古劍珂，羅海龍，曾 妍

（梅州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東梅州 514031）

我國腦卒中發(fā)病率高，其發(fā)病率約為1114.8/10萬，病死率約為114.8/10萬，并且該病的發(fā)病率、死亡率仍在逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。在腦卒中患者中，約51.7%的患者會出現(xiàn)膈肌功能障礙，主要有呼氣困難、呼吸肌功能減退等臨床表現(xiàn)[2]。對于腦卒中后膈肌障礙的預(yù)防和治療尚無有效治療藥物，且當(dāng)前用藥治療膈肌機能障礙的研究都是以動物實驗為主。近年來，針刺在危重患者中的運用越來越廣泛。針灸療法是一種以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運用中醫(yī)的理論辯證后，采用針刺工具直接作用于患者穴位進行疾病治療的一種方法。臨床研究表明，針刺可以減輕機械通氣患者淺快呼吸，提高其肺順應(yīng)性，增強其有效呼吸[3]。通過針刺治療，可以增加機械通氣患者的膈肌呼吸變異度（TFdi）并提升膈肌活動度（DE）；同時降低每小時平均使用鎮(zhèn)靜藥的用量，可以快速恢復(fù)患者的自主呼吸，增加撤機率[4-5]。此外，針刺治療價格低廉、操作簡便、患者接受程度高。因此，了解目前針刺對腦卒中后膈肌功能障礙的影響，對其臨床治療具有重要意義。本文從腦卒中后膈肌功能障礙病因、評估方式、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對腦卒中后膈肌功能障礙的探索、針刺治療機制及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，對中醫(yī)的針刺療法治療膈肌功能障礙進行闡述和分析。

1 腦卒中后膈肌功能障礙發(fā)病病因

膈肌是人體呼吸活動的最主要呼吸肌。呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙是由機械通氣、膈肌去負荷引起的膈肌萎縮、收縮功能障礙，其發(fā)病機制尚不明確，無法由藥物反應(yīng)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、獲得性神經(jīng)肌肉紊亂等原因解釋[6-7]。膈肌功能障礙主要有膈肌收縮能力的喪失（膈肌無力）和膈肌的完全萎縮（橫膈肌麻痹）。Shimatani等[8]研究顯示，膈肌功能障礙主要機制似乎是由于呼吸過多而引起的功能性萎縮，以及與因離心收縮或負荷所致的肌肉節(jié)的損害相關(guān)。而腦卒中后膈肌功能障礙的發(fā)病機制考慮為以下3個方面[9]：①原發(fā)性損傷：原發(fā)性病變可通過損傷相應(yīng)的呼吸中樞，形成繼發(fā)神經(jīng)纖維逆行性損害，破壞神經(jīng)纖維的運動傳導(dǎo)通路，造成膈肌損傷；②常見于腦卒中后相關(guān)并發(fā)癥所致的呼吸肌力、耐力、協(xié)調(diào)性及結(jié)構(gòu)的改變；③醫(yī)源性損傷：研究表明，機械通氣會引起肌纖維的收縮和損害，進而引起膈肌功能的下降。

2 腦卒中后膈肌功能的評估

腦卒中患者的呼吸中樞驅(qū)動力下降，常引起偏癱側(cè)胸壁運動和呼吸肌的收縮活動減少，而非偏癱側(cè)的橫膈肌運動水平則提高，這種不對稱的呼吸肌肉動作經(jīng)常引起橫膈肌障礙。以往膈肌功能評估方法主要是通過觀察呼吸形態(tài)、膈肌肌電圖、膈肌X線、計算機斷層掃描（CT）等。呼吸形態(tài)的變化是診斷膈肌功能狀況的一種較為直接的方法。存在膈肌功能障礙的患者，會發(fā)生呼吸頻率加快，肋間肌肉運動增加等情況。但該評估方式較為主觀，不可作為客觀評估指標(biāo)。膈肌肌電圖是用體表電極、經(jīng)皮穿刺電極和食管電極測量膈肌肌電信號的一種檢測方式。膈肌肌電圖被認為是衡量膈肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但針刺法極易引起氣胸，而且電極針的精確放置相對困難，影響其在臨床中應(yīng)用[10]。膈肌X線和CT是須將患者轉(zhuǎn)運至放射科，不利于臨床的觀察，并且還存在輻射的風(fēng)險。上述均為常規(guī)評估方法，但都較為復(fù)雜，對患者有一定的醫(yī)療風(fēng)險。超聲成像是一種無創(chuàng)、無輻射、準(zhǔn)確和安全的技術(shù)，可以評估膈肌的解剖結(jié)構(gòu)和功能[11]。膈肌超聲在1960年代后期首次被認為是膈肌功能評估的一種手段[12]。張成等[13]將超聲技術(shù)評估應(yīng)用于腦卒中后機械通氣患者中，發(fā)現(xiàn)該方法可以有效評估患者的脫機結(jié)果，表明腦卒中患者膈肌功能的有效評估有利于治療方案的制定和優(yōu)化。針刺治療前采用膈肌超聲評估患者膈肌相關(guān)指標(biāo)，有助于卒中后膈肌功能障礙患者的精準(zhǔn)治療。

3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對腦卒中后膈肌功能障礙的探索

中醫(yī)雖無膈肌功能障礙之稱，但依據(jù)機械通氣后膈肌萎縮、收縮力顯著降低，可歸入中醫(yī)“痿證”范疇[14]。中醫(yī)認為腦卒中是由氣血不暢、上沖腦門、腦絡(luò)瘀滯所導(dǎo)致。大腦是元神之首，五臟六腑的運轉(zhuǎn)均以大腦的元神為主，“精氣不散，神守不分”，氣充則神靈，氣虛則神衰。肺主氣、主呼吸，將人的清氣和脾臟的水谷之氣混合形成宗氣，上氣而主心脈、行血氣、養(yǎng)腦髓、下蓄丹田，資元氣、充精髓。因此，肺的主氣功能異常會導(dǎo)致大腦的元神功能異常；相反，若大腦受到損傷，則肺宣降失司，導(dǎo)致呼吸功能障礙[15]。腦卒中后的呼吸功能障礙主要是由腦絡(luò)血滯、元神統(tǒng)攝不暢、肺主呼吸功能紊亂所致。

4 針刺治療腦卒中后膈肌功能障礙的機制

有證據(jù)顯示，炎癥反應(yīng)可以直接或間接地影響患者的呼吸肌功能：長期的刺激物可以活化和提高促炎性細胞因子的含量，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）[16]。這些炎癥因子通過核因子κB（NF-κB）和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）等通路的表達，調(diào)控泛素-蛋白酶系統(tǒng)（UPS）的活性，抑制蛋白質(zhì)降解，由代謝平衡轉(zhuǎn)化為分解代謝[17]。TNF-α還可以通過與受體結(jié)合激活caspase-3蛋白來誘導(dǎo)膈肌細胞凋亡，最終導(dǎo)致膈肌萎縮[18]。針刺能促進功能障礙患者的血液循環(huán)、增加血氧分壓和膈肌的運動功能，還能抑制炎癥作用，提高肺儲氣量，進而提高肺功能[19]。有研究顯示，針刺對慢阻肺大鼠呼吸肌疲勞后的膈肌TNF-α水平有明顯的抑制作用[20]。Chen等[21]也發(fā)現(xiàn)，電針可以顯著降低慢阻肺模型大鼠膈肌組織中的肌肉萎縮蛋白Fbox-1（atrogin-1）、肌肉環(huán)指蛋白-1（MuRF-1）和橫紋肌分化蛋白肌肉轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的表達。綜上，針灸可以降低膈肌組織的炎癥因子，使大鼠膈肌組織中的atrogin-1、MuRF-1水平下降，從而抑制泛素蛋白酶水解，減輕膈肌萎縮所致的功能障礙。

5 針刺治療腦卒中后膈肌功能障礙的進展

5.1 單獨針刺治療腦卒中后膈肌功能障礙 針刺療法在腦卒中等多種運動和神經(jīng)功能的康復(fù)治療中得到廣泛的應(yīng)用，該療法可以提高肌力，促進神經(jīng)、肌肉的修復(fù)與再生，為臨床上的一些疑難雜癥的治療開辟了新的途徑。膈肌功能障礙在中醫(yī)學(xué)中歸屬“痿證”范疇，脾胃虛弱、肺熱葉焦、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊等是痿證的主要病機?！端貑枴ゐ粽撈氛J為痿證是由“肺熱葉焦”引起的，肺燥不能運于五臟，從而導(dǎo)致五體失養(yǎng)，出現(xiàn)痿軟證[22]。如張介賓曰：“蓋治痿者……又必察其所受之經(jīng)，而兼治之也”[23]，故此，脾胃虛弱是“痿證”的主要發(fā)病關(guān)鍵。針刺治療痿證，有“陽明經(jīng)”的理論指導(dǎo)，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，針刺該經(jīng)脈可以滋養(yǎng)陽明。此外，足三里穴為陽明經(jīng)的交匯點，可調(diào)理內(nèi)府、滋養(yǎng)氣血，陽陵泉穴則可以活血，疏通經(jīng)脈。劉絳云等[24]學(xué)者通過超聲指導(dǎo)穴位電刺激與用常規(guī)支持對癥治療的對照研究顯示，通過參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中取章門、大包、脾俞、腎俞、膻中、期門、中庭、鳩尾、膈俞等9個穴位予以電刺激干預(yù)，可減輕呼吸機致膈肌功能障礙，降低通氣支持時間及再次插管事件。在葉芬[25]的對照研究中，予以對照組常規(guī)對癥治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上通過取百會穴、雙中府穴、中脘穴等穴進行電針治療，研究結(jié)果顯示，相較于對照組，研究組患者1周治療后患者的肺功能參數(shù)更優(yōu)，還可減少患者的動脈血氣指數(shù)，提高其的氧化應(yīng)激指數(shù)，并且無不良反應(yīng)?！夺樉拇蟪伞酚涊d，百會穴位于頭部，有百病皆治作用[26]，可見百會穴具有廣泛的治療作用，而且百會穴具有養(yǎng)血益氣的功效，所以百會穴是膈肌功能障礙治療的起點。上述結(jié)果均顯示，電針是一種簡便、方便、可靠的介入治療方法。

5.2 針刺聯(lián)合其他療法治療腦卒中后膈肌功能障礙應(yīng)巧迪等[27]通過體外膈肌起搏器治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺背俞穴治療腦卒中后膈肌功能障礙的臨床研究顯示，采用針刺背俞穴配合膈肌起搏對腦卒中后膈肌功能障礙可以提高患者的血液生化指標(biāo)，對預(yù)后有一定的幫助。膈肌是肺功能的主要組成部分，腦卒中會導(dǎo)致膈肌、肋間外肌等肌失去自主收縮、舒張的能力，導(dǎo)致胸壁的彈性和胸廓攣縮性能下降，呼吸節(jié)律失常。背俞是五臟六腑之氣向后背輸注之穴，肺、脾、腎分別對應(yīng)肺俞、脾俞、腎俞穴，通過針刺上述穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)、宣肺理氣。其研究還提示，針灸背俞穴結(jié)合膈肌起搏可以有效地鍛煉膈肌的運動能力，改善肺功能，提高患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。陸彥青等[28]學(xué)者通過對120例腦卒中后呼吸功能障礙患者的對比研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療組患者經(jīng)過28 d的治療后，二氧化碳分壓（PCO2）、氧合指數(shù)（OI）/肺功能相關(guān)指標(biāo)、膈肌運動度及膈肌厚度均優(yōu)于康復(fù)組和針刺組，證實了針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中后呼吸功能障礙，改善膈肌運動，防治膈肌萎縮，且有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。Yuan等[29]學(xué)者在對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察中，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上在定川、肺俞、太淵、膻中和中脘等穴位進行針刺治療，連續(xù)治療7 d后，觀察組動脈血氧分壓低于對照組，TFdi高于對照組，證實了針刺輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭能夠明顯改善膈肌功能，緩解動脈二氧化碳潴留。體外膈肌起搏器是利用體表的功能性電刺激來刺激患者膈神經(jīng)的體表投射點，以提高膈肌功能[30]，與針刺聯(lián)合應(yīng)用可以顯著提升整體療效。在進行呼吸訓(xùn)練過程中，當(dāng)患者呼氣末時醫(yī)務(wù)人員通過振動、拉伸膈肌來強化膈肌的運動，可以增強膈肌訓(xùn)練效果，進而提高膈肌功能[31]。而針刺聯(lián)合常規(guī)藥物治療膈肌功能障礙，可以顯著改善膈肌功能、提高動脈氧合、減輕臨床癥狀等，且兩組聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補，協(xié)同增效。以上研究均說明針刺聯(lián)合其他療法治療膈肌功能障礙具有明顯臨床效果，值得臨床繼續(xù)探索。

6 總結(jié)與展望

針刺療法對腦卒中后膈肌功能障礙的治療方法多種多樣，且臨床效果明顯，因其簡單、經(jīng)濟、有效，在治療卒中方面具有較大的優(yōu)勢，具有較好的臨床效果。卒中后膈肌功能障礙以中醫(yī)學(xué)病機分類可分為肺熱葉焦、脾胃虛弱、腎精不足及濕熱侵襲4種類型，每種病機類型各有特點，對待不同病機分型的患者，在治療上要注意的側(cè)重點。近年來的文獻中，較少針對不同病機導(dǎo)致的卒中后膈肌功能障礙的臨床研究。在穴位的選擇、手法的運用、針刺的深度、角度及療程等方面都缺乏統(tǒng)一的認識，這些不足限制了臨床的進一步發(fā)展。相信在廣大中醫(yī)學(xué)工作者的不懈努力下，今后的研究工作中將會有更大的突破。通過分析卒中后膈肌障礙的中醫(yī)病因病機，結(jié)合中醫(yī)辨證論治診療卒中后膈肌障礙有望成為新研究熱點。