過程中，第⑤～⑥步根據(jù)水腫及纖維化程度不同相應(yīng)重復(fù)，每次引流20～30 min。引流同時(shí)，應(yīng)用液體敷料賽膚潤同步噴涂，以保護(hù)水腫皮膚、減輕皮膚摩擦力，同時(shí)增加細(xì)胞內(nèi)聚力，改善皮膚微循環(huán)，防治局部炎癥發(fā)生，增強(qiáng)手法引流效果與舒適度。FG-MLD后，佩戴頭面頸壓力套或頭頸壓力套，每個(gè)白天10～12 h，初次使用時(shí)壓力調(diào)整為1.596～1.995 kPa；待患者適應(yīng)后增加至3.325～3.724 kPa。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、頸部旋轉(zhuǎn)、頸部伸曲、聳肩與繞肩及面部活動(打呵欠、吹氣、發(fā)元音、不同面部表情練習(xí)等)功能鍛煉，鍛煉于餐后30 min進(jìn)行，每天5～6次，每次10～15 min。連續(xù)治療1個(gè)療程(14 d)。通過建立隨訪檔案，于患者出院后第1天、7天、1個(gè)月及3個(gè)月通過微信平臺進(jìn)行隨訪，5例患者出院后自我管理依從性好，能每天白天堅(jiān)持戴壓力制品，并進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2評價(jià)方法 由同一?？谱o(hù)士于患者CDT治療前和1個(gè)療程后(治療后)測量：①頸圍。指導(dǎo)其保持坐位、平視前方的自然狀態(tài)下，采用同一卷尺于固定標(biāo)記點(diǎn)測量頸圍并記錄。②細(xì)胞外水分比率。使用人體成分分析儀(韓國InBody Co.，Ltd生產(chǎn)，型號InBody770)測量。測量前指導(dǎo)患者排空膀胱，測量過程中播放輕音樂使患者保持放松狀態(tài)。

1.3結(jié)果 5例患者住院16～20 d出院。治療前頸圍(46.4±3.4)cm,治療后(42.4±2.7)cm；頭頸部水腫程度減輕，皮膚腫脹感減輕、纖維化程度減輕，頭頸部活動范圍增大。治療前患者細(xì)胞外水分比率(38.4±0.5)%，治療后(37.5±0.5)%，說明組織水腫程度減輕?；颊叱鲈汉?個(gè)月及3個(gè)月測量，基本維持了出院時(shí)的效果。

2 護(hù)理

2.1手法淋巴引流護(hù)理 FG-MLD手法實(shí)施的總體原則為：水腫及纖維化區(qū)域使用沖洗/填充手法(fill & flush技術(shù))，即雙手大拇指指尖相對，以橈側(cè)垂直立于區(qū)域皮膚上，輕壓皮膚沿表皮帶動皮下并行前推，再順勢向前翻滾180°至尺側(cè)，以促進(jìn)水腫部位淋巴回流與局部組織軟化；沖洗/填充后再順推至周圍無水腫區(qū)域。無水腫區(qū)域使用普通前推滑撫手法進(jìn)行。以此方法逐個(gè)減輕患者面部、頸部水腫，每個(gè)動作可重復(fù)。本組1例患者下頜部、2例患者頸部纖維化較嚴(yán)重，此處我們適當(dāng)增加引流次數(shù)，但按壓引流力度輕柔，速度緩慢，以不引起皮膚發(fā)紅為度。頭頸部引流持續(xù)20 min，每天1次。針對3例皮膚纖維化嚴(yán)重的患者，引流時(shí)間相應(yīng)延長至30 min。并避免在患者饑餓及飯前、飯后1 h內(nèi)進(jìn)行操作。

2.2壓力治療管理 在FG-MLD完成后，對頭頸部實(shí)施壓力治療。頭頸部為解剖結(jié)構(gòu)特殊部位，在頭頸部使用傳統(tǒng)的低彈性繃帶存在壓力不均、影響呼吸、易脫落、皮膚摩擦等問題，且壓力過低不能達(dá)到治療效果，壓力過高會影響患者的呼吸，下頜繃帶如果太緊會加重患者臉部的腫脹等，繃帶包扎難度較大，患者也很難長時(shí)間耐受。因此，針對頦下、頸部水腫的患者，我們?yōu)槠渑宕黝^頸壓力套；針對面部腫脹嚴(yán)重的患者，選擇頭面頸壓力套。結(jié)合患者感受、尺寸等具體情況選擇大小合適、壓力適宜的壓力制品。本組1例患者下頜部、2例患者頸部皮膚纖維化嚴(yán)重，在病變部位加用自行修剪的點(diǎn)狀高密度泡沫襯墊放置在壓力套下，以促進(jìn)組織軟化，加速消腫，泡沫襯墊的大小根據(jù)患者頸部組織纖維化的范圍進(jìn)行修剪。第1次壓力治療保持6 h以上，如果患者耐受性強(qiáng)，可延長佩戴時(shí)間至每個(gè)白天10～12 h。佩戴時(shí)間越長，治療效果越好。在佩戴壓力套治療階段，密切關(guān)注患者的主訴，加強(qiáng)觀測與記錄患者頭頸、面部皮膚溫度、顏色，以及頭頸部活動、呼吸是否受到限制，如出現(xiàn)皮膚溫度偏高，呼吸困難，說明治療壓力過大，需及時(shí)調(diào)整。壓力治療期間5例患者均未出現(xiàn)皮膚摩擦破損、呼吸受影響等不適。

2.3皮膚護(hù)理 淋巴水腫患者易發(fā)生皮膚感染的并發(fā)癥[8]，保護(hù)其皮膚完整性并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理皮膚問題是減少感染、防止皮膚病變的關(guān)鍵。囑患者日常要注意保護(hù)皮膚的完整性，避免刮擦傷、搔抓與蚊叮蟲咬等引起的外傷，預(yù)防感染發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)患者口腔黏膜的護(hù)理，每天觀察是否有黏膜破損及水腫，保持口腔衛(wèi)生，避免辛辣、刺激性食物以及吸煙、飲酒等引起黏膜損傷[9]。指導(dǎo)患者穿純棉透氣、領(lǐng)口寬松的上衣。每次手法淋巴引流前，使用37℃恒溫流動水及中性沐浴油協(xié)助患者清潔皮膚，保護(hù)皮膚脂質(zhì)層。清洗后，用干毛巾吸干水分，避免用力擦干，防止損傷皮膚。每天觀察并記錄患者皮膚有無紅腫、皮溫增高、疼痛、破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生。手法引流過程中，外噴適量液體敷料賽膚潤，使治療部位的皮膚保持濕潤，減少摩擦力，同時(shí)可增加細(xì)胞內(nèi)聚力，改善皮膚微循環(huán)，防止局部炎癥的發(fā)生，并提高手法引流的效果與患者舒適度。手法引流完成后使用不含香精及羊毛脂的皮膚潤膚劑滋潤、舒緩皮膚，但不要使用太多，防止堵塞毛孔。1例患者在治療前已發(fā)生左側(cè)耳后皮膚破潰，出現(xiàn)淋巴液漏，即申請頭頸外科、傷口門診專家進(jìn)行會診，排除腫瘤惡變、轉(zhuǎn)移后，每天傷口治療師進(jìn)行換藥，傷口愈合后再進(jìn)行CDT治療。由于頭頸部特殊解剖結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)分布密集，治療的個(gè)體化差異大，對于特殊病例行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合會診，確?；颊甙踩?。治療期間5例患者均無皮膚破損、感染等皮膚問題。

2.4功能鍛煉指導(dǎo) 功能鍛煉能加快淋巴循環(huán)，促進(jìn)水腫消退，是CDT治療的重要組成部分。功能鍛煉須使用壓力繃帶或淋巴水腫專用壓力制品，才能達(dá)到加快消腫的目的?；颊吲宕鲏毫μ缀蠹磳ζ湫蓄^頸部功能鍛煉的方法、意義及注意事項(xiàng)等健康教育的指導(dǎo)。頭頸部功能鍛煉的方法：①深呼吸5次。②頸部旋轉(zhuǎn)。將頭慢慢地轉(zhuǎn)向一邊，在能保持的范圍內(nèi)，數(shù)到5；然后回到起始位置；再將頭轉(zhuǎn)向另一邊，重復(fù)1遍。將前3步動作重復(fù)5遍。可輕輕地把手放在臉的側(cè)面給予輕壓力。③頸部側(cè)彎。協(xié)助患者頭歪向一邊，讓耳靠近肩膀，直到感到頸部的另一邊在伸展；堅(jiān)持?jǐn)?shù)到5，回到起始位置；另一邊重復(fù)以上動作。每次做5組。④收卷下頜。收起下頜，盡量貼近頸部，保持頸部挺直，堅(jiān)持此動作數(shù)到5。重復(fù)5次。⑤頸部屈曲。坐位，彎曲頸部慢慢往下看，下頜盡量貼胸；返回起始位置，重復(fù)5次。在抬起頭之前，收起下頜，加強(qiáng)效果。⑥頸部擴(kuò)展。坐位，慢慢將頭往后仰，望天花板；然后回到起始位置。重復(fù)5次。⑦聳肩。坐著或躺著，聳肩到耳；然后回到起始位置。重復(fù)10次。⑧繞肩。坐著，向后轉(zhuǎn)動肩部，重復(fù)10次。然后肩胛骨收緊、放松，重復(fù)5次，再向前轉(zhuǎn)動肩部，重復(fù)10次。⑨面部練習(xí)。打呵欠；發(fā)元音字母；吹氣；不同的面部表情練習(xí)等。以上運(yùn)動不要求作為一個(gè)整體運(yùn)動連續(xù)做完，每次10～15 min，每天5～6次，幅度以患者最大耐受度為限。餐后30 min進(jìn)行功能鍛煉,遵循靈活、適度、循序漸進(jìn)的原則，避免疲勞。治療14次后，5例患者自述頸部活動范圍增大，頸部動作比治療前靈活很多。

2.5心理護(hù)理 本組4例患者經(jīng)歷了頭頸部的放射治療，放療區(qū)域皮膚出現(xiàn)色素沉著，影響美觀。其中3例患者頭頸部發(fā)生不同程度的纖維化，頸部活動受限，導(dǎo)致患者身體形象受損，在一定程度上影響正常社會交往和工作。頭頸部淋巴水腫相比其他部位淋巴水腫的患者承受了更大的心理壓力。入院時(shí)，給患者介紹淋巴水腫相關(guān)知識、CDT治療的方法與效果，并請CDT治療后來醫(yī)院復(fù)查的患者為其進(jìn)行“現(xiàn)身說法”，分享治療經(jīng)驗(yàn)，使患者充分了解治療方案并充滿信心、配合治療。在CDT治療過程中，播放柔和、優(yōu)美的鋼琴曲，以舒緩患者緊張情緒，采用安慰性語言加強(qiáng)與患者的溝通交流，積極傾聽、適時(shí)共情，并鼓勵(lì)患者抒發(fā)內(nèi)心感受。對患者提出的問題耐心回答，解除顧慮。同時(shí)，邀請患者加入科室的“零腫聯(lián)盟”淋巴水腫病友康復(fù)微信群，鼓勵(lì)患者閱讀微信平臺上與其病情相關(guān)的健康知識，并積極與其他病友互動交流，加強(qiáng)同伴支持，提高社會心理適應(yīng)能力。此外，我們鼓勵(lì)家屬加強(qiáng)與患者情感上的交流，生活上適當(dāng)予以幫助，特別是在患者進(jìn)行壓力治療期間。經(jīng)心理疏導(dǎo)與同伴、家屬的支持，5例患者都充分信任醫(yī)護(hù)人員，積極配合完成了治療。

2.6出院指導(dǎo) 每次為患者進(jìn)行CDT治療時(shí)，采用“邊做邊說”的方法告知患者及其家屬手法引流的順序、皮膚保護(hù)、功能鍛煉的方法，以及回歸家庭后如何進(jìn)行自我引流等，不斷重復(fù)，讓其掌握。為患者定制了個(gè)體化的頭面頸壓力套或頭頸壓力套，并要求其掌握壓力套佩戴的方法與保養(yǎng)要點(diǎn)。

2.7居家護(hù)理 淋巴水腫一旦發(fā)生可能伴隨終生，需要長期甚至是終身護(hù)理，因此，綜合消腫治療過程漫長，對患者進(jìn)行居家護(hù)理指導(dǎo)是維持、鞏固治療的關(guān)鍵?；颊叱鲈汉蠼⒉±龣n案，治療師通過微信平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程居家護(hù)理服務(wù)。借助微信平臺，治療師能及時(shí)了解患者回歸家庭后淋巴水腫情況、皮膚護(hù)理情況，佩戴壓力制品及功能鍛煉的依從性和自我護(hù)理問題等，并及時(shí)解答患者疑問。治療師在患者出院后第1天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行微信視頻隨訪。第1次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例患者存在測量方法不準(zhǔn)確和1例患者自我淋巴引流操作有誤的情況。針對測量問題，通過微信視頻“邊做邊說”再次示教，并發(fā)放公眾號測量宣教資料鞏固學(xué)習(xí)，為了避免出現(xiàn)測量偏差，讓患者增加測量次數(shù)，每個(gè)部位重復(fù)測量2次，取平均值以提高測量的準(zhǔn)確性。針對患者自我淋巴引流操作有誤的問題，治療師為其錄制頭頸部自我淋巴引流操作方法的視頻資料，方便其居家治療時(shí)參照學(xué)習(xí)。之后3次微信視頻隨訪患者均主訴水腫控制良好，測量與自我淋巴引流方法都已掌握，每天堅(jiān)持功能鍛煉和壓力治療，未出現(xiàn)其他不適。

3 小結(jié)

頭頸部腫瘤綜合治療后并發(fā)淋巴水腫的患者臨床上并不少見，但由于疾病認(rèn)知等原因能盡早就診、干預(yù)的患者卻很少。5例頭頸部淋巴水腫患者由于水腫部位特殊，存在自我形象紊亂，且3例皮膚纖維化嚴(yán)重，增加了治療與護(hù)理的難度。通過我們團(tuán)隊(duì)的充分評估和特殊病例的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合會診，確保了CDT治療的安全性與可行性。治療過程中，實(shí)施個(gè)體化FG-MLD減輕水腫，加強(qiáng)壓力治療的管理和皮膚護(hù)理，并指導(dǎo)頭頸部功能鍛煉，定期評估頭頸部水腫情況，同時(shí)注重心理護(hù)理，做好出院指導(dǎo)和出院后的居家護(hù)理，鞏固康復(fù)治療效果，促進(jìn)了患者順利回歸家庭與社會。