段霞，王治鴻

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的發(fā)展與成熟，凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）技術(shù)因其可有效避免卵巢過(guò)度刺激、宮腔積液、多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)及提高累積妊娠率，已成為體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)的重要補(bǔ)充。選擇最佳的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是改善FET妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。臨床常用的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期、控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）周期、激素替代治療（hormone replacement treatment，HRT）周期和降調(diào)節(jié)HRT周期。近來(lái)降調(diào)節(jié)HRT周期作為新方案逐漸受到重視并成為研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）降調(diào)節(jié)HRT的相關(guān)機(jī)制及其適宜人群進(jìn)行綜述。

1 GnRHa降調(diào)節(jié)HRT相關(guān)機(jī)制

1.1 抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic pituitary-ovary axis，HPO軸）GnRHa是GnRH類(lèi)似物，在天然GnRH基礎(chǔ)上去除第6、10位氨基酸后生成，穩(wěn)定性增強(qiáng)，與GnRH受體親和力顯著增加[1]。GnRHa與受體特異性結(jié)合后刺激垂體分泌卵泡刺激素和黃體生成素（luteinizing hormone，LH），出現(xiàn)短期的“激發(fā)效應(yīng)”，而后由于GnRHa持續(xù)占據(jù)垂體，導(dǎo)致垂體表面缺失GnRH受體，不能對(duì)外源性或內(nèi)源性GnRH產(chǎn)生應(yīng)答，因此可起到2～4周降調(diào)節(jié)作用，有效抑制早發(fā)排卵和卵泡黃素化，提高卵子回收率，可靈活控制取卵時(shí)間，因此廣泛應(yīng)用于COS方案中。對(duì)于FET周期，降調(diào)節(jié)HRT周期在早卵泡期給予GnRHa預(yù)處理，充分降調(diào)節(jié)抑制HPO軸，使雌激素降低到基礎(chǔ)值以下，避免了早發(fā)LH峰，進(jìn)而降低高LH對(duì)“種植窗”和胚胎著床的不利影響[2]。

1.2 改善子宮內(nèi)膜容受性子宮內(nèi)膜容受性是指在“種植窗”子宮內(nèi)膜允許胚胎接觸、定位、黏附及植入的能力[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性與機(jī)體免疫和炎癥代謝反應(yīng)關(guān)系密切。GnRHa通過(guò)調(diào)控子宮內(nèi)膜黏附分子、著床標(biāo)志物及相關(guān)基因表達(dá)影響子宮內(nèi)膜容受性[4]。GnRHa可恢復(fù)子宮內(nèi)膜分泌的植入相關(guān)因子，如同源框基因A10（homeobox A10，HOXA10）和白細(xì)胞抑制因子等，進(jìn)而調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜發(fā)育，允許胚胎著床和內(nèi)膜蛻膜化[5]。GnRHa也可使胞飲突發(fā)育成熟且數(shù)量明顯增多，并增加內(nèi)膜整合素αvβ3的表達(dá)，下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，通過(guò)介導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞與絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞間相互作用促進(jìn)囊胚的黏附[6]。還有研究認(rèn)為，GnRHa通過(guò)減少腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素8（interleukin-8，IL-8）等炎癥因子的釋放來(lái)改善盆腔微環(huán)境，有利于胚胎著床[7]。相關(guān)學(xué)者研究指出GnRHa可通過(guò)增加子宮內(nèi)膜分泌GnRH-Ⅰ和GnRH-Ⅱ而激活水解內(nèi)膜間質(zhì)蛋白的酶類(lèi)，同時(shí)調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）和MMP-2，增加尿激酶型纖溶酶激活物的表達(dá)，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性[8]。

2 降調(diào)節(jié)HRT的適宜人群

降調(diào)節(jié)HRT周期多用于有痛經(jīng)史、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）、子宮腺肌病、反復(fù)著床失?。╮epeated implantation failure，RIF）或薄型子宮內(nèi)膜等患者。

2.1 PCOSPCOS是育齡期婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，以排卵障礙、高雄激素血癥，以及可能伴發(fā)的卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[9]。FET已廣泛用于PCOS婦女，以減少卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)。該類(lèi)患者盡管糾正了排卵缺陷，但其總體妊娠率并不高。研究認(rèn)為較高的RIF發(fā)生率與PCOS相關(guān)的高LH及高睪酮水平有關(guān)，高水平LH使子宮內(nèi)膜提前轉(zhuǎn)化為分泌期，喪失與胚胎著床的同步性。Mokhtar等[10]發(fā)現(xiàn)在大鼠模型中，睪酮可以抑制內(nèi)膜胞飲突及MECA-79、HOXA10的表達(dá)，干擾子宮內(nèi)膜增生、分泌，導(dǎo)致著床失敗。GnRHa下調(diào)垂體GnRH受體，抑制促性腺激素，LH、雌二醇（estradiol，E2）及睪酮水平隨即下降，同時(shí)通過(guò)旁分泌/自分泌途徑直接作用于子宮內(nèi)膜相關(guān)受體，增加子宮內(nèi)膜受體標(biāo)志物表達(dá)以提高子宮內(nèi)膜容受性[11]。降調(diào)節(jié)HRT方案顯著降低了PCOS患者的周期取消率，醫(yī)患雙方選擇胚胎解凍與移植時(shí)間也較為自由，盡管額外使用GnRHa增加了費(fèi)用，補(bǔ)充外源性E2增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但降調(diào)節(jié)HRT方案對(duì)于PCOS患者仍是一種靈活方便的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，同時(shí)有效改善FET周期的妊娠結(jié)局[12]。

2.2 EMsEMs是指有功能或有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）異位至子宮腔以外部位的雌激素依賴的慢性炎癥性疾病，20%～50%的EMs患者合并不孕癥[13]。EMs患者導(dǎo)致不孕的機(jī)制主要包括卵巢反應(yīng)性降低及儲(chǔ)備功能減退、子宮內(nèi)膜微環(huán)境改變及容受性降低、卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量降低、抗苗勒管激素水平降低和相關(guān)蛋白的異常表達(dá)等[14]。目前研究表明免疫失調(diào)在EMs病因中起著關(guān)鍵作用[15]。相關(guān)研究表明EMs患者在位子宮內(nèi)膜各種分子表達(dá)異常，如整合素ανβ3、HOXA10以及HDAC3表達(dá)下降。HDAC3是一種重組人組蛋白去乙?；?，在小鼠實(shí)驗(yàn)中，HDAC3缺陷可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放TGF-β，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜漸進(jìn)性纖維化，同時(shí)使雌激素受體（estrogen receptor，ER）與孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)減少，降低子宮內(nèi)膜容受性[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)，合并不孕癥的EMs患者腹腔液中IL-1、IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α和TGF-β1等促炎因子水平升高，可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量下降以及胚胎黏附、著床和血管生成過(guò)程受損，其中IL-1通過(guò)抑制ER-α和PR改變類(lèi)固醇激素信號(hào)調(diào)節(jié)通路，引起內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)ER-α、PR間隙連接蛋白的消耗，進(jìn)一步干擾子宮內(nèi)膜蛻膜的形成[17]；IL-6可能誘導(dǎo)B細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞分化，促進(jìn)急性期炎性反應(yīng)，同時(shí)降低自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK細(xì)胞）活性，NK細(xì)胞功能障礙與EMs病灶組織細(xì)胞逃脫機(jī)體免疫監(jiān)視相關(guān)，而高濃度IL-6同時(shí)可抑制子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖，降低精子的活力[18]。總之，EMs患者性激素水平失衡、免疫失調(diào)、慢性炎癥等多種因素的共同作用對(duì)育齡期女性生殖健康造成不良影響。

隨著ART的不斷發(fā)展，IVF-ET已成為治療EMs患者不孕的有效手段。有研究發(fā)現(xiàn)EMs患者可獲得的平均卵母細(xì)胞數(shù)量較少，且新鮮周期胚胎移植取消率較高，而使用FET替代新鮮周期可得到更高的臨床妊娠率[19]。近年發(fā)現(xiàn)在眾多子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，GnRHa預(yù)處理可改善EMs患者的妊娠結(jié)局，然而其作用機(jī)制尚未完全明確。應(yīng)用GnRHa可降低EMs患者腹腔液、卵泡液和種植環(huán)境中的細(xì)胞毒性因子（TNF-α、IL-6、IL-8等）以及氧化應(yīng)激標(biāo)志物的濃度，進(jìn)而保護(hù)卵母細(xì)胞，改善IVF-ET的妊娠結(jié)局[20]。除抑制局部炎性反應(yīng)與減少氧化應(yīng)激外，GnRHa還可通過(guò)前文所述機(jī)制改善子宮內(nèi)膜容受性。眾所周知，EMs患者由于異位子宮內(nèi)膜的存在，血清糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。李丹[14]發(fā)現(xiàn)GnRHa+HRT組較自然周期組、誘發(fā)排卵方案組、HRT組胚胎移植日血清CA125水平明顯降低，胚胎種植率及臨床妊娠率明顯升高，推測(cè)GnRHa可降低血清CA125水平進(jìn)而改善不孕女性妊娠結(jié)局，然而其具體機(jī)制尚不清楚。目前多數(shù)臨床研究支持GnRHa有助于改善EMs人群FET妊娠結(jié)局，但影響EMs患者生育力因素眾多且復(fù)雜，還需更多大樣本多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3 子宮腺肌病子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜及腺體侵入子宮肌層，伴有周?chē)交〖?xì)胞反應(yīng)性增生的良性子宮疾病，多以經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量過(guò)多、繼發(fā)性痛經(jīng)和進(jìn)行性加重為主要臨床表現(xiàn)[22]。子宮腺肌病影響著越來(lái)越多的育齡期女性，甚至嚴(yán)重影響其生育功能，但關(guān)于子宮腺肌病的具體病因知之甚少。一般認(rèn)為是由于子宮內(nèi)膜的基底層異常生長(zhǎng)至子宮內(nèi)膜下肌層所致，這種內(nèi)生長(zhǎng)可能是腹腔手術(shù)、妊娠或功能失調(diào)性子宮蠕動(dòng)過(guò)度、子宮內(nèi)膜下子宮肌層收縮功能失調(diào)導(dǎo)致基底層內(nèi)膜錯(cuò)位進(jìn)入肌層。有研究發(fā)現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜上皮中環(huán)氧合酶水平增加，而在位子宮內(nèi)膜芳香化酶細(xì)胞色素P450表達(dá)增加，同時(shí)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和游離氧自由基，導(dǎo)致活化的巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞群密度增加，改變宮腔及盆腹腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降并影響其正常受精、發(fā)育及著床[23]。GnRHa由于暫時(shí)抑制HPO軸并誘導(dǎo)低雌激素效應(yīng)，可抑制并縮小子宮腺肌病病灶進(jìn)而緩解其癥狀，同時(shí)對(duì)異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生抗增殖和抗凋亡作用，改善腹腔內(nèi)環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，更有利于卵母細(xì)胞的成熟和發(fā)育。相關(guān)研究也表明常規(guī)HRT前進(jìn)行GnRHa預(yù)處理可顯著提高子宮腺肌病患者的妊娠率[24]。

2.4 RIF目前全球尚無(wú)統(tǒng)一的RIF標(biāo)準(zhǔn)化定義，定義上的差異主要集中在失敗胚胎移植次數(shù)，移植胚胎的數(shù)量、質(zhì)量及期別，以及患者年齡限制等方面。Coughlan等[25]將RIF定義為40歲以下女性至少3次新鮮或冷凍周期內(nèi)移植至少4枚優(yōu)質(zhì)胚胎后未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠。2018年中國(guó)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，移植3次以上或移植高評(píng)分卵裂期胚胎4～6枚或高評(píng)分囊胚3枚及以上均失敗者即可診斷RIF[26]。

RIF病因紛繁復(fù)雜，排除胚胎缺陷、宮腔異常、子宮內(nèi)膜容受性下降、患者高齡及生活方式與環(huán)境因素后，免疫因素一直是RIF機(jī)制探討的熱點(diǎn)，目前尚未達(dá)成共識(shí)。子宮NK細(xì)胞是母胎界面中主要的免疫細(xì)胞群，其表面抗原表達(dá)標(biāo)志包括CD16和CD56，CD16負(fù)責(zé)抗體依賴性細(xì)胞毒性作用，CD56可分化為2個(gè)亞群，其中CD56dim（低表達(dá)型）是細(xì)胞毒性最強(qiáng)的亞群，CD56bright（高表達(dá)型）亞群毒性相對(duì)較弱，可產(chǎn)生γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、TNF-α等促炎標(biāo)志物，大多數(shù)子宮NK細(xì)胞表型為CD56brightCD16，屬于低細(xì)胞毒性，在胚胎種植中發(fā)揮相應(yīng)免疫調(diào)節(jié)作用[27]。近年研究證實(shí)，外周血中的NK細(xì)胞和子宮內(nèi)膜中的NK細(xì)胞表面標(biāo)志物異常表達(dá)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和RIF有關(guān)[28-29]。

人類(lèi)子宮內(nèi)膜中除了子宮NK細(xì)胞之外，其他免疫細(xì)胞可能也參與子宮內(nèi)膜成熟、胚胎植入以及胎盤(pán)形成過(guò)程，其中T淋巴細(xì)胞約占內(nèi)膜免疫細(xì)胞的40%～50%。根據(jù)其分泌的不同細(xì)胞因子表型可將T細(xì)胞分為T(mén)h1細(xì)胞和Th2細(xì)胞，Th1細(xì)胞分泌IFN-γ、IL-2和TNF-α等細(xì)胞因子，主要介導(dǎo)急性同種異體移植的排斥免疫和炎癥反應(yīng)，抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育，最終導(dǎo)致胚胎排斥；Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-10和IL-6等細(xì)胞因子，可能誘導(dǎo)并維持同種異體移植耐受狀態(tài)，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管增生，抑制單核細(xì)胞分泌Th1細(xì)胞來(lái)源的組織因子[30]。因此，Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫耐受對(duì)成功著床和維持妊娠至關(guān)重要，Th1/Th2的平衡調(diào)節(jié)了妊娠期間胎兒母體免疫耐受性，外周系統(tǒng)性和母胎界面的Th1/Th2細(xì)胞失衡對(duì)妊娠不利，易導(dǎo)致流產(chǎn)。Kwak-Kim等[31]發(fā)現(xiàn)多次IVF失敗的婦女Th1/Th2比值較高，然而臨床上尚未常規(guī)開(kāi)展這方面的免疫檢查。主動(dòng)免疫治療可通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡提高妊娠率。免疫異常的RIF患者在FET周期中使用GnRHa可部分逆轉(zhuǎn)Th2類(lèi)細(xì)胞因子，使Th1/Th2達(dá)到平衡，同時(shí)可調(diào)節(jié)子宮NK細(xì)胞活性，促進(jìn)母胎免疫耐受，避免種植失敗及妊娠丟失。目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)RIF患者應(yīng)用GnRHa降調(diào)節(jié)HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，可顯著提高胚胎種植率、臨床妊娠率以及持續(xù)妊娠率[32-33]。

2.5 薄型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜厚度是目前評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性最常見(jiàn)的指標(biāo)。薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于可獲得妊娠的厚度閾值，然而目前對(duì)此閾值尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，多數(shù)將子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm定義為薄型子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜存在GnRHa受體，GnRHa可增加子宮內(nèi)膜厚度，有助于提高胚胎種植率和活產(chǎn)率，因此，垂體降調(diào)節(jié)是改善薄型子宮內(nèi)膜容受性的有效方法[34]。

2.6 卵泡期高血清孕酮水平在IVF-ET周期中由于控制性超排卵的廣泛應(yīng)用，部分患者可出現(xiàn)血清孕酮升高，進(jìn)而影響臨床妊娠率。目前扳機(jī)日血清孕酮閾值是根據(jù)對(duì)IVF結(jié)局影響程度而確定的，尚未達(dá)成共識(shí)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孕酮最佳閾值為1.5 ng/mL，當(dāng)孕酮水平超過(guò)1.5 ng/mL時(shí)，妊娠率下降較為顯著[35-36]，可能是因?yàn)橛绊懥伺咛ベ|(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性。目前普遍認(rèn)為人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日孕酮水平升高是通過(guò)改變子宮內(nèi)膜容受性而非影響胚胎質(zhì)量來(lái)降低妊娠率，但也有研究認(rèn)為hCG日孕酮水平≥4.0 nmol/L時(shí)可明顯影響卵母細(xì)胞與胚胎質(zhì)量[37]。hCG日血清孕酮水平升高可促使子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育更加成熟，子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化提前，種植窗提前開(kāi)放，內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降。2020年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高孕酮水平患者的DNA高甲基化和子宮內(nèi)膜黏附分子低表達(dá)，如黏液蛋白-1可能是在表觀遺傳方面影響了子宮內(nèi)膜容受性[38]。Van Vaerenbergh等[39]進(jìn)行子宮內(nèi)膜基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)高孕酮患者有25個(gè)子宮內(nèi)膜受體基因表達(dá)失調(diào)，這些基因在細(xì)胞黏附、發(fā)育等過(guò)程發(fā)揮重要作用。此外，Li等[40]發(fā)現(xiàn)過(guò)早升高的孕酮會(huì)擾亂子宮內(nèi)膜種植窗期的脂質(zhì)平衡，可能影響子宮內(nèi)膜容受性和早期胚胎著床。總之，卵泡期孕酮水平在基因、分子及代謝方面均可影響子宮內(nèi)膜的容受性，因此GnRHa垂體降調(diào)節(jié)通過(guò)避免上述過(guò)程改善妊娠結(jié)局，但仍需更多相關(guān)臨床研究予以證實(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

GnRHa降調(diào)節(jié)HRT周期相較于自然周期、HRT周期屬于一種較新的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，尤其適用于PCOS、EMs、子宮腺肌病、RIF和薄型子宮內(nèi)膜等不孕患者。適當(dāng)使用GnRHa降調(diào)節(jié)不僅可以控制性超排卵，還可通過(guò)抗炎、免疫調(diào)節(jié)等進(jìn)一步提高子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。但是GnRHa的應(yīng)用增加了雌激素使用時(shí)間以及使用量，延長(zhǎng)了周期準(zhǔn)備時(shí)間，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此臨床醫(yī)師需權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化方案，使患者利益最大化。未來(lái)尚需開(kāi)展更大樣本的前瞻性研究，更好地指導(dǎo)不同人群的不孕患者，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。