【作 者】楊笑鶴，董沁芳，張?zhí)m，王宇航，朱文武

浙江省醫(yī)療器械審評(píng)中心（浙江省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心），杭州市，311121

0 引言

近年來(lái)，全球過(guò)敏性疾病發(fā)病率已超過(guò)20%，并成為世界上第六大慢性疾病。過(guò)敏原是其發(fā)病的主要原因，而過(guò)敏原檢測(cè)是重要的診斷依據(jù)之一。當(dāng)前，過(guò)敏原檢測(cè)主要分為兩種方式，即體內(nèi)檢測(cè)和體外檢測(cè)。體內(nèi)檢測(cè)主要有：皮膚試驗(yàn)（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)、特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)），口服食物激發(fā)試驗(yàn)；體外檢測(cè)主要有總IgE（immunoglobulin E，IgE）檢測(cè)，sIgE（special IgE，sIgE）檢測(cè)，嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（basophil activation test，BAT）等。過(guò)敏原檢測(cè)試劑主要是指用于體外檢測(cè)人體樣本中的總IgE和/或針對(duì)過(guò)敏原的特異性sIgE抗體的試劑，臨床上主要用于人體過(guò)敏反應(yīng)狀態(tài)的輔助診斷。依據(jù)我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)要求，該產(chǎn)品按照第二類(lèi)體外診斷試劑管理，且sIgE上市前需開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

由于特異性IgE檢測(cè)新產(chǎn)品越來(lái)越多、覆蓋的變應(yīng)原種類(lèi)越來(lái)越繁雜，臨床試驗(yàn)若采用對(duì)比等效試驗(yàn)，選擇具有可比性的、可覆蓋所有申報(bào)項(xiàng)目的對(duì)比試劑較困難；若采用與臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)的方法，因體內(nèi)檢測(cè)困難，過(guò)敏原直接作用于人體，引發(fā)過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，且大多數(shù)項(xiàng)目缺乏臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)實(shí)中，面臨國(guó)外已有多家產(chǎn)品批準(zhǔn)上市的情形，國(guó)內(nèi)企業(yè)急于上市占領(lǐng)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。此時(shí)，監(jiān)管要求與企業(yè)訴求的矛盾顯得越來(lái)越突出。

1 已上市過(guò)敏原檢測(cè)試劑概述

過(guò)敏性疾病是患者吸入、食入或者注入含有致敏成分的物質(zhì)（稱為過(guò)敏原或變應(yīng)原，Allergen）后觸發(fā)機(jī)體的B細(xì)胞產(chǎn)生特異性免疫球蛋白E，IgE以其Fc段與肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞的表面相應(yīng)的FcεRI結(jié)合，使機(jī)體處于對(duì)該過(guò)敏原的致敏狀態(tài)。

經(jīng)查詢國(guó)家藥品監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)，截至2021年5月27日，已批準(zhǔn)上市的過(guò)敏原IgE產(chǎn)品，國(guó)產(chǎn)試劑180個(gè)，進(jìn)口試劑91個(gè)；從方法學(xué)上看，目前，國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的過(guò)敏原產(chǎn)品有酶聯(lián)免疫捕獲法（酶聯(lián)免疫法和酶免疫分析法）、磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法（熒光磁微粒化學(xué)發(fā)光免疫法）、電化學(xué)發(fā)光法、免疫印跡法（條帶免疫印跡法）、膠體金免疫層析法等；產(chǎn)品用于定性、半定量、定量檢測(cè)的均有。從被測(cè)物及注冊(cè)單元角度分析，包含食物、吸入、綜合等單項(xiàng)或組合形式。

2 過(guò)敏原產(chǎn)品各國(guó)上市前監(jiān)管要求

2.1 中國(guó)上市前監(jiān)管法規(guī)要求

我國(guó)醫(yī)療器械的管理類(lèi)別依據(jù)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)程度，采用基于分類(lèi)規(guī)則的分類(lèi)目錄制，即分類(lèi)規(guī)則與分類(lèi)目錄并行、分類(lèi)目錄為主的管理方式。按照原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于過(guò)敏原類(lèi)、流式細(xì)胞儀配套用、免疫組化和原位雜交類(lèi)體外診斷試劑產(chǎn)品屬性及類(lèi)別調(diào)整的通告（2017年第226號(hào)）要求，與變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏原）相關(guān)的試劑，包括總IgE檢測(cè)試劑、特異性IgE抗體檢測(cè)試劑，作為第二類(lèi)體外診斷試劑管理。目前，國(guó)內(nèi)已有YY/T 1252—2015《總IgE定量標(biāo)記免疫分析試劑盒》、YY/T 1581—2018 《過(guò)敏原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑盒》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，同時(shí)，也有《過(guò)敏原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》發(fā)布。

2020年，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布了《真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》，明確真實(shí)世界數(shù)據(jù)可用于醫(yī)療器械全生命周期臨床評(píng)價(jià)，包括上市前臨床評(píng)價(jià)及上市后臨床評(píng)價(jià)。在當(dāng)前階段，真實(shí)世界證據(jù)在醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)中，更多的是作為已有臨床證據(jù)的補(bǔ)充，不能取代現(xiàn)有臨床評(píng)價(jià)路徑。對(duì)于過(guò)敏原產(chǎn)品，目前真實(shí)世界數(shù)據(jù)還未見(jiàn)被許可用于臨床試驗(yàn)的資料佐證中。

2.2 FDA上市前監(jiān)管法規(guī)要求

美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）是基于產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)程度對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行分類(lèi)管理，采用的是分類(lèi)目錄制。按照FDA的監(jiān)管要求，其在CFR 21,PART 866,Sec.866.5510中明確了用于測(cè)試免疫球蛋白A、G、M、D、E免疫學(xué)試驗(yàn)的試劑及系統(tǒng)按照第二類(lèi)醫(yī)療器械管理。

目前，F(xiàn)DA尚未有針對(duì)該類(lèi)試劑的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南發(fā)布，僅在第866.9節(jié)豁免于《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》第510(k)節(jié)的限制條件中包含了“用于檢測(cè)除免疫球蛋白G（IgG）或IgG分析之外的抗體，當(dāng)為非定性檢測(cè)時(shí)，或?yàn)橛糜诔寤蜓獫{外的基質(zhì)分析，或結(jié)果用于確定免疫性”的產(chǎn)品，即需要提交510(k)。但在FDA的指南文件中，沒(méi)有過(guò)敏原類(lèi)產(chǎn)品必須要進(jìn)行臨床試驗(yàn)的指南文件。

2.3 歐盟上市前監(jiān)管法規(guī)要求

歐盟體外診斷類(lèi)醫(yī)療器械的分類(lèi)管理主要是基于產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)的分類(lèi)規(guī)則，目前處于新老法規(guī)過(guò)渡階段，在新法規(guī)強(qiáng)制實(shí)施前，現(xiàn)存的體外診斷醫(yī)療器械指令（in vitrodiagnostic directive）和新體外診斷醫(yī)療器械法規(guī)（2017/746，in vitrodiagnostic regulation，IVDR）同時(shí)有效。參照體外診斷醫(yī)療器械法規(guī)IVDR附錄VIII的分類(lèi)規(guī)則2.6，過(guò)敏原檢測(cè)試劑按照B類(lèi)管理。

目前，歐盟同樣尚未有針對(duì)該類(lèi)試劑的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南發(fā)布，在性能評(píng)估和臨床證據(jù)要求中，IVDR Article 56(1)規(guī)定，提交的材料應(yīng)證明產(chǎn)品符合附錄I所述的通用安全性能要求，特別是在產(chǎn)品正常使用、實(shí)現(xiàn)預(yù)期用途的條件下，那些與產(chǎn)品性能有關(guān)的要求、干擾和交叉反應(yīng)評(píng)估，受益-風(fēng)險(xiǎn)比可接受應(yīng)基于科學(xué)有效原則、分析數(shù)據(jù)和臨床性能數(shù)據(jù)應(yīng)作為臨床證據(jù)的充分佐證。除此之外，還應(yīng)包括適用的附件三中提及的關(guān)于上市后監(jiān)管的技術(shù)文件相關(guān)數(shù)據(jù)。制造商應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明并證明符合所需的臨床證據(jù)水平相關(guān)的一般安全和性能要求。臨床證據(jù)水平應(yīng)是適當(dāng)?shù)?，?yīng)能佐證產(chǎn)品的特性及其預(yù)期用途。

3 申報(bào)注冊(cè)常見(jiàn)問(wèn)題

我國(guó)當(dāng)前注冊(cè)申報(bào)的過(guò)敏原檢測(cè)試劑主要存在幾大問(wèn)題：一是溯源問(wèn)題；二是臨床試驗(yàn)問(wèn)題；三是注冊(cè)單元?jiǎng)澐謫?wèn)題。

3.1 溯源問(wèn)題

目前，過(guò)敏原檢測(cè)試劑已發(fā)布的國(guó)家參考品有戶塵螨過(guò)敏原特異性IgE抗體血清國(guó)家參考品和艾蒿花粉過(guò)敏原特異性IgE抗體血清國(guó)家參考品。對(duì)于此兩項(xiàng)過(guò)敏原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑盒，可溯源至國(guó)家參考品；其余變應(yīng)原的特異性IgE抗體檢測(cè)試劑盒及總IgE檢測(cè)試劑盒，溯源渠道各家不同，部分企業(yè)聲稱可溯源至WHO（NIBSC 75/502）人血清免疫球蛋白E的第三代國(guó)際參考品，且總IgE與特異性IgE溯源至同一參考品；部分企業(yè)用已上市同類(lèi)產(chǎn)品作為選定的參考測(cè)量系統(tǒng)，通過(guò)賦值比對(duì)做溯源鏈的傳遞，而選定的同類(lèi)已上市產(chǎn)品并未明確產(chǎn)品的溯源性，造成申報(bào)產(chǎn)品溯源鏈終端不詳，溯源鏈混亂。也正因?yàn)樗菰磫?wèn)題，造成了該類(lèi)產(chǎn)品的準(zhǔn)確性和可比性需進(jìn)一步考量。

3.2 臨床試驗(yàn)問(wèn)題

目前，國(guó)內(nèi)已上市的過(guò)敏原產(chǎn)品分兩種情形，一種是進(jìn)口轉(zhuǎn)國(guó)產(chǎn)，另一種是自主研發(fā)。在自主研發(fā)的情形中，臨床試驗(yàn)比對(duì)試劑的選擇成了企業(yè)“卡脖子”的問(wèn)題。因sIgE過(guò)敏原檢測(cè)試劑尚未列入《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)體外診斷試劑的目錄》，按照我國(guó)法規(guī)要求，產(chǎn)品注冊(cè)申報(bào)前需要開(kāi)展臨床試驗(yàn)。關(guān)于臨床試驗(yàn)，指導(dǎo)原則進(jìn)一步明確對(duì)于每一過(guò)敏原檢測(cè)（報(bào)告）項(xiàng)目，均有滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)量要求，且同時(shí)應(yīng)保證一定的陽(yáng)性率。而在實(shí)際臨床試驗(yàn)中，擬上市的變應(yīng)原種類(lèi)越來(lái)越多，而國(guó)內(nèi)已上市同類(lèi)品種少、陽(yáng)性病例難獲得已成為企業(yè)“卡脖子”的兩大難題，最終導(dǎo)致無(wú)法獲批上市。盡管部分產(chǎn)品已在美國(guó)和歐盟上市，許多企業(yè)希冀能夠用國(guó)外已上市產(chǎn)品作為比對(duì)試劑，而依據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有法規(guī)要求，“選擇國(guó)外已上市產(chǎn)品作為對(duì)比試劑時(shí)，要求該產(chǎn)品經(jīng)過(guò)了充分的性能驗(yàn)證和確認(rèn)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)過(guò)程中可實(shí)現(xiàn)良好的質(zhì)量控制，并被臨床廣泛認(rèn)可能夠用于相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)”，因臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（good clinical practice，GCP）要求國(guó)際化仍在進(jìn)程中，企業(yè)較難提供其按照中國(guó)GCP要求開(kāi)展的且已被臨床廣泛認(rèn)可能夠用于相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)的佐證資料。除此之外，由于各家的方法學(xué)、同一單元的變應(yīng)原組合均不同，一個(gè)考核試劑對(duì)應(yīng)多個(gè)對(duì)比試劑分層統(tǒng)計(jì)分析的情況時(shí)常發(fā)生，但即便如此也很難覆蓋全申報(bào)產(chǎn)品的全部變應(yīng)原。對(duì)于部分創(chuàng)新產(chǎn)品，由于陽(yáng)性樣本搜集困難，有附條件審批的情形，以期達(dá)到既扶優(yōu)扶新、充分利用全生命周期監(jiān)管的數(shù)據(jù)，又確保安全有效的原則，使風(fēng)險(xiǎn)-受益比可接受。鑒于過(guò)敏原檢測(cè)試劑在人種差異上的特殊性，在真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用方面，監(jiān)管仍需進(jìn)一步探索確認(rèn)。

3.3 注冊(cè)單元?jiǎng)澐謫?wèn)題

從被測(cè)物及注冊(cè)單元角度分析，過(guò)敏原檢測(cè)試劑包含食物、吸入、綜合等單項(xiàng)或組合形式。指導(dǎo)原則中明確了過(guò)敏原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑的注冊(cè)單元原則上應(yīng)按照試劑中包被過(guò)敏原的類(lèi)型進(jìn)行劃分?，F(xiàn)實(shí)中，申報(bào)的特異性過(guò)敏原試劑盒有總IgE與特異性IgE作為一個(gè)注冊(cè)單元的情形，也有按照包被的過(guò)敏原類(lèi)型而非食物、吸入、綜合的形式做不同的排列組合的情形。由于不同企業(yè)的注冊(cè)單元?jiǎng)澐中问胶鸵罁?jù)不同，大部分過(guò)敏原項(xiàng)目的組合是否具有臨床價(jià)值不詳，這也是造成臨床對(duì)比試劑難找的原因之一。盡管全球過(guò)敏和哮喘歐洲協(xié)作組織出臺(tái)了推薦的歐洲地區(qū)18種過(guò)敏原組合可供參考，但依目前申報(bào)注冊(cè)的過(guò)敏原檢測(cè)試劑規(guī)格型號(hào)看，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求。

4 監(jiān)管建議

4.1 標(biāo)準(zhǔn)化的建立

過(guò)敏原抗體檢測(cè)分析具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，而準(zhǔn)確檢測(cè)的前提是采用國(guó)際或國(guó)家參考品進(jìn)行溯源。按照ISO 17511:2020In VitroDiagnostic Medical Devices—Requirements for Establishing Metrological Traceability of Values Assigned to Calibrators,Trueness Control Materials and Human Samples描述的量值傳遞過(guò)程，總IgE產(chǎn)品屬于有WHO參考物質(zhì)、無(wú)參考測(cè)量程序、不可溯源至SI的情形，sIgE產(chǎn)品屬于既無(wú)參考物質(zhì)，又無(wú)參考測(cè)量程序，不可溯源至SI的情形。目前，已有的IgE抗體標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)已無(wú)法滿足產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求，應(yīng)加快標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的研發(fā)供應(yīng)或推動(dòng)開(kāi)展一致化研究工作。同時(shí)，有研究表明，重組過(guò)敏原組分蛋白的使用，可進(jìn)一步使過(guò)敏原檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化成為可能。

4.2 申報(bào)項(xiàng)目的選擇

過(guò)敏原檢測(cè)試劑目前無(wú)臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，考慮到隨著工業(yè)化的發(fā)展該疾病發(fā)病率越來(lái)越高，變應(yīng)原越來(lái)越復(fù)雜，2020年世界過(guò)敏組織（The World Allergy Organization，WAO）發(fā)布了關(guān)于IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)的診斷及檢測(cè)方法的立場(chǎng)文件，主要介紹了體內(nèi)檢測(cè)和體外檢測(cè)方法。專(zhuān)家共識(shí)表明，在早期的研究中，總IgE水平不能作為判定過(guò)敏狀態(tài)的可靠標(biāo)志，大約一半過(guò)敏患者的總IgE在正常范圍內(nèi)；而sIgE多價(jià)檢測(cè)方法的局限性在于過(guò)敏原清單的靈活性差和可能缺乏相關(guān)的過(guò)敏原，有時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生更多的問(wèn)題?；诖?，筆者建議申請(qǐng)人在進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)時(shí)，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品預(yù)期用途、相關(guān)疾病的流行病學(xué)背景和統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，結(jié)合臨床預(yù)測(cè)、判斷及真實(shí)世界數(shù)據(jù)，進(jìn)一步參考臨床意義規(guī)范過(guò)敏原檢測(cè)試劑的注冊(cè)單元?jiǎng)澐衷瓌t，合理選擇組合申報(bào)項(xiàng)目，不可盲目跟風(fēng)、隨意組合，造成臨床試驗(yàn)難度的增加。

4.3 臨床評(píng)價(jià)的優(yōu)化

從國(guó)內(nèi)外監(jiān)管法規(guī)的要求考量，國(guó)外法規(guī)在提供擬注冊(cè)產(chǎn)品臨床證據(jù)方面，除了明確的指南文件有要求做臨床試驗(yàn)的品種外，多數(shù)以臨床證據(jù)（包括全生命周期的數(shù)據(jù)）的方式提供，監(jiān)管部門(mén)基于個(gè)案分析以評(píng)估臨床證據(jù)是否可接受。而該證據(jù)的獲取有多種渠道佐證，考慮到可獲得性、倫理、經(jīng)濟(jì)、最小負(fù)擔(dān)等原則，不一定必須以臨床試驗(yàn)的方式開(kāi)展。

我國(guó)擬出臺(tái)《決策是否開(kāi)展醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》，其僅適用于除體外診斷試劑以外的普通器械，普通器械的臨床評(píng)價(jià)監(jiān)管原則已與國(guó)際接軌；然而，我國(guó)的體外診斷試劑監(jiān)管法規(guī)與普通器械稍有差別，是否需開(kāi)展臨床試驗(yàn)，是以免臨床目錄的方式進(jìn)行確認(rèn)的：列入免臨床試驗(yàn)?zāi)夸浀捏w外診斷試劑產(chǎn)品，需提交臨床評(píng)價(jià)資料；未納入免臨床試驗(yàn)?zāi)夸浀捏w外診斷試劑產(chǎn)品，需開(kāi)展臨床試驗(yàn)。不論是臨床評(píng)價(jià)還是臨床試驗(yàn)，均是以臨床真實(shí)樣本按照臨床試驗(yàn)或評(píng)價(jià)方案做臨床確認(rèn)的，其差別僅在于操作主體、試驗(yàn)環(huán)境、流程等。可見(jiàn)我國(guó)體外診斷試劑產(chǎn)品從法規(guī)角度講，臨床證據(jù)提供的渠道相對(duì)一致，臨床證據(jù)較強(qiáng)，但也因此失去了針對(duì)具體品種把握的靈活性。進(jìn)一步結(jié)合該產(chǎn)品不良事件監(jiān)測(cè)情況（以“過(guò)敏原檢測(cè)試劑”為關(guān)鍵詞，查找近五年國(guó)內(nèi)外不良事件監(jiān)測(cè)情況，美國(guó)FDA網(wǎng)站MAUDE數(shù)據(jù)庫(kù)中，有一例檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)的不良事件報(bào)告，但原因尚不明確）。為了確保過(guò)敏原檢測(cè)試劑安全有效，并積極推進(jìn)國(guó)內(nèi)外創(chuàng)新產(chǎn)品領(lǐng)先上市，建議充分考慮體外診斷試劑產(chǎn)品性能評(píng)估和臨床證據(jù)特點(diǎn)，在確保使用臨床真實(shí)樣本開(kāi)展產(chǎn)品設(shè)計(jì)確認(rèn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床意義，允許建立多層次的臨床評(píng)價(jià)方法和多渠道的臨床證據(jù)獲取渠道，如真實(shí)世界數(shù)據(jù)的使用等。在體外診斷試劑臨床部分法規(guī)的設(shè)計(jì)層面，因其與普通器械的特點(diǎn)不同，對(duì)臨床評(píng)價(jià)、臨床試驗(yàn)、臨床性能、真實(shí)世界數(shù)據(jù)的應(yīng)用、免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的體外診斷試劑目錄等的定義、范圍、層級(jí)設(shè)計(jì)和臨床證據(jù)提供方式上將進(jìn)行更多的思考和嘗試。