段 迎，肖恒怡

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041

全球人口老齡化將導(dǎo)致老年人多病共存和衰弱的發(fā)生率增加。衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致的機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)或綜合征[1]。研究表明，衰弱能預(yù)測老年人不良的結(jié)果，包括跌倒、住院、殘疾、死亡等[2]。衰弱的老年人?；加卸喾N慢性疾病，有復(fù)雜的醫(yī)療和護(hù)理需求，需要大量專業(yè)人員共同參與護(hù)理過程[3]。然而，由于不同專業(yè)照護(hù)提供者之間缺乏溝通，患者容易受到被動、分散、低效和無效的護(hù)理，從而導(dǎo)致用藥錯誤、無效治療、重復(fù)檢驗(yàn)、較高的醫(yī)療費(fèi)用、相互矛盾的醫(yī)療建議，進(jìn)而產(chǎn)生不良后果，給患者和家庭帶來了較大的困惑和壓力[4-5]。此外，大多數(shù)衰弱的老年人更傾向于居家和社區(qū)養(yǎng)老，這使初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨更大的挑戰(zhàn)[6]。傳統(tǒng)單一專科疾病的護(hù)理模式不再適合患有多病共存和衰弱老年人的全面需求，需要采取綜合和更積極主動的初級保健方法來預(yù)防失能[3,7]。越來越多的人提倡將整合照護(hù)作為改善社區(qū)居住的衰弱老年人護(hù)理質(zhì)量和健康結(jié)局的一種方法，其具有協(xié)調(diào)和連續(xù)的特點(diǎn)，能更好地適應(yīng)初級衛(wèi)生保健模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)滿足社區(qū)衰弱老年人的健康護(hù)理需求、改善生活質(zhì)量的目標(biāo)[8-9]。本文對國外針對衰弱老年人的整合照護(hù)模式進(jìn)行綜述，以期給專業(yè)人員在初級保健服務(wù)中為社區(qū)老年人提供高質(zhì)量的護(hù)理提供實(shí)踐思路。

1 整合照護(hù)的起源

“整合照護(hù)”的理念起源于美國，是伴隨著人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、老年人健康與社會需求復(fù)雜化、服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)供給能力不足、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用高昂等一系列問題導(dǎo)致社會迫切需要改變健康服務(wù)模式而產(chǎn)生的。隨后，20世紀(jì)90年代在北美、歐洲和西方等其他國家得到了快速發(fā)展?！罢险兆o(hù)”的出現(xiàn)得到了各行各業(yè)的關(guān)注，并分別從不同的角度對概念進(jìn)行闡述，因而呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)。WHO將“整合照護(hù)”定義為由兩個或多個溝通良好、相互合作的服務(wù)提供者在部門內(nèi)或跨部門(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū))提供協(xié)調(diào)、主動、以人為本的多學(xué)科護(hù)理[8]。

2 國外整合照護(hù)模式

整合照護(hù)模式是在慢性病護(hù)理模式的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,是一種整合社區(qū)社會護(hù)理和醫(yī)療保健的服務(wù)模式，其關(guān)鍵組成部分包括患者賦權(quán)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的決策支持、臨床信息系統(tǒng)(如基于網(wǎng)絡(luò)的老年評估工具)和護(hù)理過程的協(xié)調(diào)[10]。

2.1 美國整合照護(hù)模式

老年人全面健康護(hù)理計劃(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)成立于20世紀(jì)70年代，是一種短期醫(yī)療與長期照護(hù)相結(jié)合的照護(hù)模式。PACE設(shè)立成人日間健康中心，即老年科門診，只對55歲以上的社區(qū)衰弱老年人開放[11-12]。該中心由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供初級和?？漆t(yī)療護(hù)理、康復(fù)、持續(xù)臨床監(jiān)測、個案管理,使老年人獲得社會一站式服務(wù)。衰弱老年人可以在醫(yī)院、家庭或從其他社區(qū)提供者那里接受服務(wù)[13]。PACE在改善護(hù)理效率和患者滿意度方面取得了一定的成效,主要體現(xiàn)在以下幾個方面：參加PACE的人進(jìn)醫(yī)院治療和入住療養(yǎng)院的數(shù)量顯著下降；醫(yī)療成本有所降低；老年人健康狀況和生活質(zhì)量滿意度更高[14]。PACE服務(wù)形式靈活多樣，服務(wù)人群規(guī)模相對較小，更好地兼顧了老年人多種健康和社會需求，減輕了家庭照顧者負(fù)擔(dān)。但PACE實(shí)施成本較高，此外,部分人群由于不愿放棄自己的私人醫(yī)生，而不愿加入PACE[12]。PACE是最早應(yīng)用于社區(qū)衰弱人群的整合照護(hù)模式之一，其兼顧了將初級護(hù)理、急性期護(hù)理以及長期護(hù)理相結(jié)合的特點(diǎn)，滿足了具有復(fù)雜醫(yī)療和社會護(hù)理需求的衰弱老年人，為護(hù)理照護(hù)質(zhì)量改進(jìn)提供了參考。

2.2 加拿大整合照護(hù)模式

2.2.1老年人整合服務(wù)系統(tǒng)(système de sions intégrés pour personnesgeés，SIPA)

SIPA是以衰弱老年人為中心的社區(qū)初級保健系統(tǒng)，通過識別有風(fēng)險的老年人，并在綜合評估后將其登記到該系統(tǒng)中。SIPA由衛(wèi)生和社會服務(wù)提供者、私人醫(yī)生組成的多學(xué)科小組負(fù)責(zé)，服務(wù)內(nèi)容包括初級和?？漆t(yī)療、住院、開具處方藥、康復(fù)、預(yù)防、社會服務(wù)、技術(shù)援助和長期護(hù)理[15]。SIPA強(qiáng)調(diào)快速應(yīng)答、社區(qū)干預(yù)、基于證據(jù)的老年治療技術(shù)和消費(fèi)者自主選擇，盡量減少功能衰退，減少不適當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)入住和盡可能長時間地獨(dú)立生活。該模式確保所有專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)的全面護(hù)理、綜合服務(wù)和護(hù)理的連續(xù)性，節(jié)約了照護(hù)時間，改善了患者的健康結(jié)果，如死亡率、急診就診率以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住院率下降，但患者在社區(qū)支出的費(fèi)用有所增加[16]。SIPA是衛(wèi)生和社會服務(wù)一體化的管理系統(tǒng)，通過服務(wù)提供者之間的聯(lián)系與協(xié)調(diào)，以快速、靈活的方式及時滿足了社區(qū)衰弱老年人的需求，減輕了家屬的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

2.2.2維持自主的整合服務(wù)研究計劃(program of research to integrate the services for the maintenance of autonomy，PRISMA)

PRISMA是一種創(chuàng)新的協(xié)調(diào)整合服務(wù)模式，主要成分包括：決策者和管理人員之間的協(xié)調(diào)；單一入口；個案管理程序；個性化服務(wù)計劃；基于客戶功能自主的單一評估工具(該工具必須能評估客戶在家中或機(jī)構(gòu)中的需要，必須考慮客戶的殘疾、資源和障礙)；用于監(jiān)測客戶機(jī)構(gòu)與臨床醫(yī)生之間通信的計算機(jī)化臨床圖表[17]。PRISMA主要針對65歲以上、中重度功能障礙并能居家照護(hù)、需要更多醫(yī)療保健和社會服務(wù)的人群。研究顯示，PRISMA能改善老年人的功能，降低入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例、照顧者負(fù)擔(dān)以及首次就診或出院后再次急診就診的風(fēng)險，提高患者滿意度[18]。機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)是PRISMA的核心。與SIPA不同的是，PRISMA中組織的部分自主權(quán)轉(zhuǎn)移到了整合結(jié)構(gòu)中，更體現(xiàn)了整合照護(hù)模式的整合功能。PRISMA強(qiáng)調(diào)組織機(jī)構(gòu)中的伙伴合作關(guān)系，在提供以客戶為中心的服務(wù)時，需要各級組織的共同協(xié)作來實(shí)現(xiàn)，因而增加了工作量。

2.3 荷蘭整合照護(hù)模式

2008年，荷蘭衛(wèi)生、福利等部門共同合作啟動了國家老年人護(hù)理方案(the national care for the elderly programme, NCEP)[19]。由該創(chuàng)新項(xiàng)目開發(fā)的整合照護(hù)模式包括Walcheren整合照護(hù)模式(Walcheren integrated care model，WICN),CareWell保健計劃，Utrecht積極護(hù)理模式(Utrecht-care，U-CARE)，Utrecht初級保健積極衰弱干預(yù)試驗(yàn)(Utrecht primary care PROactive frailty intervention trial，U-PROFIT)，預(yù)防護(hù)理(prevention of care，PoC)模式等。

2.3.1WICN

2010年，WICN在荷蘭的Walcheren地區(qū)開展。WICN利用全科醫(yī)生主導(dǎo)的單一入口，通過主動篩查、綜合需求評估、個案管理、多學(xué)科小組會議、護(hù)理計劃和協(xié)議、共享信息系統(tǒng)、任務(wù)專業(yè)化和授權(quán)來解決衰弱老年人的護(hù)理問題[20]。WICN的主要特點(diǎn)是全面、短效。然而研究顯示， WICN在短期內(nèi)改善衰弱老年人的健康效果和成本方面證據(jù)有限，但對生活質(zhì)量有部分影響[21-22]。WICN通過全科醫(yī)生與老年人合作，保證了護(hù)理服務(wù)的一致性與協(xié)調(diào)性；以預(yù)防為主，減少獨(dú)立生活的衰弱老年人在身體、心理和/或社會領(lǐng)域出現(xiàn)重癥問題的風(fēng)險。

2.3.2CareWell保健計劃

CareWell保健計劃由NCEP發(fā)展而來，包括四個關(guān)鍵要素：全科醫(yī)生主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作，積極主動的護(hù)理計劃，病例管理，藥物審查。參與該計劃的對象為70歲以上的衰弱老年人。Ruikes等[23-24]的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1年后衰弱老年人的日常生活功能、生活質(zhì)量、心理社會功能、入院率、成本效益等沒有差別。CareWell保健計劃主要目的是防止社區(qū)衰弱老年人功能衰退，提高生活質(zhì)量，減少或推遲住院和進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。CareWell保健計劃側(cè)重于專業(yè)人員在老年人初級保健方面的廣泛合作，有助于跨學(xué)科的咨詢和溝通，體現(xiàn)了照護(hù)的整體性和連續(xù)性。

2.3.3U-CARE和U-PROFIT

Bleijenberg等[25]基于慢性病護(hù)理模式發(fā)展了積極護(hù)理模式U-CARE，該模式主要是保護(hù)60歲以上獨(dú)立生活在社區(qū)的衰弱老年人的身體功能和生活質(zhì)量。U-PROFIT是在定期風(fēng)險識別與監(jiān)測系統(tǒng)和U-CARE聯(lián)合的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，干預(yù)的主要成分與U-CARE相似[26]。U-CARE和U-PROFIT都是以護(hù)士為主導(dǎo)，與全科醫(yī)生及其他初級保健提供者密切合作，為有復(fù)雜護(hù)理需求的衰弱老年人提供護(hù)理。這兩種模式主要包括衰弱篩查、老年綜合評估、跨學(xué)科制訂基于循證的護(hù)理計劃。護(hù)士在U-PROFIT模式中通過監(jiān)督、指導(dǎo)、教育和回訪發(fā)揮了更加積極、主動的作用[27]。在U-CARE和U-PROFIT中，護(hù)士有較多的時間與衰弱的老年人保持密切的關(guān)系，能夠評估其醫(yī)療和非醫(yī)療需要，因此更容易被老年人接受。

2.3.4PoC模式

荷蘭護(hù)理學(xué)者M(jìn)etzelthin等[7]在干預(yù)社區(qū)衰弱老年人失能的有效成分的基礎(chǔ)上發(fā)展了PoC模式，包括6個步驟：衰弱的篩查，評估，分析和制訂初步治療計劃，治療計劃達(dá)成協(xié)議，執(zhí)行治療計劃，評價和跟蹤。該方法的核心原則是跨學(xué)科合作、量身定做的護(hù)理、自我管理支持和注重有意義的活動。該模式由護(hù)士主導(dǎo)，側(cè)重于預(yù)防殘疾和功能衰退。Metzelthin等對PoC模式進(jìn)行了實(shí)踐過程評估，結(jié)果顯示醫(yī)療保健專業(yè)人員和衰弱老年人對PoC模式感到滿意，其認(rèn)為該模式在實(shí)施過程中增加了對風(fēng)險因素預(yù)防的關(guān)注。

3 整合照護(hù)模式分析與啟示

3.1 國外整合照護(hù)模式分析

歐盟資助的“積極健康老齡化歐洲創(chuàng)新”項(xiàng)目建議，社區(qū)衰弱老年人綜合護(hù)理模式應(yīng)包括以下幾個方面：社區(qū)的單一入口——一般是初級保??；在所有護(hù)理環(huán)境中使用簡易的衰弱篩查工具；全面評估和制訂個性化護(hù)理計劃——包括照顧者；由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行量身定制的干預(yù)措施；個案管理和整個提供者的支助協(xié)調(diào)；有效管理護(hù)理團(tuán)隊(duì)和護(hù)理環(huán)境之間的過渡；共享電子信息工具和技術(shù)支持的護(hù)理解決方案；明確服務(wù)資格和護(hù)理流程的政策和程序[28]。盡管上述幾個模式的組成部分不同，但都強(qiáng)調(diào)了積極主動的形式，對預(yù)防、保護(hù)、延緩社區(qū)衰弱老年人的身體功能起到了一定的作用，并通過識別未滿足的需求，及時給予支持和幫助，提高了老年人及家屬的滿意度。然而，由于這幾種模式的干預(yù)時間為1～2年，其有效性和成本效益并沒有發(fā)生明顯的變化[19]。因而需要更大規(guī)模和更長時間的研究來評估其有效性。此外，這些模式均采用了復(fù)雜的干預(yù)措施，對干預(yù)效果的評價存在較大的挑戰(zhàn)。而在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，結(jié)局指標(biāo)更多反應(yīng)在群體層面而不是個人層面上。因此，在日常臨床實(shí)踐中要重視“現(xiàn)實(shí)生活”評價，以及定性研究，才能更好地反映干預(yù)方案的真正效益。

3.2 啟示

3.2.1對護(hù)理執(zhí)業(yè)發(fā)展的啟示

為滿足社區(qū)衰弱或多病共存老年人健康和社會的復(fù)雜需求，從以疾病為導(dǎo)向向以人為中心的整合照護(hù)方式轉(zhuǎn)變時，護(hù)士在社區(qū)的作用變得更加突出，主要體現(xiàn)在護(hù)理協(xié)調(diào)和個案管理[29]。但是獲得適當(dāng)?shù)募寄芎湍芰砺男凶鳛橹行淖o(hù)理協(xié)調(diào)員和個案管理的角色對于整合照護(hù)模式的有效運(yùn)作至關(guān)重要。高級實(shí)踐護(hù)士可以有效地承擔(dān)這一角色，其在履行領(lǐng)導(dǎo)力、專業(yè)自主性和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[30]。整合照護(hù)作為管理衰弱老年人的一種有效服務(wù)模式，對護(hù)士來說即是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。在初級衛(wèi)生保健中，護(hù)士應(yīng)不斷提升專業(yè)能力和研究能力，將先進(jìn)的護(hù)理實(shí)踐技能和理念融入到跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中，并在個案管理、護(hù)理協(xié)調(diào)、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)中發(fā)揮主導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用，提高護(hù)理質(zhì)量和改善患者健康結(jié)局。

3.2.2對我國社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的啟示

我國公立醫(yī)院提供了大部分門診和住院服務(wù)，門診一般不需要轉(zhuǎn)診。初級保健設(shè)施(如城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站和鄉(xiāng)村診所)面臨合格保健人員短缺的問題，公眾不信任其保健質(zhì)量[31]。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，2016年，深圳羅湖采取以人為本的整合照護(hù)模式建立了整合服務(wù)提供網(wǎng)，擴(kuò)大了社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，取得了一定的效果，但仍然處于早期階段[32]。因此，我國在借鑒國外成功整合照護(hù)模式的基礎(chǔ)上,應(yīng)加快推進(jìn)適合我國國情的初級衛(wèi)生保健體系改革，建立高效、協(xié)調(diào)的服務(wù)模式；加大社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)，完善康復(fù)師、營養(yǎng)師、物理治療師等專業(yè)人才的社區(qū)納入，注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立與合作。

4 結(jié)語

在初級衛(wèi)生保健中，整合照護(hù)是應(yīng)對不斷增長的衰弱老年人群，提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者健康結(jié)果，充分利用衛(wèi)生資源的一種服務(wù)模式。本文通過梳理國外社區(qū)衰弱老年人整合照護(hù)模式、優(yōu)缺點(diǎn)和效果，為專業(yè)人員開展護(hù)理服務(wù)提供臨床實(shí)踐思路和參考依據(jù)。