陳益晨，馬嘉盛 綜述 汪建初 審校

右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 百色 533000

膽漏可分為肝切除術后膽漏、膽囊切除術后膽漏、膽道探查術后膽漏、T 管拔除術后膽漏、肝移植術后膽漏、膽腸吻合術后膽漏等[1]。研究報道肝膽外科術后膽漏的發(fā)生率為0.5%～2%[2]，不同醫(yī)院術后膽漏的發(fā)生率有所差異[3-8]。目前認為膽漏發(fā)生的原因與術前準備、手術方式、術者水平及患者自身情況等因素相關[9]。

1 膽漏的診斷與分級

國際肝外科研究組對膽漏的定義是從術后第3天開始，腹腔引流液中總膽紅素水平為血清濃度的3倍，或需要進行干預治療的膽汁性腹膜炎[10]。在臨床上常根據(jù)引流液色量、患者發(fā)熱和腹痛等癥狀及影像學評估腹腔積液來綜合診斷膽漏[11-12]。近年，KONO等[13]提出利用鰻魚熒光蛋白(UnaG)成像技術能快速在床邊測定腹腔引流液膽紅素水平判斷是否出現(xiàn)膽漏，術中也可以利用該技術檢測有無創(chuàng)面膽漏。提高術中膽漏診斷能降低術后膽漏發(fā)生率[14]，其中肝臟手術術中常用白紗布法、生理鹽水試驗、白色試驗、亞甲藍試驗、術中膽道造影等方法來判斷是否存在膽漏[15]。白紗布法通過將白紗布覆蓋切面觀察其表面顏色是否變黃來判斷有無膽漏，簡單易行但可能忽略細小膽管殘端漏[16]。生理鹽水試驗是將生理鹽水注入膽道內(nèi)，阻斷膽總管遠端，觀察手術切面是否有滲出判斷膽漏，其同樣對細小膽管漏效果欠佳[17]。白色試驗用的是脂肪乳劑，比生理鹽水的膽漏識別率稍高，但可能引起過敏反應、脂肪栓塞、免疫抑制效應等不良反應[18]。白錦峰等[16]通過研究58 例肝臟手術患者，發(fā)現(xiàn)亞甲藍試驗的膽漏檢出率高，缺點是它會染色周圍組織，這使得后續(xù)的重復測試變得困難。術中膽道造影能有效降低術后膽漏的發(fā)生率，但耗時長，如需要重復檢測，會增加輻射暴露的風險[19]。近年來有學者提出了新的術中檢測膽漏方法。LEON等[20]認為術中吲哚菁綠熒光膽道造影是診斷肝膽術中膽漏的高靈敏度方法，熒光膽道造影具有強大的組織對比度增強功能，但該方法需要較長的時間和專門的設備。TREHAN等[21]研究的雙氧水試驗是將雙氧水涂抹在手術切面上，與組織接觸會分解成水和活性氧自由基，漂白血液和組織，形成明顯的白色泡沫，滲出的黃色膽汁就會顯得格外突出，該方法確定的膽漏位點數(shù)明顯多于生理鹽水試驗，但可能受肝臟分泌膽汁程度影響。ZIMMITTI等[22]研究的“漏氣試驗”(Air Leak Test，ALT)是將空氣注入膽道，封閉遠端膽總管，用生理鹽水淹沒手術切面，通過產(chǎn)生的氣泡確定膽漏點。各種術中檢測膽漏的方法有其優(yōu)缺點，應根據(jù)臨床實際情況選擇合適的方法。對于術后膽漏的分級，目前常用的是國際肝外科研究組的分級標準，其將膽漏嚴重程度分為A、Β、C 三個等級，A 級只需繼續(xù)引流；如持續(xù)引流超過1周或需要內(nèi)鏡干預的為Β級；需要再次手術則為C 級[10]。SAKAMOTO 等[23]將肝切除術后膽漏分為兩類：膽管造影證實滲漏的膽管與膽道相通為中央型膽漏；不相通則為周圍型膽漏，也可稱孤立型膽漏。

2 膽漏的治療方法

膽漏的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療主要有腹腔引流、經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡治療等，手術治療主要是腹腔鏡手術及開腹手術治療。需要注意的是，肝膽術后膽漏均是在禁食、抗感染、營養(yǎng)支持、抑制膽汁分泌、維持電解質平衡等基礎治療的前提下結合其他一種或多種方法進行治療[3]。

2.1 非手術治療

2.1.1 腹腔引流 腹腔引流主要有單純性腹腔引流、腹腔雙套管持續(xù)沖洗負壓引流等。單純性腹腔引流適用于肝膽術后有留置腹腔引流管且引流通暢的患者，出現(xiàn)膽漏后可繼續(xù)引流。腹腔雙套管沖洗負壓引流技術可應用于如膽漏、腸瘺、消化道穿孔、重癥胰腺炎、盆腔膿腫等許多腹部外科棘手疾病[24]，其優(yōu)點能主動吸引，加上生理鹽水沖洗能更有效清除腹腔內(nèi)淤積的膽汁、細菌等[3]。有文獻報道采用雙套管負壓沖洗引流治療膽漏比常規(guī)引流更有利于促進膽漏恢復[25]。

2.1.2 經(jīng)皮穿刺引流 經(jīng)皮穿刺引流主要有超聲引導下經(jīng)皮腹腔穿刺引流、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)等，常用于術后未放置引流管，或引流效果不佳的膽漏患者。超聲引導下經(jīng)皮腹腔穿刺引流可準確將引流管置于膽汁淤積處，從而能充分的引流膽汁，也可放置多根引流管同時引流，操作簡便且效果顯著[26]。PTCD可有效減輕膽道梗阻壓力，引流膽汁，促進瘺口愈合。DE JONG 等[27]回顧性分析63 例行PTCD 治療的術后膽漏患者，治愈率可達69.8%，其認為PTCD對于膽管未擴張的術后膽漏患者是一種有效的治療方法。有學者提出PTCD可作為膽腸吻合術后膽漏治療的首選方法[28]。

2.1.3 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡技術主要有內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENΒD)和內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERΒD)等，可根據(jù)臨床情況單獨或聯(lián)合應用。有研究表明，內(nèi)鏡治療的成功率可高達85%～100%，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[29]。USENKO等[30]回顧性分析295例行微創(chuàng)治療的術后膽漏患者后認為內(nèi)鏡治療是診斷和治療膽漏的首要方法。腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術后膽漏常見，發(fā)生率為1.1%～4.0%[31]，目前國內(nèi)外常采用ERCP+ENΒD治療。ENΒD能充分引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，解除膽道梗阻，有效控制膽漏。白錦峰等[32]提出LC 術后膽漏行ENΒD 的同時聯(lián)合經(jīng)皮穿刺置管引流效果更佳。EST有利于解除膽管下端狹窄，減輕膽道壓力，常與ENΒD或ERΒD聯(lián)合應用。ERΒD 能將膽汁沿生理性通道引流入十二指腸,避免膽管狹窄，降低膽道內(nèi)壓力的同時不會造成消化不良和電解質紊亂。內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥有胰腺炎、膽管炎癥、消化道穿孔和出血等。有研究報道行ERCP患者的并發(fā)癥發(fā)生率約為7.9%[33]，從而有學者認為LC 術后膽漏應盡量避免使用ERCP，并提出ERCP 因限制在有結石殘留、嚴重膽管損傷、保守治療失敗超過15 d或連續(xù)2 d保守治療引流量超過1 000 mL的患者[34]。ENΒD 的缺點是鼻膽管容易移位或脫出，放置時間過長可能引起電解質失衡，給患者的生活、飲食造成極大的不便。MARUYAMA等[35]提出了一種防止鼻膽管移位的方法，采用可拆式圈套將ENΒD管固定于十二指腸乳頭附近黏膜可防止移位。ERΒD的主要缺點是不能動態(tài)觀察膽汁性狀及引流量，無法行膽道造影，且增加了膽道感染風險，后期需再次內(nèi)鏡下取出支架。有學者認為ERΒD不推薦作為膽漏的首選治療方法[36]。

2.2 手術治療 肝膽術后膽漏患者經(jīng)非手術治療后，腹膜炎、黃疸等癥狀未改善甚至加重，影像學提示腹腔積液呈進行性增加，有膽管嚴重損傷或結石殘留時應及時行手術治療。手術治療主要有腹腔鏡手術和開腹手術，腹腔鏡手術相對于開腹手術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。應根據(jù)膽漏的嚴重程度、位置、大小等實際情況選擇手術方式，如漏口原位修補術、膽管斷端吻合術、肝腸吻合術、膽腸吻合術等。有學者認為，肝膽術后患者多有局部炎癥、腹腔黏連等情況，二次手術的總體療效不佳，且加大創(chuàng)傷，術后愈合慢，因此應避免盲目進行二次手術[37]。

2.3 其他治療 除了上述常用的術后膽漏治療方法外，其他方法也有報道。微創(chuàng)膽管栓塞術相對少見，文獻中描述的病例數(shù)都較少，術后膽漏患者經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗且不適宜手術治療時可考慮此治療方法。ULLER等[38]報道5 例行膽管栓塞的病例，先經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在透視引導下進入膽管周圍，然后經(jīng)微導管應用Onyx 行膽管栓塞治愈膽漏，其中Onyx是一種液體栓塞劑。同樣的方法，ΒRESSEM 等[39]報道1 例肝部分切除術后膽漏患者，經(jīng)皮穿刺引流治療失敗后在CT 引導下應用Onxy 栓塞膽管后成功治愈。TAMOTSU等[40]報道用另一種栓塞劑氰基丙烯酸正丁酯(NΒCA)栓塞膽管成功治愈1 例肝切除術后膽漏患者。乙醇消融術是將無水乙醇注入靶膽管，接觸時會產(chǎn)生高度的破壞，并通過細胞膜溶解和蛋白質變性誘導細胞死亡，根據(jù)這一特點其可作為治療難治性膽漏的一種選擇[41]。SAKAMOTO 等[23]認為乙醇消融治療只適用于漏管是與膽道無連通的周圍型膽漏，因為乙醇會影響剩余的膽管并造成不可逆轉的損害。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈栓塞術可引起肝細胞萎縮，從而減少膽汁產(chǎn)生[42]，KUΒO等[43]報道1例肝部分切除術后孤立性膽漏患者采用經(jīng)皮肝門脈栓塞聯(lián)合乙醇膽管消融術成功治愈。纖維蛋白膠治療膽漏的病例較少，TANAKA等[44]報道了2例用纖維蛋白膠治療孤立性膽漏的病例，并提出此方法需保證瘺管無感染且膽汁排出量小于50 mL/d。氬等離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)是一種利用高頻電流和電離氬氣進行組織凝固的新方法，ARITAKE等[45]報道1 例嚴重膽囊炎行部分膽囊切除術后導致頑固性膽漏的患者，采用APC 通過腹腔引流管瘺管燒灼殘余膽囊黏膜，燒灼3 輪后膽漏改善。RAI等[46]報道一例腹腔鏡中轉開腹行膽囊部分切除術后膽囊管膽漏患者，通過ERCP 放置金屬支架支撐和鼻膽管引流，未能有效處理膽漏，最后經(jīng)引流管竇道放置彈簧鋼圈栓塞膽囊管，成功將膽漏治愈。孤立性膽漏是難治性的，一般無法通過單純引流治愈，其治療方法包括乙醇膽管消融術、纖維蛋白膠注射和門靜脈栓塞等都有報道，對于那些非手術失敗的孤立性膽漏患者應該考慮手術治療[47]。

3 膽漏的預防

膽漏的預防主要從術前、術中、術后三個環(huán)節(jié)降低術后膽漏的發(fā)生率。

3.1 術前預防 術前應充分了解患者病史，完善術前檢查，如有高血壓、糖尿病等疾病時，應先治療并控制好患者的基礎疾病，確?；颊吣軌蚰褪苁中g。仔細閱讀分析影像學資料，掌握患者膽道解剖結構，對于膽道解剖變異的患者應尤其注意，根據(jù)患者的實際情況制定不同的手術治療方式[48]。

3.2 術中預防 術中一定要謹慎操作，仔細排查，避免損傷重要組織、血管，減少出血量，避免結石殘留，注意吻合口血供充足、無張力，準確分析膽道解剖結構，因為膽道的解剖結構在正常人存在變異，如果損傷副膽管不僅會導致術中膽漏，而且會導致術后較長時間的膽漏[49]。T管的放置應規(guī)范，T管的選擇應根據(jù)每個患者獨特的生理結構匹配合適的直徑[8]。對于腹腔鏡膽囊切除術后的膽囊殘端漏的預防，用非可吸收夾夾閉膽囊管是大多數(shù)醫(yī)院和國家的標準護理[50]，也可采用可吸收夾、可吸收線或非可吸收線以及血管密封劑等方法結扎封閉膽囊殘端。DONKERVOORT等[51]通過研究得出用聚對二氧環(huán)己酮縫線(PDS)環(huán)形縫合膽囊管減少LC術后膽漏發(fā)生的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的夾閉方式。NINOMIYA等[52]研究報道在用吻合器橫斷肝實質后，用多個鈦夾加固整段縫合殘端的方式可有效預防膽漏。MATSUI等[53]提出，膽囊炎患者因膽囊冰凍三角無法行膽囊全部切除術改行膽囊部分切除術時，可以將游離的大網(wǎng)膜插入膽囊殘端的開口并縫合來預防術后膽漏，類似于酒瓶中的軟木塞，其認為此方法比傳統(tǒng)的內(nèi)荷包縫合更安全和有效。

3.3 術后預防 對于術中未發(fā)現(xiàn)膽漏的患者，用聚乙醇酸(PGA)纖維蛋白膠片或用纖維蛋白原-凝血酶層包被的膠原片覆蓋在手術切面有預防術后膽漏作用[54]。腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCΒDE)后常留置T 管，有文獻報道拔除T管后膽漏的發(fā)生率高達3.4%[8]。造成膽漏的原因除了拔管時操作不規(guī)范外，還與T 管竇道形成不完全、拔管時間過早有關。多年來國內(nèi)外專家提出多種方法確定竇道形成來預防拔除T管后膽漏。呂云福等[55]提出在T管旁另置小管行T管竇道造影可確定竇道形成；范欽忠等[56]報道用雙腔T 管竇道造影來確定竇道形成；LAZARIDIS等[57]通過竇道置入導尿管行T 竇道造影確定竇道形成后拔除T 管也取得較好效果；魯葆春等[58]設計了一種新型T管，在T管長臂的外周安置3、4支內(nèi)徑為2 mm的微型造影管，并通過微管造影確定竇道形成。目前臨床上所用T管多為單腔T管，雙腔T管及新型T管等并不普及，隨著T管管徑增大或在T 管旁另置小管，也可能影響竇道形成。汪建初等[59-61]發(fā)現(xiàn)通過CT不僅可以觀察竇道形成情況，還可以評估竇道厚度。近年來許多研究表明，LCΒDE術后一期縫合膽總管而不用T管引流是一種安全的替代放置T管的方法[62-63]，且具有微創(chuàng)、快速康復等方面優(yōu)勢[64]。盡管如此，膽漏也是LCΒDE術后一期縫合最常見的并發(fā)癥[63]，因為一期縫合后沒有膽道減壓引流使得術后膽漏發(fā)生率較高[65]，有研究報道膽漏的發(fā)生與膽總管狹窄(＜8 mm)、膽總管殘留結石及手術醫(yī)生的技術等因素有關[66-67]。張勝龍等[68]提出當患者膽總管直徑≤11.0 mm時，建議LCΒDE一期縫合術后置入鼻膽管引流以減少膽漏的發(fā)生。

4 小結

綜上所述，做好術前、術中、術后對膽漏的預防、及時發(fā)現(xiàn)術中膽漏并處理能有效減少肝膽術后膽漏的發(fā)生。肝膽術后膽漏的治療應根據(jù)膽漏的嚴重程度、位置、大小以及患者的自身情況等選擇合適的治療方法，可選擇一種或聯(lián)合使用多種治療方法，非手術治療失敗時可考慮手術治療，非必要時盡量避免二次手術。