■ 曾 理 何向陽 陶紅兵 陳 斌 楊 雷

任力杰①② 徐 勇①② 聶國輝①②

實現(xiàn)分級診療，首先要將患者留在基層，而提升基層服務能力是其根本[1]。全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，是我國當下調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升基層服務能力的重要舉措[2]。目前，我國三級公立醫(yī)院均參與了醫(yī)聯(lián)體建設。截至2019年底，組建的各類醫(yī)聯(lián)體超過1.22萬個，其中1 408個城市醫(yī)療集團、3 346個縣域醫(yī)共體[3]。對于醫(yī)療資源薄弱的區(qū)縣，往往缺乏大型龍頭醫(yī)院的統(tǒng)籌，跨區(qū)域引入三級醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，解決單純依靠當?shù)蒯t(yī)院或當?shù)卣痪邆涞南到y(tǒng)性資源供給問題，成為近年來落實分級診療的創(chuàng)新探索。本文以深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團（以下簡稱“大鵬醫(yī)療集團”）整合實踐為例，為提升基層服務能力的跨區(qū)域三級醫(yī)療服務體系整合策略提供借鑒。

1 跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體概述

業(yè)內(nèi)普遍認為緊密型醫(yī)聯(lián)體對基層的長期成效總體提升更為顯著。當前，我國跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)多元化改革態(tài)勢，大體可分為地校合作[4]、托管醫(yī)院[5]、托管集團[6-7]、共建醫(yī)共體[8]、領辦式[9]等不同模式。其總體特點是屬于跨區(qū)域縱向整合，多涉及跨行政區(qū)劃的機構(gòu)整合，牽頭醫(yī)院多以管理、技術(shù)及人才等資源為紐帶，且牽頭醫(yī)院的虹吸效應因跨區(qū)域而明顯減弱。分析其主要效能，一是能打破區(qū)域辦醫(yī)格局，提高資源優(yōu)化配置效率，并緩解薄弱區(qū)縣獨自發(fā)展所需的財政、技術(shù)及時間壓力；二是能落實不同層級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位劃分，促進開展連續(xù)醫(yī)療服務，加快分級診療體系形成；三是能建立不同層級醫(yī)療衛(wèi)生資源的協(xié)同機制，改善資源的均衡性及可及性，提升基層服務能力，并對推進“三醫(yī)聯(lián)動”產(chǎn)生積極作用等。

但因其跨不同行政區(qū)劃特點，不同層級醫(yī)療機構(gòu)的管理主體及財政投入渠道不同，在具體運行中存在管理界限不夠清晰、利益機制不健全、聯(lián)動機制要求更高、輸出與輸入方發(fā)展理念不一致等問題。這對其機構(gòu)、服務、機制等方面的整合協(xié)同提出了更高的挑戰(zhàn)。

2 大鵬醫(yī)療集團三級整合模式

近年來，深圳市從供給側(cè)、治理側(cè)、需求側(cè)等方向做出了積極而有成效的改革探索[10-12]，努力構(gòu)建“二級管理（市管區(qū)域醫(yī)療中心、區(qū)管基層醫(yī)療集團）、三層架構(gòu)（市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、社康機構(gòu)）”的整合型醫(yī)療服務體系。2017年6月，深圳市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“深圳二院”）跨區(qū)域組建大鵬醫(yī)療集團，整合統(tǒng)籌大鵬新區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)（包括3所區(qū)級醫(yī)院及所轄21所社區(qū)健康服務機構(gòu)），構(gòu)建“市級醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社康機構(gòu)”三級聯(lián)動的緊密型醫(yī)聯(lián)體。

2.1 機構(gòu)整合

2.1.1 組織模式。深圳二院牽頭組建并整體運營大鵬醫(yī)療集團，集團本級機構(gòu)參照新區(qū)直屬事業(yè)單位管理，為大鵬新區(qū)一級財政預算單位。集團本級與3所分院仍為獨立法人機構(gòu)，各公立醫(yī)療機構(gòu)行政隸屬關系及資產(chǎn)歸屬等不變，各醫(yī)院按原有財政渠道核撥預算，由集團財管中心統(tǒng)一管理并各自獨立核算。深圳二院領導班子即為集團領導班子，院長兼任集團及區(qū)屬公立醫(yī)院院長，同時委派1名集團執(zhí)行院長及數(shù)名集團職能部門負責人負責具體工作，當?shù)匚?名集團總會計師；集團“三重一大”事項由集團領導班子相應辦公會審定；實現(xiàn)區(qū)屬公立醫(yī)療機構(gòu)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分開。通過上述頂層設計，大鵬醫(yī)療集團在資源配置、管辦分離、整體規(guī)劃、服務質(zhì)量等方面展現(xiàn)明顯優(yōu)勢，并與區(qū)級衛(wèi)生行政主管部門理清責權(quán)，建立了不同層級醫(yī)療機構(gòu)、不同類型醫(yī)療機構(gòu)、不同行政部門之間的整合與協(xié)同關系，在短時間內(nèi)即體現(xiàn)了整合的效益。

2.1.2 社區(qū)健康服務機構(gòu)管理模式。集團成立“社區(qū)健康服務管理中心”（以下簡稱“社管中心”），合并各舉辦醫(yī)院原社康機構(gòu)管理職能，對轄區(qū)內(nèi)所有社康機構(gòu)進行業(yè)務、財務、薪酬、崗位晉升、績效考核等集約化管理；各區(qū)級舉辦醫(yī)院承擔各自原有社康機構(gòu)的資產(chǎn)、后勤保障、醫(yī)保費用結(jié)算、藥品供應、基本編制管理等職責。社管中心在大鵬新區(qū)3個街道辦事處各設置一所區(qū)域社康中心，由其分別管理各街道辦事處范圍內(nèi)其他社康機構(gòu)，構(gòu)建區(qū)域社康中心“1＋N”分級管理模式。社管中心直接管理3所區(qū)域社康中心而不參與對其他社康機構(gòu)的微觀管理。

社管中心集中統(tǒng)籌管理及“1＋N”的分級管理舉措，形成了“醫(yī)院辦、醫(yī)院集團共管、政府監(jiān)督考核”的基層管理模式。牽頭醫(yī)院以集團本級機構(gòu)為管理平臺，實現(xiàn)了對區(qū)級醫(yī)院及社康機構(gòu)三級醫(yī)療服務體系的構(gòu)建，并且加強了區(qū)級醫(yī)院與社康機構(gòu)的融合發(fā)展，提高了對基層社康機構(gòu)人員、技術(shù)、質(zhì)量控制及后勤的支持保障力度，促進轄區(qū)碎片化的社區(qū)服務有序發(fā)展，改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式。

2.2 機制整合

管理機制方面，成立市、區(qū)多部門聯(lián)合參與的集團醫(yī)院管理委員會作為各方議事協(xié)商管理機構(gòu)，深圳二院院長同時為集團及3所分院法人代表，實施上下貫通的行政管理、人員管理、健康管理、績效考核管理等一體化運行機制，強化人、財、物的一體化管理。通過探索對牽頭醫(yī)院進行綜合評價的集團運行考核方式，實現(xiàn)對區(qū)級所有醫(yī)療機構(gòu)人員及編制的統(tǒng)一管理，推進實施“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)?；鸸芾矸绞?。

2.3 服務整合

深圳二院通過建立集團遠程診療系統(tǒng)（影像、心電、病理等）、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認、重點學科一體化管理、?？茖＜叶ㄆ谙禄鶎?、建設智能化管理平臺、創(chuàng)建康復?？漆t(yī)院、打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心等進行集團內(nèi)服務整合，構(gòu)建連續(xù)醫(yī)療服務體系，推動分級診療格局基本形成。大鵬醫(yī)療集團運行以來，深圳二院與區(qū)級醫(yī)院之間上轉(zhuǎn)1 000余人次，下轉(zhuǎn)1 200余人次，區(qū)級醫(yī)院與轄區(qū)社康機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診達5.32萬人次，各相關方均能以基層服務能力提升為主要任務。

3 主要成效

3.1 提升整合協(xié)同效能

3所區(qū)屬醫(yī)院的總體門急診量、出院人次、住院手術(shù)量、床位使用率、危重患者搶救例數(shù)、CD型病例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)在2020年較集團成立前的2016年分別增幅32.2%、48.7%、224.6%、36.3%、110.6%、344.8%、1073.0%，藥占比降幅40.3%。

3.2 增強社康機構(gòu)服務能力

當?shù)厣缈禉C構(gòu)2020年就診人次較2016年增幅42.1%；2018年度全區(qū)家庭醫(yī)生服務、社康全科診療服務、基本公衛(wèi)服務重點人群滿意度排名全市第一；2019年度居民對社康服務綜合滿意度及對基本公衛(wèi)服務知曉率排名全市第一。

3.3 落實優(yōu)質(zhì)資源下沉基層

集團成立后，定期下基層專家達50余名，建立?？泼t(yī)工作室29個，專家指導申報課題154項，開展新項目新技術(shù)128項。2020年，醫(yī)院與社康機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)人次較2017年增幅55.5%，下轉(zhuǎn)人次增幅70.1%。

3.4 提升人才培養(yǎng)效率

建立上下聯(lián)動的人才培養(yǎng)機制：一是，深圳二院?？普蠀^(qū)域內(nèi)相應學科形成“大?？啤?，加強學科一體化管理。目前已建立12個區(qū)級或集團重點?？啤６?，建立基層全科醫(yī)學科，建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓協(xié)同基地及臨床技能中心，創(chuàng)新培養(yǎng)體系。目前，深圳二院在當?shù)亟M織開展學術(shù)會議143場，開展培訓809場，培訓人員達2.19萬人次，招聘、轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)全科醫(yī)生32名。推動轄區(qū)醫(yī)務人員的培養(yǎng)模式逐漸從“輸血”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸煅?，提升了居民基層首診的意愿，一定程度上改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才不足的現(xiàn)狀。

4 緊密型跨區(qū)域整合主要困惑與思考

4.1 輸入方與輸出方期望值與責權(quán)的協(xié)調(diào)

對于跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療資源的整合過程較為復雜，輸入方與輸出方外部治理的協(xié)調(diào)主要體現(xiàn)在管理權(quán)限及財政投入等方面。牽頭醫(yī)院在整合的過程中（尤其是初期）對管理權(quán)限、財政投入等具有較大的訴求；而輸入方政府，既是產(chǎn)權(quán)方也是主要的主體責任方和監(jiān)督方，在整合過程中承擔較大風險，但對牽頭醫(yī)院缺乏實際的管控權(quán)限，因此難免因?qū)俚刎熑巍⒁?guī)避風險等因素而具有對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的把控訴求。此外，經(jīng)濟薄弱的區(qū)縣，財政投入更偏向于社會經(jīng)濟建設，對醫(yī)聯(lián)體的期望以滿足轄區(qū)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求為主；部分經(jīng)濟發(fā)達的區(qū)縣，對醫(yī)聯(lián)體的期望更偏向于區(qū)域醫(yī)療中心建設方向，與分級診療的初衷存在一定偏差。這是跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設的主要矛盾所在。

緩和上述矛盾的思路主要是強化各方目標的一致性，完善各方溝通及協(xié)同機制，提高資源整合利用的效率。一是，通過加強醫(yī)聯(lián)體頂層決策或協(xié)商機制的作用，改善契約的完備性及執(zhí)行環(huán)境，有利于厘清各方責權(quán)。二是，健全政府監(jiān)督及考核機制，進一步推進管辦分離。三是，牽頭醫(yī)院加大對醫(yī)聯(lián)體的行政管理輸出力度及優(yōu)化內(nèi)部管理機制，同時健全互利共贏的利益分配機制，尤其是針對牽頭醫(yī)院、輸入方院級層面的補償機制[13]，并且與績效考核密切掛鉤。四是，盡早聯(lián)合制定醫(yī)聯(lián)體下屬機構(gòu)的戰(zhàn)略規(guī)劃，區(qū)縣醫(yī)院適當控制規(guī)模，明確基本功能定位，重點做好基層能力建設。這有利于協(xié)調(diào)當?shù)卣ㄔO期財政投入增量值與評估穩(wěn)定發(fā)展期的減量值，增加政府投入的精準性和方向性。五是，建議市級政府部門對醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的考核與區(qū)縣對醫(yī)聯(lián)體的考核相結(jié)合，市級財政可對醫(yī)聯(lián)體建設給予適當支持，可建立單獨的績效考核指標體系[14]，以適應資源薄弱區(qū)縣的實際情況。

4.2 基層管理模式與服務效能的協(xié)調(diào)

基層服務整合包括個人、機構(gòu)、體系3個層面的整合，轄區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生及健康需求是其根本動力。注重與社區(qū)醫(yī)務人員有關的建設，能起到顯著改善當?shù)鼐用窠】禒顩r的作用[15]。在社區(qū)全科醫(yī)師個人能力方面，如缺乏系統(tǒng)穩(wěn)定的三級查房培訓、鑒別診斷的實操和疑難危重患者的處理經(jīng)驗，很難長遠和大幅度提升個人診療水平，仍會影響居民“基層首診”的信心及意愿。這就要求社區(qū)全科醫(yī)師與醫(yī)院之間建立更為穩(wěn)定緊密的聯(lián)系。建議在基層醫(yī)療機構(gòu)建立全科醫(yī)學科及全科醫(yī)學培訓基地來構(gòu)建人才培養(yǎng)體系，進一步完善醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師之間的轉(zhuǎn)崗輪崗機制，提升醫(yī)務人員服務水平。

機構(gòu)整合方面，資源薄弱區(qū)縣的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在經(jīng)費保障、基建設備、連續(xù)服務、人員配置及技術(shù)力量等方面存在較明顯的欠缺。而醫(yī)療集團具備了統(tǒng)籌實施“兩融合、一協(xié)同”（醫(yī)院與社區(qū)機構(gòu)融合、醫(yī)防融合；全科與?？茀f(xié)同）的條件，通過統(tǒng)籌調(diào)配對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療補助和基本公衛(wèi)補助經(jīng)費、劃撥部分醫(yī)療收入作為醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關保障和雙向轉(zhuǎn)診支持等支持經(jīng)費等加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度，推動其健康發(fā)展。

體系整合方面，目前城市重大疾病防治中心及醫(yī)防融合重點項目等一般與市級綜合醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院合作開展，以達到統(tǒng)籌全市資源的目的。市級專家團隊通過醫(yī)聯(lián)體，以具體的慢病相關項目為抓手，對區(qū)縣醫(yī)院中外轉(zhuǎn)率高的?？茖２〖訌娊ㄔO力度，將市級?？乒δ苎由熘羺^(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，同時社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量可歸屬于上級醫(yī)院，同時調(diào)動基層和上級醫(yī)院的積極性，推進分級診療的落實和有序就醫(yī)格局的形成。

4.3 發(fā)展及理念的協(xié)調(diào)

在跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設中，業(yè)務量的快速增加和不同理念的輸入，使基層機構(gòu)水平不足、設施缺乏、理念落后、歷史遺留問題等在短期內(nèi)體現(xiàn)得較為明顯，在一定程度上導致了醫(yī)保費用、醫(yī)患糾紛、醫(yī)務人員負擔加重及對未來發(fā)展不確定性的顧慮程度均有增加。這是三級牽頭醫(yī)院的管理、技術(shù)、服務和人才資源及理念灌輸?shù)交鶎雍?，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相對落后的現(xiàn)狀之間的矛盾，是同質(zhì)化理念與差異化水平之間的矛盾，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生在醫(yī)聯(lián)體框架下高速發(fā)展過程中的客觀規(guī)律和階段產(chǎn)物，需要在發(fā)展的初期引起重視并不斷引導和解決。在技術(shù)標準、質(zhì)控流程、藥品規(guī)格及配送、培訓要求等方面，需要同質(zhì)化，但是要注意對不同層級醫(yī)療機構(gòu)差異性的適應。例如，根據(jù)學科建設定位的差異化，對手術(shù)資質(zhì)、績效考核、職稱考評、發(fā)展方向及文化建設等進行差異化設計，加強與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的溝通交流，盡量采取因地制宜的方式。

4.4 政策的協(xié)調(diào)

健全偏向資源共享整合的配套政策對于推動跨區(qū)域醫(yī)療服務體系發(fā)展尤為重要。但這涉及不同層級政府的政策制定，協(xié)調(diào)難度較大。對于跨區(qū)域整合的特點，建議目前可先從相對較容易突破的機制建設方面入手，目的是引導牽頭醫(yī)院的資源下沉、打通上下聯(lián)動關口、增加基層活力、降低運行成本等。包括創(chuàng)新基層醫(yī)療機構(gòu)的管理機制，探索全科醫(yī)師目標年薪制；上級醫(yī)院醫(yī)務人員晉升職稱時考察基層工作經(jīng)歷，以促進人員下沉基層；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設備耗材等采購并入同一級采購平臺，并針對不同層級不同類別醫(yī)療機構(gòu)實行個性化管理；針對慢病長處方進一步明確醫(yī)保管理的方式，健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的激勵機制[16]；加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)院醫(yī)保政策的銜接；探索逐步降低三級醫(yī)院的門診補助，提高社康機構(gòu)的“以事定費”標準等。