楊澤星 ，文 婭 ，速存梅 ，王華偉 ，饒 猛 ，鄭宇航 ，和麗梅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科，云南 昆明 650032;2）云南省生育調(diào)節(jié)與少數(shù)民族優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/西部孕前優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650032;3）溫州市疾病預(yù)防控制中心，浙江溫州 325000;4）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，云南 昆明 650500）

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserver，DOR）是指因年齡、遺傳及環(huán)境等因素導(dǎo)致卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量下降[1]。而DOR 患者在行輔助生育治療過程中常表現(xiàn)為對促性腺激素低敏，所需劑量大，易出現(xiàn)早發(fā)黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，導(dǎo)致獲得的卵子數(shù)及胚胎數(shù)較少且質(zhì)量差，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高[2]。近年來，隨著社會的進(jìn)步，人們生活壓力增大、生育觀念改變、晚婚，加之我國三胎政策開放等因素影響，DOR人群逐漸增多[3-4]，且越來越多的人通過輔助生殖來尋求幫助。據(jù)報(bào)道，在接受輔助生殖治療的不孕癥女性中，DOR 患者達(dá)10%[5]。而在助孕過程中DOR 患者往往需要多次促排卵才能獲得妊娠，而促排卵過程不僅會給患者帶來巨大的生理和心理壓力，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，選擇合理的促排卵方案，減輕DOR 身心痛苦，使患者獲得較高的臨床妊娠率的同時承擔(dān)較低的醫(yī)療費(fèi)用具有重要的臨床意義，也是臨床醫(yī)生及患者更加關(guān)注的問題。微刺激方案較早引進(jìn)臨床，目前已成為DOR 患者較為理想的促排卵方案[6]。近年來，Kuang 等[7]、Wang 等[8]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）方案因?yàn)槟M黃體期不排卵的生理現(xiàn)象，幾乎沒有LH 峰的出現(xiàn)，助孕結(jié)局良好。同時，PPOS 方案與微刺激方案由于用藥簡單，花費(fèi)較少，并且對卵巢刺激小等優(yōu)勢，目前已成為國內(nèi)外治療DOR 的主要方案，但哪種方案效果更佳仍存在爭議，且研究報(bào)道較少[9]。本文旨在通過比較PPOS 方案與微刺激方案在接受輔助生殖的DOR 患者中的促排卵效果及臨床結(jié)局，為DOR 患者選擇最佳促排卵方案及提高DOR 患者的助孕成功率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究開展于2021 年4 月至2022 年4 月。以昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳學(xué)科行第1 代及第2 代試管嬰兒助孕（IVF/ICSI 助孕）的DOR 患者為對象，共納入294 例周期進(jìn)行回顧性分析，分為：A 組（PPOS 組，47 個周期）及B 組（微刺激組，247 個周期）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DOR 的診斷患者[10]。滿足以下條件：（1）雙側(cè)AFC（竇卵泡）總數(shù)顯著減少（＜ 6 個）；（2）AMH（抗苗勒管激素）顯著降低（＜ 0.5～1.1 ng/mL）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷患有影響妊娠結(jié)局的疾病，如子宮內(nèi)膜病變、嚴(yán)重的子宮腺肌癥等；（2）合并內(nèi)分泌、代謝異?；颊?；（3）因染色體異常等遺傳因素需要行第3 代試管嬰兒助孕患者；（4）不宜行輔助生殖助孕的患者；（5）不能承受妊娠的患者，如風(fēng)濕免疫疾病尚未控制、未控制的糖尿病、高血壓等。

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，A 組的年齡、BMI、bLH、bE2、AFC 為正態(tài)分布，B 組的一般資料均為偏態(tài)分布。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，A 組與B 組的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），表明2 組具有可比性，見表1。

表1 2 組患者臨床基線情況比較（M ± Q）Tab.1 Comparison of clinic data between the two groups（M ± Q）

1.2 PPOS 方案

月經(jīng)周期第2～3 d 檢查性激素及B 超竇卵泡情況，確認(rèn)卵泡處于基始狀態(tài)，口服安宮黃體酮（浙江仙琚制藥，MPA，2 mg/片）8 mg/d，起到模擬黃體期，抑制自發(fā)性LH 峰，口服直至板機(jī)日。患者使用的促性腺激素（Gn）針為尿促性素針（麗珠制藥，HMG，75 U/支），劑量為150～300 U/d，患者一般2～5 d 復(fù)診1 次，Gn 用藥劑量根據(jù)復(fù)診時B 超下卵泡發(fā)育情況，以及激素情況進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)B 超提示達(dá)到扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，給予肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）針（5 000 U/支，麗珠制藥）5 000～10 000 U 板機(jī)，扳機(jī)36 h 待卵子完成第2 次減數(shù)分裂后，即采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

1.3 微刺激方案

月經(jīng)周期第2～3 d 檢查性激素及行B 超明確竇卵泡情況，確認(rèn)卵泡處于基始狀態(tài)，枸櫞酸氯米芬片（高特制藥，CC，50 mg/片）100 mg/d，連續(xù)服5 d 后改為50 mg/d 直至板機(jī)日，患者使用的Gn 劑量根據(jù)患者竇卵泡個數(shù)、AFC 及體重等情況制定。常選用尿促性素針（麗珠制藥，HMG，75 U/支），劑量為150～300 U/d，患者一般2～5 d 復(fù)診1 次，Gn 用藥劑量根據(jù)復(fù)診時B 超下卵泡生長情況，以及激素情況進(jìn)行調(diào)整，直至板機(jī)日，當(dāng)B 超提示達(dá)到扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，給予肌肉注射絨毛膜促性腺激素（HCG）針（麗珠制藥，5 000 U/支）5 000～10 000 U 板機(jī)，扳機(jī)36 h 待卵子完成第2次減數(shù)分裂后，即采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

1.4 胚胎評分

受精后第3 d 胚胎采用Peter 卵裂期胚胎評分系統(tǒng)評估。優(yōu)質(zhì)胚胎為Ⅰ級和Ⅱ級卵裂期胚胎。

1.5 觀察指標(biāo)

包括3 個方面：（1）基礎(chǔ)資料：主要包括患者一般情況、基礎(chǔ)性激素等；（2）臨床結(jié)局：扳機(jī)日性激素情況（LH、E2、P 值）、獲卵數(shù)、獲胚數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及臨床妊娠率；（3）臨床妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：移植后第28 日行陰道超聲提示宮腔可見孕囊，并且有心管搏動。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，分類資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)[n（%）]表示，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示。一般資料比較，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；2 組促排結(jié)局的比較用秩和檢驗(yàn)。2 組妊娠率的差異分析用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組方案促排卵結(jié)局比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，2 組的促排卵結(jié)局指標(biāo)均為偏態(tài)分布。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2 組除HCG 日E2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；其中，A 組HCG 日LH、HCG 日P 顯著低于B 組（P＜ 0.05）；而A 組獲卵數(shù)、獲胚數(shù)、優(yōu)胚數(shù)顯著高于B 組（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組患者臨床促排卵過程比較（M ± Q）Tab.2 Comparison of ovulation induction outcomes between the two groups（M ± Q）

2.2 2 組冷凍胚胎移植的臨床妊娠率比較

294 周期患者中，共有174 周期患者完成胚胎移植。其中臨床妊娠周期為42 個周期，2 組患者總臨床妊娠率為24.14%；其中A 組臨床妊娠率為25.9%，B 組臨床妊娠率為23.8%，2 組臨床妊娠率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組患者冷凍胚胎移植的臨床妊娠率比較[n（%）]Tab.3 Comparison of clinical pregnancy rates between the two groups [n（%）]

3 討論

卵巢儲備下降與高齡（＞ 35 a）有關(guān)，并且還沒有藥物可以抵抗與年齡相關(guān)的生育力衰退。目前，婦女推遲生育的比例大大增加，原因可能與教育和婦女就業(yè)增加、職業(yè)目標(biāo)、有效的避孕策略、支持生育的社會激勵措施的缺乏有關(guān)。年齡增加，導(dǎo)致紡錘體組裝檢查點(diǎn)（spindle-assembly checkpoint，SAC）的嚴(yán)格性降低，端粒縮短，以及線粒體代謝活性受損，患者將面臨卵巢儲備的逐漸耗盡，活產(chǎn)能力下降[11]。在當(dāng)今社會，隨著首次生育愿望年齡的增加，這部分患者行輔助生育助孕需要更高的費(fèi)用，但是妊娠結(jié)局差。因此對于高齡合并DOR 患者，選擇可以降低患者花費(fèi)，并且具有較高的獲卵數(shù)、增加移植機(jī)會的促排卵方案，對于患者而言也是一種福音。PPOS 方案可以增加患者獲卵機(jī)會，并且每周期的持續(xù)妊娠率達(dá)到20.7%[12]。研究發(fā)現(xiàn)PPOS 方案與拮抗劑方案相比，臨床結(jié)局具有可比性，但PPOS 沒有使用價(jià)格高昂的拮抗劑，并且促排卵使用的HMG 費(fèi)用低廉，因此更為經(jīng)濟(jì)簡便[13]。也有研究分析指出PPOS 在DOR 患者人群使用，同樣的避免降調(diào)節(jié)導(dǎo)致的卵巢抑制，Gn 時間短進(jìn)而花費(fèi)少，并且采用的Gn 藥物費(fèi)用低廉，因此療效好、總花費(fèi)低，而微刺激方案枸櫞酸氯米芬費(fèi)模擬雌激素負(fù)反饋抑制LH，對垂體并沒有直接抑制，同樣的是較好的選擇[14]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析比較PPOS 方案與微刺激方案的臨床效果。

3.1 PPOS 方案的臨床結(jié)局優(yōu)于微刺激方案

本研究發(fā)現(xiàn)，PPOS 方案的HCG 日LH、HCG 日P 顯著低于微刺激方案；而獲卵數(shù)、獲胚數(shù)、優(yōu)胚數(shù)顯著高于微刺激方案。與既往研究結(jié)果一致[10,15-16]。主要原因?yàn)椋琍POS 方案較微刺激方案存在以下優(yōu)勢：首先，PPOS 中的黃體酮的使用模擬黃體期高雌激素但是卻不能誘發(fā)LH 峰的特點(diǎn)，模擬該現(xiàn)象避免早發(fā)LH 峰的發(fā)生，增加獲卵數(shù)和胚胎數(shù)[17]。而微刺激方案促排過程中，卵泡生長后雌激素水平隨之升高，造成總的雌激素水平上升，當(dāng)超過閾值仍然可以引起下丘腦的正反饋，進(jìn)而使LH 升高，導(dǎo)致部分卵泡提前排卵或卵泡黃素化。其次，由于DOR 患者卵巢儲備功能下降，其基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目大幅下降，加之對促性腺激素不敏感，因此需要更大劑量的促性腺激素才能獲得所需卵子數(shù)。高促性腺激素意味著高費(fèi)用，這將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力。PPOS 方案與微刺激方案均有藥物費(fèi)用低廉，總花費(fèi)低的優(yōu)點(diǎn)，但曾倩凌等[10]研究表明PPOS 方案的促性腺激素（Gn）用量、Gn 天數(shù)及總費(fèi)用均高于微刺激方案。不過PPOS 方案獲卵數(shù)及可用胚胎數(shù)又高于微刺激方案，所以若平均到單枚胚胎及單枚卵子時，PPOS 方案的費(fèi)用低于微刺激方案。所以對于DOR 患者，PPOS 方案為更佳的選擇。

3.2 2 組冷凍胚胎移植的臨床妊娠率無差別

本研究發(fā)現(xiàn)，PPOS 方案與微刺激方案的冷凍胚胎移植的臨床妊娠率無差別，與劉洋[9]等研究相似，其對153 例高齡 DOR 患者進(jìn)行分析指出，微刺激方案組的臨床妊娠率為23.33%，PPOS 方案組臨床妊娠率為25%，且2 組患者臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；本研究微刺激方案和PPOS 方案的臨床妊娠率分別為23.8%、25%，同樣得出無差異的結(jié)論。與曾倩凌[10]研究結(jié)果的臨床妊娠率存在一定的差異，不過同樣得出2 組臨床妊娠率無差異的結(jié)論。其得出的微刺激方案和PPOS 方案的臨床妊娠率分別為15%、24.68%，有可能與研究的樣本量不同有關(guān)，本研究的PPOS 方案組的周期數(shù)（47 個周期）顯著少于其研究的103 個周期，而微刺激方案組（247 個周期）顯著高于其123 個周期，且本研究中2 組方案尚未完成所有患者的胚胎解凍移植。通過本研究及以上學(xué)者研究，PPOS 方案組臨床妊娠率略微高于微刺激方案組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），究其原因，考慮胚胎質(zhì)量是影響冷凍胚胎移植結(jié)局的主要因素，子宮內(nèi)膜厚度、血清維生素D、同型半胱氨酸水平等是影響冷凍胚胎移植后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素[18]。

綜上所述，對于DOR 這一特殊人群，選擇何種有效的促排卵方案是目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有爭議的熱點(diǎn)問題之一。微刺激方案雖然刺激較小、方便經(jīng)濟(jì)，但不能有效抑制L H 峰的出現(xiàn)，而PPOS 方案不僅較拮抗劑方案經(jīng)濟(jì)廉價(jià)，并且可以通過口服孕激素有效抑制LH 的合成和分泌[7]，同時孕激素又能促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟、胚胎發(fā)育等[19]。因此，雖然微刺激方案在促性腺激素用量方面占優(yōu)勢，但不能有效抑制早發(fā) LH 峰的發(fā)生。而 PPOS 方案不僅早發(fā) LH 峰率低，且能獲得較好的臨床結(jié)局，比起微刺激方案更值得推薦。但本研究樣本量較小，且為回顧性單中心研究，結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本、多中心、前瞻性的深入研究。